人工鼻泪道管植入治疗急性泪囊炎的临床观察

2016-09-07刘云芳杨卫华浙江省湖州市第一人民医院眼科浙江湖州313000

中国现代医生 2016年11期

刘云芳　杨卫华浙江省湖州市第一人民医院眼科，浙江湖州　313000

刘云芳杨卫华▲
浙江省湖州市第一人民医院眼科，浙江湖州313000

目的探讨人工鼻泪道管植入治疗急性泪囊炎的临床疗效。方法收集2012年4月～2014年8月在我院治疗的急性泪囊炎患者48眼，随机分为两组，观察组28眼给予泪小管探通引流，采用人工鼻泪道管植入术，术前及术后给予全身及局部常规抗感染治疗。对照组20眼，行皮肤切开排脓、抗感染治疗后采用传统外路泪囊鼻腔吻合术。两组患者术后均定期泪道冲洗，术后随访3～6个月，比较两组的治愈率、面部瘢痕情况、患者满意度、抗生素使用时间。结果48眼患者均顺利完成手术。观察组中，20眼（71.43%）完全治愈，5眼（17.86%）病情好转，3眼（10.71%）治疗无效，总体有效率为89.29%；而对照组20眼中，8眼（40.00%）完全治愈，4眼（20.00%）症状好转，8眼（40.00%）治疗无效，总体有效率为60.00%，观察组治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2= 5.664，P＜0.05）。观察组中，28眼均未出现明显面部瘢痕，而对照组中5眼（25.00%）出现明显面部瘢痕（χ2=7.814，P＜0.01）。观察组中，2眼（7.14%）术后患者不满意，而对照组为8眼（40.00%），差异有统计学意义（χ2=7.637，P＜0.01）。观察组抗生素使用时间为（6.9±1.1）d，明显低于对照组（14.1±4.3）d（P＜0.01）。结论人工鼻泪道管植入能有效治疗急性泪囊炎，其效果优于外路泪囊鼻腔吻合术。

急性泪囊炎；人工鼻泪管；泪囊鼻腔吻合术；抗生素

［Abstract］Objective To investigate the c1inica1 resu1ts of artificia1 naso1acrima1duct imp1antation in the treatment of acute dacryocystitis.Methods A tota1 of 48 acute dacryocystitis eyes were diagnosed and treated in our hospita1 from Apri1 2012 to August 2014.A11 patients were random1y divided into two groups:observation group（28 eyes）and contro1 group（20 eyes）.In observation group，patients received cana1icu1ar probing drainage，were imp1anted successfu11y with artificia1 naso1acrima1duct，systemic and 1oca1 administration of conventiona1 anti-infective therapy were received preoperative and postoperative；whi1e patients in contro1 group were received skin incision and drainage，underwent the traditiona1 off-road dacryocystorhinostomy after anti-infection.A11 cases were received anti-inf1ammatory therapy and 1acrima1 cana1icu1i aspirated pus necessari1y in the fo11ow-up visit for 3-6 months.Effective rate，the scar，satisfaction rate，the duration of antibiotic using were compared and ana1yzed in two groups.Results A11 subjects were received operations successfu11y.The study showed that 20 eyes（71.43%）were cured comp1ete1y，5 eyes（17.86%）got better after surgery，and obvious1y 3 eyes（10.71%）had no therapeutic effects in observation group，the tota1 effective rate was 89.29%.In contro1 group，8 eyes（40.00%）were cured comp1ete1y，4 eyes（20.00%）got better after surgery，and obvious1y 8 eyes（40.00%）had no therapeutic effects，the tota1 effective rate was 60.00%，the tota1 effective rate in observation was significant1y higher than that of contro1 group（χ2=5.664，P＜0.05）.The 28 eyes of observation group had no discovery scar，and there was 5 eyes with obvious facia1 scar in contro1 group（χ2=7.814，P＜0.01）.There were 2 eyes（7.14%）dissatisfaction in observation group and 8 eyes（40.00%）in contro1 group（χ2=7.637，P＜0.01）.In addition，the duration of antibiotic using in observation group was（6.9±1.1）d，was significant shorter than（14.1±4.3）d in contro1 group（P＜0.01）. Conclsion Artificia1 naso1acrima1duct imp1antation is c1ear1y effective than traditiona1 dacryocystorhinostomy therapy and can be a good a1ternative in treating acute dacryocystitis.

［Key words］Acute dacryocystitis；Artificia1 naso1acrima1duct；Dacryocystorhinostomy；Antibiotic

急性泪囊炎是眼科常见疾病，多由慢性泪囊炎继发，泪囊慢性炎症的急性发作，导致泪小管水肿、狭窄甚至阻塞，泪囊内液体潴留，囊腔内压力升高，进一步导致周围组织水肿、蜂窝织炎，甚至造成脓肿穿破皮肤面形成泪囊瘘管。传统的治疗方法是切开泪囊区皮肤，引流脓液，并行抗感染、泪道冲洗、择期行泪囊鼻腔吻合术等治疗，但此治疗方法疗程长，易留下皮肤瘢痕而且不能很好地恢复泪道的引流功能。自2012年4月起我院开展人工鼻泪道管植入治疗急性泪囊炎患者，并对治疗效果、抗生素使用情况等进行回顾性分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年4月～2014年8月我院收住治疗的急性泪囊炎患者48例。急性泪囊炎入选标准：有慢性泪囊炎病史，泪囊区有红、痛、肿。排除标准：既往鼻泪道手术史、鼻部外伤史、鼻泪道新生物、泪小管脓肿、先天性泪囊炎患者。随机分为两组，观察组28例：年龄37～72岁，平均（56.1±10.27）岁，女21例，男7例，其中4例伴瘘管形成；对照组20例：年龄38～71岁，平均（54.0±11.4）岁，女16例，男4例，3例伴瘘管形成。两组年龄及性别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1观察组 ①术前处理：术前探针探通泪小管或泪总管阻塞处，缓慢抽出泪囊内脓液，经泪小管引流脓液，同时给予患者静滴左氧氟沙星针（2 mL∶0.2 g，扬子江药业集团有限公司，国药准字H20041441），0.4 g，1次/d静脉滴注抗感染，局部0.5%左氧氟沙星滴眼液（5 mL∶15 mg，参天制药株式会社，国药准字J20100046）及0.1%妥布霉素地塞米松滴眼液（s.a.A1con-Couvrenr.n.v.注册证号H20090082）治疗，治疗1～5 d，平均（2.2±0.3）d。②手术方法：手术材料为人工鼻泪道管套包（湖南华福医疗器械科技有限公司）。术前10 min，盐酸丙美卡因眼液（生产公司：s.a. A1con-Couvrenr.n.v.注册证号H20090082）点术眼1次，用0.05%羟甲唑啉喷鼻剂浸润棉片（深圳大佛药业有限公司，国药准字H10980317）及丁卡因浸润棉片填塞下鼻道收缩麻醉鼻黏膜，5 min后取出。患者仰卧位，常规消毒术野。2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合行眶下神经阻滞麻醉及筛前神经阻滞麻醉。先用加入妥布霉素的生理盐水缓慢冲洗泪道，由上泪小点探通进入泪道到达下鼻道，冲洗确认探通，沿探针空心管插入引导丝至鼻腔，从鼻腔勾出引导丝，将人工鼻泪道管扩张器沿导丝从下鼻道逆行植入泪囊，扩张鼻泪管的狭窄及阻塞部位，退出人工鼻泪道管扩张器芯杆，人工鼻泪道管扩张器外套管留置于鼻泪管中，用人工鼻泪道管推送器将人工鼻泪道管逆行植入泪囊，调整位置后，退出扩张器外套管，拔出导丝。加入妥布霉素的生理盐水冲洗泪道。4例合并泪囊瘘管患者，术中不处理泪囊瘘管。③术后处理：术后继续给予左氧氟沙星针0.4 g，1次/d，常规抗感染3～5 d，局部左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天4～6次。患侧鼻腔给予羟甲唑啉喷鼻剂治疗1周，术后1周内每天加入妥布霉素的氯化钠溶液冲洗泪道，1个月内每周冲洗泪道1～2次，以后每月冲洗泪道1～2次，连续6个月。2例瘘管未闭合患者于术后3周行Nd：YAG激光治疗，治疗后暂停泪道冲洗1周。

1.2.2对照组采取传统的治疗方法，行全身及局部抗感染治疗，炎症局限后行泪囊区皮肤切开排出脓液，然后分别用生理盐水、妥布霉素注射液及地塞米松注射液进行泪囊冲洗，并放置引流条引流脓液。一般约1～2周后炎症控制，1～3个月后行传统泪囊鼻腔吻合术，3例联合摘除瘘管，术后1个月内每周随访，进行泪道冲洗，以后每月冲洗泪道1～2次，连续3～6个月。

1.3观察指标

1.3.1两组患者治疗成功率评价标准［1］：治愈：泪道冲洗通畅，无流脓及流泪症状；好转：泪道冲洗欠通畅，有少量返流，偶有流泪，无流脓症状；无效：泪道冲洗不通畅，有流泪、流脓症状，急性泪囊炎发作。治愈及好转视为有效治疗。

1.3.2面部是否留有瘢痕及程度评价标准［2］：无瘢痕：表面无痕迹，或仅有皮肤颜色轻度改变但无红色；轻度瘢痕：表面有痕迹，皮肤颜色淡红，有皮肤高出或凹陷，但＜1 mm；明显瘢痕：表面痕迹明显，皮肤颜色红色或紫色，有皮肤高出或凹陷≥1 mm及变形。复查时发放本院统一制定的出院患者满意度调查表，从服务效果、服务便利程度、服务环境、医疗服务质量、医疗费用五个方面进行评分，每个方面分0分、1分、2分三个选项，根据评分结果，总分0～4分为不满意，5～10为满意。本次所有调查表均回收。

1.3.3疗程及抗生素使用时间观察两组患者治疗的疗程及抗生素总的使用时间。

1.4统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件进行统计处理，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗效果比较

观察组14例患者经术前泪小管探通扩张引流脓液及抗炎治疗，1～5 d后均一次性成功植入人工鼻泪道管，泪道冲洗通畅，术后2～5 d炎症缓解，5～7 d左右泪囊区皮肤恢复正常，4例合并瘘管患者，2例自行闭合，2例于3周后行Nd：YAG激光治疗后瘘口处皮肤立即皱缩，被焦痂覆盖，约5～8 d后痂皮自然脱落，见瘘口闭塞，皮肤干燥平整看不见瘢痕，泪道冲洗通畅。术后6个月随访，28只眼中有20只眼泪道保持完全通畅，冲洗无阻力，皮肤不见瘢痕，效果评价为治愈，5例术后第2个月后未坚持复诊，3～5个月再次出现泪溢，无流脓，泪道冲洗欠通畅，效果评价为好转，总有效率89.29%，3例患者术后5个月出现流泪流脓，泪道冲洗不通，拔管后见肉芽组织增生，拔管后不通，效果评价为无效（10.71%）。4例合并瘘管者均未复发。全部病例术中未发生并发症。未出现炎症扩散、眶内脓肿、眶蜂窝织炎或海绵窦血栓等并发症。

对照组20例患者泪囊区皮肤切开后，18例于1～3个月行传统泪囊鼻腔黏膜吻合术并3例联合摘除瘘管，2例因等待手术反复急性发作，多次切排，最终行泪囊摘除。术后6个月随访，8眼治愈（40.00%），4眼好转（20.00%），总有效率为60.00%，无效40.00%，见表1。

表1　两组患者疗效比较［n（%）］

2.2两组面部瘢痕情况比较

观察组全部患者泪囊区均无瘢痕，对照组全部患者均有瘢痕（100.00%），其中5例有明显瘢痕，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.3两组患者满意度情况比较

观察组患者满意度（92.86%）高于对照组患者满意度（60.00%）（P＜0.01），差异有统计学意义，见表2。

表2　两组患眼术后面部瘢痕及满意度比较［n（%）］

2.4两组抗生素使用情况比较

观察组患者经3～5 d抗感染治疗，1周内可行人工鼻泪道管植入术；对照组患者需经7～14 d方可控制急性炎症，手术需1～3个月后进行。观察组及对照组抗生素使用时间分别为（6.9±1.1）d、（14.1±4.3）d，观察组明显短于对照组，差异有高度统计学意义（t= 22.41，P＜0.01）。

3　讨论

急性泪囊炎患者多有慢性泪囊炎病史，患者多有鼻泪管狭窄、鼻泪管阻塞或鼻泪管排泄功能障碍。当泪囊感染的细菌毒力较强时，炎症急性发作，泪囊积聚大量积脓，泪小管黏膜因炎症肿胀导致管腔进一步狭窄甚至闭塞，上下泪道全阻塞，泪囊内的潴留液无法排出，从而导致急性泪囊炎发作，并且炎症会向泪囊周围软组织扩散，引起疼痛及组织水肿，如果处理不及时，脓肿向皮肤面破溃，最终泪囊瘘管形成［3］。

以往因担心患者炎症急性期，手术造成感染扩散，一般先给予全身抗生素治疗15～30 d后，1～3个月后行鼻腔泪囊吻合手术治疗。也有先给予泪囊切开引流，待炎症控制后再行泪囊摘除术。这些治疗方案存在治疗周期长、损伤大、术后颜面部留有不同程度的皮肤瘢痕或畸形、术后可能永久泪溢等缺点。本研究中对照组按照传统方法治疗，也存在同样的问题。

急性泪囊炎发作期泪小管黏膜水肿狭窄严重，泪道探通容易损伤泪小管，形成假道，甚至造成感染向周围组织扩散；其次此时患者的痛觉也比较敏感，无法耐受探通术［4］。所以在急性泪囊炎发作期，一般是慎做泪道探通的。因此在观察组手术前给予患者术前探针探通泪小管或泪总管阻塞处，缓慢抽出泪囊内脓液，使得泪小管开放引流脓液，降低泪囊压力。地塞米松滴眼液的使用可以使组织炎性肿胀减轻，泪小管开放，有利于泪小管引流，其次减轻局部组织炎症给患者带来的疼痛。事实上我们观察到一旦排放出泪囊内分泌物，急性炎症迅速缓解，故1～5 d后手术是安全的。

随着对泪道疾病认识的提高、新型材料出现及新的仪器设备出现，治疗阻塞性泪道疾病出现了很多新的手术方法［5-7］。其中人工鼻泪道管植入术是一种操作简单的微创的治疗泪道阻塞方法［8-11］。人工鼻泪道管植入术对泪道及鼻腔的解剖结构损伤较小，即使手术失败，不影响患者再选择其他治疗方法。

本文中使用人工鼻泪道管为湖南华福医疗器械科技有限公司生产，为聚氨基甲酸乙酯材料，组织相容性较好，一般可以永久留置体内，植入人工鼻泪道管后，解除了泪囊及泪囊以下的鼻泪管狭窄，从而达到引流泪液及泪囊内液的目的。

在操作中注意以下几点：①动作轻柔。冲洗泪道和探通泪道时注意勿造成泪小点、泪小管损伤。②选择从上泪小点探通。因为泪液70%从下泪小点排出，所以维持下泪小点及下泪小管的正常解剖及虹吸功能，对取得较好的手术疗效至关重要。而一般泪囊炎急性发作时，下泪小管炎症也更明显，从操作上考虑上泪小点也较下泪小点更容易探通进入泪道，所以选择从上泪小点探通避免下泪小点及下泪小管的医源性损伤而影响手术疗效。③术者要有丰富的泪道插管手术经验，力求一次性成功。28例均一次性顺利植入人工鼻泪道管，植入成功率为100%，与齐美华等［12］报道植入成功率为100%的相同，用时10～15 min。术后未发生眶蜂窝织炎、眶内脓肿或海绵窦血栓等并发症，术后因为泪道恢复通畅，引流泪囊脓液，故炎症消退快，使用抗生素强度大大减小，治疗周期缩短。该方法操作简单、手术时间短、不切皮肤、不分离组织、不凿骨、不需要购置特殊的器械设备、手术风险较小，大多可在门诊完成，特别适用于在基层医院开展。

然而对照组中切排后炎症控制需要1周以上，通常需要至少二次手术，在等待行鼻腔泪囊吻合手术的时间内又可能再次急性泪囊炎发作。患者的治疗周期及抗生素使用时间大大增加。在本研究中对照组抗生素使用时间为（14.1±4.3）d，远远长于观察组（6.9±1.1）d。传统泪囊鼻腔吻合术本身对鼻泪道解剖的要求高，而急性发作且经过切排治疗的患者病情更加复杂，解剖结构不清晰，组织脆，粘连严重，分离难度大，导致手术的成功率低，且术后皮肤瘢痕明显。在本研究中对照组中2例因等待手术反复急性泪囊炎发作，经过多次切排，最终因泪囊结构破坏严重而摘除，术后虽解决了急性泪囊炎发作的痛苦，但伴随患者的是终身流泪症状，术后患者满意度下降。全部患者均有面部瘢痕，其中5例瘢痕明显，患者满意度低。

本研究中发现观察组4例伴有泪囊瘘管患者中2例自行闭合，作者考虑跟瘘管形成时间短，给予植入人工鼻泪管后，炎症消退快，瘘管未完全上皮化相关。对于瘘管未自行闭合的2例患者采用张民众［13］及冯先余等［14］报道的Nd：YAG激光治疗泪囊瘘管。2例于人工鼻泪管植入3周后行Nd：YAG激光治疗后瘘口处皮肤立即皱缩结痂，暂停泪道冲洗1周，约5～8 d痂皮脱落后，皮肤面平整，瘘口消失，泪道冲洗通畅。脉冲Nd：YAG激光成功用于治疗泪道阻塞的报道较多［15，16］，在用于治疗泪囊瘘管报道较少。在本研究中作者尝试用脉冲YAG激光治疗，发现也能促进泪囊瘘管的愈合。作者考虑其治疗原理为脉冲Nd：YAG激光照射泪囊瘘管，激光照射使组织蛋白质变性，破坏了管壁的上皮细胞，造成无上皮细胞的新鲜创面，从而使瘘管闭合。但在本研究中病例较少，在这方面经验少，疗效还需进一步研究。

当然急性泪囊炎治疗方法较多，各种手术疗效文献报道不一［17-20］。其中内窥镜下经鼻泪囊鼻腔吻合目前非常流行，手术疗效明显，报道术后引流效果较好，无面部皮肤切口。但内窥镜下经鼻泪囊鼻腔吻合对手术者技术水平要求高，眼科医生开展手术的学习曲线较长，手术设备昂贵，手术费用高等缺点，限制了该手术在眼科，尤其在基层医院眼科的开展［21，22］。

综上所述，我们通过对两组患者的观察，认为人工鼻泪道管植入治疗急性泪囊炎安全有效，患者能够耐受，治疗有效率高于传统方法，患者术后面部无瘢痕，满意度高，缩短了疗程，减少了抗生素的使用，无明显手术并发症，手术不需要购置特殊的器械设备，手术操作简单，手术时间短，特别适用于基层医院开展。由于本研究术后观察时间短，手术的远期疗效及人工鼻泪道管长期留置的并发症等问题还需要进一步观察。

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