BNP、HRV及LEVF水平变化在心衰并室性心律失常患者中的应用

2016-09-07潘利飞潘轶斌毅浙江省金华市中心医院浙江金华321000

中国现代医生 2016年11期

雷　莹　潘利飞　许　红　潘轶斌　陈　毅浙江省金华市中心医院，浙江金华　321000

论著

雷莹潘利飞许红潘轶斌陈毅
浙江省金华市中心医院，浙江金华321000

目的探讨B型利钠肽（BNP）、心功能（LEVF）及心率变异（HRV）水平变化对合并室性心律失常心力衰竭患者近期预后预测价值。方法收集2014年6月～2015年6月107例心力衰竭患者，其中47例合并室性心律失常（组），60例无室性心律失常（组），记录分析两组住院期间的12导联心电图与24 h动态心电图结果，比较两组的BNP、HRV及LEVF水平变化，同时观察住院期间与出院后半年的死亡率，对其关联性进行直线回归分析研究。结果两组住院期间的LEVF水平无明显差异［（34.47±7.09）%vs（38.61±8.16）%，P＞0.05］，室性心律失常组BNP水平明显高于无室性心律失常组［（1325.63±87.39）pmo1/L vs（757.52±98.38）pmo1/L，P＜0.05］，室性心律失常组SDNN、LF及LF/HF等HRV三项指标较无室性心律失常组差（P＜0.05）；室性心律失常组出院后半年的死亡率明显高于无室性心律失常组［14.89%vs 5.00%，P＜0.05］，经直线回归与相关分析，BNP与HRV对两组的死亡率有一定的相关性（P＜0.05）。结论心力衰竭患者伴室性心律失常的死亡风险增大，BNP对伴或不伴室性心律失常心力衰竭患者的近期预后均具有重要的预测价值，而HRV与合并心律失常心力衰竭患者出院半年的死亡率明显相关。

心力衰竭；室性心律失常；B型利钠肽；心率变异；心功能

［Abstract］Objective To investigate the predictive va1ue of BNP、HRV and LEVF 1eve1 on short-term prognosis of with or without ventricu1ar arrythmias in patients with heart fai1ure.Methods A tota1 of 107 cases heart fai1ure were co11ected from June 2014 to June 2015，inc1uding 47 cases with ventricu1ar arrhythmia，and 60 cases without ventricu1ar arrhythmia，recording and ana1yzing the resu1ts of 12 1ead e1ectrocardiogram and 24 h dynamic e1ectrocardiogram，compared the 1eve1 change of two groups of BNP，HRV and LEVF，and observed the morta1ity admission and 6 month after discharge.Results LEVF two 1eve1s during hospita1ization was no significant difference［（34.47±7.09）%vs（38.61±8.16）%，P＞0.05］，and ventricu1ar arrhythmia group BNP 1eve1s were significant1y higher than those without ventricu1ar arrhythmia group［（1325.63±87.39）pmo1/L vs（757.52±98.38）pmo1/L，P＜0.05］，ventricu1ar arrhythmia group SDNN，LF and LF/HF HRV and other three indicators than those without ventricu1ar arrhythmia group difference（P＜0.05）；ventricu1ar arrhythmia group after six months of hospita1 discharge morta1ity was significant1y higher than those without ventricu1ar arrhythmia group［14.89%vs 5.00%，P＜0.05］，by 1inear regression and corre1ation ana1ysis，BNP and HRV for certain groups of morta1ity corre1ation（P＜0.05）.Conclusion The risk of death of heart fai1ure patients with ventricu1ar arrhythmia increases，and BNP has important predictive va1ue on short-term prognosis to with or without ventricu1ar arrhythmia，and HRV can predict the risk of death to patients with ventricu1ar arrhythmia in a certain degree.

［Key words］Heart fai1ure；Ventricu1ar arrhythmia；BNP；HRV；LEVF

心力衰竭出现于心脏病发展的终末期，其发生发展影响着室性心律失常的发生率。室性心律失常会反过来恶化心力衰竭甚至引起猝死。心力衰竭的发病原因比较复杂，一直以来反映心力衰竭患者预后的指标都是研究的关注点，但至今研究出来的指标都存在一定的局限性［1］。B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）水平会随着心室张力与负荷加大而增高，部分学者认为其可作为近期死亡率的预测指标［2］。心率变异（heart rate variabi1ity，HRV）可作为心脏病患者恶性心律失常与猝死的独立预测指标［3］。本研究通过对107例伴或不伴室性心律失常心力衰竭患者住院期间与出院后半年的死亡率的追踪观察，特对BNP、HRV及LEVF水平变化对这类人群预后的影响作出探讨，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

收集2014年6月～2015年6月107例心力衰竭患者，其中47例合并室性心律失常（组），男31例，女16例，年龄39～82岁，平均（57.6±3.7）岁，病程0.5～3年，平均（1.75±0.07）年；冠心病22例，高血压病13例，风湿性心脏病8例，扩张型心肌病4例；按NYHA心功能分级标准［4］：Ⅱ级13例，Ⅲ级25例，Ⅳ级9例；心电图检查出均频发室性早搏，且早搏严重程度［5］：Lown氏Ⅲ级24例，Ⅳ级17例，Ⅴ级6例；60例无室性心律失常（组），男37例，女23例，年龄37～84岁，平均（59.2±4.1）岁，病程0.6～3.5年，平均（1.89±0.09）年；冠心病26例，高血压病18例，风湿性心脏病5例，扩张型心肌病11例；按NYHA心功能分级标准：Ⅱ级16例，Ⅲ级30例，Ⅳ级14例；心电图检查出均频发室性早搏，且早搏严重程度：Lown氏Ⅲ级23例，Ⅳ级25例，Ⅴ级12例；两组上述资料的基线对比无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1HRV检测使用美高仪12导联动态心电记录仪（MGY-H12型，北京富泰科技有限公司），对本组所有患者进行12导心电图与24 h动态心电图实时监测。HRV分析：①频率指标：低频（LF）、高频（HF）及（LF/ HF）；②时域指标：正常RR间期的均差（SDNN）、相邻RR间期差的均方根（rMSSD）、相邻＞50 ms的RR间期与RR间期总数的比值（pNN50）。

1.2.2BNP检测采集患者空腹静脉全血，抗凝试管中加15%EDTA，离心处理，使用普朗PUZS-300系列全自动生化分析仪（日立7180型）以化学发光法进行检测。

1.2.3LEVF测定用美国彩色超声诊断仪c1earvue350（飞利浦）对LEVF进行测定。

1.2.4基础药物治疗本组患者均予以强心、利尿、血管扩张等基础治疗，在此基础上合并室性心律失常患者每日静脉注射或口服胺碘酮（广东彼迪药业有限公司，国药准字H44021623，2010-06-28）600 mg，1周后减量至400 mg，2周后减量至200 mg，疗程14 d。

1.3观察指标

两组BNP、LEVF水平比较以及LF、HF、LF/HF、SDNN、rMSSD、PNN50；住院期间及随访半年的死亡率比较。

1.4统计学处理

采用SPSS10.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，因BNP呈偏态分布，故用中位数表示，计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，用多元逐步回归分析来分析单因素相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组住院期间BNP、LEVF水平

两组住院期间的LEVF水平无统计学意义（P＞0.05），而室性心律失常组BNP水平明显高于无室性心律失常组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组住院期间BNP、LEVF水平比较（）

组别　n　BNP（pmo1/L）　LEVF（%）室性心律失常组无室性心律失常组t值P 47 60 1325.63±87.39 757.52±98.38 7.456 ＜0.05 34.47±7.09 38.61±8.16 1.124 ＞0.05

2.2两组住院期间HRV频域指标与时域指标

室性心律失常组LF、LF/HF、SDNN指标与无室性心律失常组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），较无室性心律失常组差。而其余指标比较则无明显差异（P＞0.05）。见表2。

2.3两组住院期间及随访半年的死亡情况

两组患者院内死亡率比较无统计学意义（P＞0.05）；患者出院后通过门诊及电话的方式完成随访，室性心律失常组半年死亡率明显高于无室性心律失常组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组住院期间因为急性心力衰竭共死亡2例（1.87%），出院半年共死亡10例（9.35%）。见表3。

表2　两组住院期间HRV频域指标与时域指标比较（）

组别　n　LF（ms2）　HF（ms2）　LF/HF　SDNN（ms）　rMSSD（ms）　PNN50室性心律失常组无室性心律失常组t值P 47 60 204.1±88.3 248.6±79.4 4.342 ＜0.05 95.3±22.1 85.5±17.4 1.231 ＞0.05 3.16±0.56 4.45±0.78 2.342 ＜0.05 88.5±20.7 71.8±18.6 3.664 ＜0.05 27.7±7.5 25.4±6.9 0.897 ＞0.05 6.4±2.6 5.6±1.7 0.995 ＞0.05

表3　两组住院期间及随访半年的死亡率比较［n（%）］

2.4死亡风险相关因素直线回归分析

BNP水平变化是合并心律失常心力衰竭患者住院期间及出院半年的死亡风险因素（r=0.80，P＜0.05；r=0.96，P＜0.01），也是无室性心律失常心力衰竭患者出院半年的死亡风险因素（r=0.85，P＜0.05），但非住院期间的死亡风险因素（r=0.61，P＞0.05）。HRV与合并心律失常心力衰竭患者出院半年的死亡率明显相关（P＜0.05），但无法预测出无室性心律失常心力衰竭患者的死亡风险（P＞0.05）。而LEVF均不能预测出两组的死亡风险（P＞0.05）。

3　讨论

心力衰竭多指心肌收缩力变差导致心排血量满足不了机体代谢的需求，影响器官、组织的灌注，往往伴体循环、肺循环的被动性充血，因此亦可称之为充血性心力衰竭［4］。50%～60%的心力衰竭患者死于心律失常与猝死，其中以室性心律失常居多［5］。据报道，心力衰竭患者确诊后的1年内死亡率在20%左右，8年内死亡率不低于80%，其中超过50%是死于猝死，猝死率高于普通人群的6～9倍［6-8］。心力衰竭出现室性心律失常具有较为复杂的发生机制，发病基础与基础的器质性心脏病、神经激素作用、心肌缺血、机械性因素、以及电解质紊乱等原因密切相关［8-10］。

心力衰竭患者出现室性心律失常往往预后不佳，近期死亡率提高。本研究表明，两组住院期间的死亡率比较无统计学差异，可能与样本数量偏少有关，但出院半年的死亡率则明显增加，且室性心律失常组的死亡率明显高于无室性心律失常组。本研究选用BNP、HRV及LEVF等3个指标来预测患者的近期预后。

BNP主要生成于心室，心力衰竭时BNP的释放量会随着心室壁张力与负荷的增大而增加。当前已有相当多的研究证明在心力衰竭诊断及危险程度方面BNP都具有重要作用［12，13］，并且认为BNP能够作为心力衰竭患者院内及出院半年与一年的死亡率［11］，但是缺乏对这类患者合并心律失常的研究［14，15］。本研究发现，室性心律失常组血浆中BNP的浓度明显高于无室性心律失常组，可能是因为患者血流动力学受室性心律失常影响发生变化导致心脏负荷增加所致。

HRV对心脏植物神经调节功能的评估作用已得到公认，常用来作为心律失常恶性程度与猝死的重要评估指标［16，17］。之前对这方面的研究多关注在心肌梗死上，而对心力衰竭的研究不多。但需值得注意的是，心力衰竭患者也会发生迷走神经与心交感神经的失衡［18］，具体表现在迷走神经活性处于抑制状态而交感神经相对过于活跃，致使心电不稳，心电不稳不仅会进一步加重原发病病情，同时还会诱发恶性心律失常甚至猝死［19，20］。本研究表明，较之无室性心律失常组，室性心律失常组的LF显著升高，HF下降，SDNN显著升高，这说明HRV的部分指标可用来预测合并室性心律失常心力衰竭患者的近期预后。

LEVF直接反映着心脏功能，有报道指出心力衰竭患者的死亡风险会随着死亡率水平的降低而升高［16，17］。但本研究中的室性心律失常组并不存在明显的LEVF恶化，其中可能与室性心律失常的阵发性因素有关，经直线回归分析，LEVF与两组的死亡率均不存在明显相关。

心力衰竭患者伴室性心律失常的死亡风险增大，较之HRV和LEVF，BNP对有无室性心律失常的心力衰竭患者的近期预后均有较好的预测作用，而HRV与合并心律失常心力衰竭患者出院半年的死亡率明显相关［21］。

［1］郑孝华.心力衰竭患者室性心律失常发生机制与预后［J］.中国继续医学教育，2015，3（4）：50-51.

［2］张建辉.探讨分析冠心病慢性心力衰竭患者室性心律失常的临床治疗［J］.中国实用医药，2015，14（25）：211-212.

［3］尹娜.BNP对急性左心衰竭患者恶性室性心律失常早期预警价值的研究［D］.首都医科大学，2013.

［4］Costantino G，Barbic F，So1biati M，et a1.The e1usive mechanisms of B-type natriuretic peptides rise after ventricu1ar fibri11ation［J］.Internationa1 Journa1 of Cardio1ogy，2012，156 （2）：247-248.

［5］雷娜.冠心病慢性心力衰竭患者室性心律失常的临床分析［J］.中国卫生标准管理，2015，30（21）：91-93.

［6］Cannone V，Bar1era S，Pi1eggi S，et a1.The Anp genetic variant Rs5068 and circu1ating 1eve1s of natriuretic peptides in patients with chronic heart fai1ure［J］.Internationa1 Journa1 of Cardio1ogy，2014，176（3）：1249-1251.

［7］周军.厄贝沙坦联用胺碘酮治疗慢性心力衰竭合并室性心律失常的临床疗效分析［J］.中国农村卫生事业管理，2013，8（6）：955-957.

［8］罗良涛，赵慧辉，王娟，等.中医医院冠心病慢性心力衰竭患者中医证候要素分布特点分析［J］.北京中医药大学学报，2014，37（2）：130-134.

［9］邱晓燕.血浆BNP水平在慢性心衰的诊断、病情及预后评估中的应用价值［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（11）：1299-1300.

［10］武振林，马登峰，王晨，等.冠心病慢性心力衰竭患者室性心律失常的临床分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（7）：869-870.

［11］Saravia SGM，Haber1and A，Barte1 S，et a1.Combined measurement of N-termina1 pro-B-type natriuretic peptide and high1y sensitive cardiac troponin T for diagnosis and monitoring of heart injury in chronic Chagas′disease［J］. C1inica1 Biochemistry，2013，46（15）：1615-1618.

［12］马彩云，任凤学，李远征，等.慢性心力衰竭患者肌钙蛋白I和室性心律失常及近期预后的关系［J］.中国医药导刊，2012，14（6）：934-935.

［13］李华波，陈世健，胡建华.儿茶酚抑素对慢性心力衰竭大鼠室性心律失常的影响［J］.中国病理生理杂志，2013，29（12）：2128-2132.

［14］夏昭举.老年冠心病慢性心力衰竭患者室性心律失常的临床治疗分析［J］.心血管病防治知识（学术版），2013， 12（20）：34-35.

［15］许宗磊，司明文，冯桂青，等.心力衰竭患者肺部感染血浆脑钠肽与炎性因子的变化分析［J］.中华医院感染学杂志，2015，6（2）：250-252.

［16］郑夏芳，孟叶彩.血浆高敏C反应蛋白和B型脑钠肽检测对老年慢性心力衰竭患者院内恶性室性心律失常发生的临床意义［J］.现代实用医学，2015，27（1）：32-34.

［17］余升，李善高，李海红.肺炎合并心衰患儿血浆心肌肌钙蛋白与脑钠肽水平的变化情况及其与心功能的关系［J］.中国妇幼保健，2015，30（5）：723-725.

［18］裴勇.血浆脑钠肽和肌钙蛋白在慢性心衰患者不良心血管事件评估中的应用研究［J］.海峡药学，2015，87（7）：78-80.

［19］王印宝，李顺利，邱文辉.BNP、cTn-Ⅰ、UA和PA在慢性心力衰竭诊断及疗效观察中的合理应用［J］.标记免疫分析与临床，2014，15（4）：372-374.

［20］李英.血浆BNP和BNP/尿肌酐在心力衰竭患者中的表达及其对预后的影响［D］.苏州大学，2014.

［21］喻学刚，王军昌，白秋生，等.合并室性心律失常的心衰患者LVEF、BNP及HRV的变化及对近期预后的预测［J］.当代医学，2011，17（20）：27-28，39.

APPlication in Patients with heart failure and ventricular arrhythmias for BNP，HRV，LEVF levels

LEI YingPAN LifeiXU HongPAN YibinCHEN Yi
The Centra1 Hospita1 of Jinhua City in Zhejiang Province，Jinhua321000，China