夏　伟　陈杨磊　孔祥蕴

(江苏省东台市中医院眼科，江苏　东台　224200)



全视网膜激光光凝术联合密蒙花方治疗重度非增殖性糖尿病视网膜病变的临床观察

夏伟陈杨磊孔祥蕴

(江苏省东台市中医院眼科，江苏东台224200)

目的观察全视网膜激光光凝术联合密蒙花方治疗重度非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)的临床疗效。方法将71例(134眼)重度NPDR患者随机分为2组，治疗组37例(68眼)在全视网膜激光光凝术基础上应用密蒙花方治疗，对照组34例(66眼)单纯应用全视网膜激光光凝术治疗。大约分4次完成全视网膜激光光凝术，分次光凝时间间隔1周，连续口服密蒙花方2个月。比较2组治疗1、2个月后视力、新生血管消退情况，及治疗前后黄斑水肿厚度变化。结果治疗组治疗1个月后视力提高率41.2%，对照组25.8%；治疗组治疗2个月后视力提高率54.4%，对照组36.4%。治疗组治疗1、2个月后视力提高率均高于对照组(P<0.05，P<0.01)。治疗组治疗1个月后新生血管消退总有效率89.7%，对照组75.7%；治疗组治疗2个月后新生血管消退总有效率95.6%，对照组84.8%。2组治疗1、2个月后总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，治疗组新生血管消退疗效优于对照组。2组治疗前后黄斑水肿厚度比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后降低，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。 结论全视网膜激光光凝术联合密蒙花方治疗重度NPDR，较单纯应用全视网膜激光光凝术能更快速有效地改善患者视力，减轻黄斑水肿，促进新生血管消退。

糖尿病视网膜病变，放射疗法；中药疗法；激光凝固术

非增殖性糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)是糖尿病最具危害的并发症之一，其发病机制复杂，进程隐匿，视功能危害极大。国际分期中的重度NPDR是视网膜激光光凝术的最佳指征。中医临床治疗多滋阴益气，活血明目，取得较好疗效。2013-07—2014-07，我们应用全视网膜激光光凝术联合密蒙花方治疗重度NPDR 37例(68眼)，并与单纯应用全视网膜激光光凝术治疗34例(66眼)对照观察，结果如下。

1　资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准参照《眼科学》[1]中重度NPDR的诊断标准。

1.1.2纳入标准 符合重度NPDR诊断标准；非妊娠女性；年龄>18岁；2型糖尿病患者。

1.1.3排除标准内分泌治疗顺应性差，合并严重肾功能不全、严重心脏病或原发性高血压、晶体明显混浊者。

1.2一般资料全部71例(134眼)均为我院眼科门诊患者，随机分为2组。治疗组37例(68眼)，男20例(37眼)，女17例(31眼)；年龄39～79岁，平均(57.50±4.25)岁；2型糖尿病病程11～35年，平均(14.19±1.7)年；黄斑水肿程度[1]：无水肿25例，轻度32眼，中度10眼，重度1眼。对照组34例(66眼)，男18例(35眼)，女16例(31眼)；年龄36～77岁，平均(49.75±8.14)岁；糖尿病病程12～33年，平均(13.28±2.14)岁。黄斑水肿程度：无水肿27眼，轻度29眼，中度8眼，重度2眼。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1对照组应用全视网膜激光光凝术。术前完善相关检查，排除手术禁忌证，空腹血糖控制<7.0 mmol/L，糖化血红蛋白<6%，餐后2 h血糖<9.0 mmol/L[2]。仪器采用眼科激光光凝仪[法国QUANTEL MEDICAL，国食药监械(进)字2007第3241795号]。复方托吡卡胺滴眼液(参天制药株式会社，国药准字J20110007)充分散瞳，盐酸奥布卡因滴眼液(参天制药株式会社，国药准字J20100128)表面麻醉后，在120 °全视网膜镜下进行全视网膜激光光凝操作，光凝斑从视网膜血管弓之外，到赤道外周边视网膜，视盘鼻侧及上、下方距离视乳头1.5 mm以上，上下血管弓及黄斑距离3.0 mm。激光能量200～500 mW，光斑直径200～500 μm，曝光时间0.2 s，光斑之间间隔1个光斑直径，光斑能量反应在Ⅱ～Ⅲ级为佳，大约分4次完成全视网膜激光光凝术，每次光斑数约300～500点，分次光凝时间间隔1周，术后应用马来酸噻马洛尔滴眼液(武汉五景药业有限公司，国药准字H42021078)，每日 2次点眼。

1.3.2治疗组在对照组治疗基础上应用密蒙花方。药物组成：密蒙花10 g，黄连3 g，肉桂3 g，女贞子10 g，益母草10 g，乌梅10 g，生黄芪10 g，葛根20 g，川芎10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。连续口服2个月。

1.4观察指标

1.4.1视力提高：治疗后视力提高2行或2行以上；不变：治疗后视力波动提高1行或下降1行；下降：治疗后视力下降2行或以上。视力低于0.1者以视力增减0.02为1行[1]。

1.4.2新生血管消退情况采用眼底荧光血管造影仪[德国Heidelberg Engineering GmbH，国食药监械(进)字2005第3240168号]观察新生血管消退情况。完全消退：新生血管完全消退，造影无明显渗漏；部分消退：新生血管未完全消退，但渗漏面积较治疗前缩小>20%；无消退：新生血管未消退，渗漏面积较治疗前缩小<20%或扩大[1]。以完全消退+部分消退统计总有效。

1.4.3黄斑水肿厚度采用蔡司相干光学断层扫描仪[OCT，卡尔·蔡司公司股份公司(Carl Zeiss AG)]，作黄斑线性及地图状扫描确认黄斑水肿厚度。

2　结　果

2.1 2组治疗后视力比较见表1。

由表1可见，治疗组治疗1、2个月后视力提高率均高于对照组(P<0.05，P<0.01)。

表1　2组治疗后视力比较　眼(%)

与对照组治疗同期比较，*P<0.05，**P<0.01

2.22组治疗后新生血管消退情况比较见表2。

表2　2组治疗后新生血管消退情况比较　眼(%)

与对照组治疗同期比较，*P<0.05，**P<0.01

由表2可见，2组治疗1、2个月后总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，治疗组新生血管消退疗效优于对照组。

2.32组治疗前后黄斑水肿厚度比较见表3。

表3　2组治疗前后黄斑水肿厚度比较　±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗前后黄斑水肿厚度比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后降低，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。

3　讨　论

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)的发病机制目前临床上尚无明确说明，长期的微循环功能障碍，视网膜长期缺氧及无菌性炎症反应等多方面综合因素是目前临床公认的主要原因。DR最常见的并发症是黄斑弥漫性水肿和囊样水肿[3]。DR的发生发展与病程关系密切，一般来说病程<5年者，DR患病率约为30%，病程5～10年者为50%左右，>15年者高达80%～90%[4]。视网膜激光光凝术是目前临床公认的治疗DR的最有效办法[5]。视网膜激光光凝术作为一种损伤性的治疗方案，直接封闭渗漏的新生血管，破坏视网膜光感受器细胞、视网膜色素上皮细胞，减少视网膜组织氧耗；激光的光热效应又使视网膜变薄，与脉络膜之间形成粘连，增加了外5层视网膜的血氧供应。然而视网膜激光光凝术治疗也有其局限性，趋光间质的混浊程度对激光能量的衰减影响较大。一旦DR发展至增殖期，则会出现玻璃体出血、增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)及视网膜脱离等视功能损害严重的并发症，甚至需行玻璃体切割手术[6]。严格控制血糖、血脂、血压对减缓DR的病情发展也能起到缓解作用。本研究结果发现，治疗组患者在治疗后1个月时视力优于对照组(P<0.05)，黄斑水肿消退明显优于对照组(P<0.05)，证实密蒙花方在激光光凝术后促进视网膜修复、改善视网膜微循环、提高视力及减轻黄斑水肿方面成效显著，增加了患者治疗的信心和依从性。治疗组新生血管消退疗效优于对照组(P<0.05)，也证实了密蒙花方在抑制新生血管形成、降低组织细胞耗氧有着明确的现代药理作用[7]。

中医学认为，DR病位多在肝、脾、肾三脏，脏腑功能失调，气阴亏耗，津液失布。“目得血而能视”，气阴两亏，肾精亏耗，阴虚血燥，脉络瘀阻，目失所养。密蒙花方是在密蒙花、交泰丸(黄连、肉桂)基础上加黄芪、女贞子、乌梅、益母草而成。方中黄芪大补元气，女贞子补肝肾明目，为君药；益母草活血利水明目，乌梅收敛生津止血，为臣药；黄连、肉桂配伍使水火既济，安神宁血，为佐药；密蒙花清肝火除翳膜，可入血络退赤脉，又兼轻清之性，引药上行，功用独特，为使药。诸药相

伍，共奏益气滋阴、温阳化气、活血明目功效。我们在原方基础上又加川芎、葛根，川芎乃血中气药，葛根生津通络，二药相配活血通络。现代药理研究认为，葛根尤擅长改善颅脑部血运，川芎、葛根能改善视网膜微循环，促进黄斑区水肿吸收，增加脉络膜血流速度，从而增加视网膜外5层营养渗透[8-9]。

NPDR患者治疗周期较长，目前临床多主张联合治疗，但眼内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)价格昂贵，且需多次注射，停药后易复发，一般患者难以承受。全视网膜激光光凝术联合密蒙花方治疗重度NPDR，可促使新生血管消退，抑制新生血管产生，改善视网膜微循环，减轻黄斑水肿，有效改善患者视功能，且临床治疗创伤小，费用低，可在基层医院广泛推广。

[1]赵家良.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2009:244.

[2]张惠蓉.眼底病激光治疗[M].北京：人民卫生出版社，2012：52.

[3]孙心铨，王燕琪，敖丽君，等.激光全视网膜光凝术激光量和疗效的临床分析[J].中华眼底病杂志，1997，13(4)：195-196.

[4]陈文俐，匡丽晖，杨为中.中西医结合治疗重度非增殖性糖尿病视网膜病变的疗效分析[J]. 实用医学杂志，2012，28(16)：2805-2807.

[5]张承芬，张惠蓉.糖尿病的眼部并发症及治疗[M].北京：人民卫生出版社，2003：2-5，179-183.

[6]郑霞.眼底血管造影在糖尿病视网膜病变中的应用[J].中国卫生产业，2013，10(33)：25，27.

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[8]池玉玺，王莉，鲍广义.川芎嗪联合葛根素早期治疗玻璃体积血[J].中国实用医药，2012，7(8)：190.

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(本文编辑：习沙)

Clinical observation of panretinal photocoagulation combined with buddleja officinalis formula on the treatment of severe non-proliferative diabetic retinopathy

XIAWei,CHENYanglei,KONGXiangyun.

DepartmentofOphthalmology,DongtaiCityHospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Jiangsu,Dongtai224200

Objective To observe the clinical effects of panretinal photocoagulation (PRP) combined with buddleja officinalis formula on the treatment of severe non - proliferative diabetic retinopathy (NPDR). Methods 71 subjects (134 eyes)with severe NPDR were randomly divided into two groups. 37 subjects in treatment group (68 eyes) were treated by PRP combined with buddleja officinalis formula. 34 subjects in control group (66 eyes) were treated by simple PRP. The PRP were completed at four times at an interval of one week, and continuous administration of buddleja officinalis formula for two months. The eyesight, the new vessels regressed of fundus fluorescein angiography (FFA) 1 and 2 months after treatment, and the changes of thickness of macular oedema before and after treatment were observed in two groups. Results The vision increase rate of 1 month after treatment in treatment and control group was 41.2% and 25.8% respectively, the vision increase rate of 2 months after treatment in treatment and control group was 54.4% and 36.4% respectively. The vision increase rate of 1 and 2 months after treatment in treatment group were higher than those in control group (P<0.05,P<0.01). The total effective rate of new vessels regressed of FFA one month after treatment in treatment and control group was 89.7% and 75.7% respectively, and there were 95.6% and 84.8% respectively of two months after treatment. There were statistical differences on total effective rates of 1 and 2 months after treatment between two groups (P<0.05,P<0.01), the new vessels regressed of FFA in treatment group was superior to that in control group. The thickness of macular oedema after treatment were decreased in two groups (P<0.05), and the decrease in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). Conclusion PRP combined with buddleja officinalis formula has better effects than simple PRP on the treatment of severe NPDR, can quickly and effectively improve the vision, alleviate macular oedema, and promote new vessels regression.

Diabetic retinopathy; Radiation therapy; Traditional Chinese herbs therapy; Laser coagulation

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.008

夏伟(1986—)，男，住院中医师，学士。从事眼科临床工作。

R587.2；R616.4；R774.105

A

1002-2619(2016)07-0992-04

2014-07-29)