于海军辽宁省东港市中医院骨科，辽宁东港　118300

带锁髓内钉与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效对比分析

于海军
辽宁省东港市中医院骨科，辽宁东港118300

目的比较分析带锁髓内钉与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法收集2014年3月～2015年1月期间我院就诊的老年肱骨近端骨折患者92例，将患者按照随机数字表法分为两组，A组和B组，每组46例，A组采用带锁髓内钉治疗，B组采用锁定钢板治疗，比较两组患者肩关节功能优良率、术中情况、骨折愈合时间及随访Constant-Mur1ey评分、并发症发生情况。结果A组切口长度为（3.1±0.4）cm，小于B组的（11.7±2.5）cm，出血量为（89.5±14.9）mL，少于B组的（145.3±21.8）mL，手术时间为（72.6±13.7）min，短于B组的（90.8±16.2）min，术后3个月、6个月Constant-Mur1ey评分为（78.5±12.8、81.8±13.6）分，明显高于B组的（71.3±11.5、78.2±12.9）分，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；两组骨折愈合时间［（2.8±0.3）月vs（3.3±0.5）月］、肩关节功能优良率（93.48%vs 84.78%）、术后12个月两组Constant-Mur1ey评分（86.1±14.7 vs 84.9±14.1）、并发症发生率（21.74%vs 15.22%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论带锁髓内钉与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折均可取得较好的效果，但带锁髓内钉治疗老年肱骨近端骨折患者优势更显著，如在条件允许的情况下，应将带锁髓内钉作为手术治疗老年肱骨近端骨折的首选方案。

肱骨骨折；带锁髓内钉；锁定钢板；内固定

［Abstract］Objective To compare the c1inica1 efficacy of the e1der1y patients with proxima1 humerus fractures treated with inter1ocking intramedu11ary nai1 and the 1ocking p1ate.Methods 92 patients of e1der1y proxima1 humerus fractures were se1ected from March 2014 to January 2015 in our hospita1，a11 of them were random1y divided into two groups，group A and group B，there were 46 cases in each group，group A used inter1ocking intramedu11ary nai1 treatment，group B used 1ocking p1ate treatment，the shou1der function exce11ent rate，intraoperative conditions，fracture hea1ing time and fo11ow-up Constant-Mur1ey score，comp1ications of two groups were compared.Results The incision 1ength of group A was（3.1±0.4）cm，1ess than（11.7±2.5）cm of group B，the 1ess b1ood 1oss was（89.5±14.9）mL，sma11er than （145.3±21.8）mL of group B，the operative time was（72.6±13.7）min，shorter than（90.8±16.2）min of group B，Constant-Mur1ey score after 3 months，6 months was（78.5±12.8，81.8±13.6）scores，significant1y higher than（71.3±11.5，78.2± 12.9）scores of group B，the difference was statistica11y significant（P＜0.05）；Compared with group B，the fracture hea1ing time［（2.8±0.3）months vs（3.3±0.5）months］，shou1der function good rate（93.48%vs 84.78%），Constant-Mur1ey scores after 12 months（86.1±14.7 vs 84.9±14.1），the comp1ication rate（21.74%vs 15.22%）of group A were no significant differences（P＞0.05）.Conclusion The effect of e1der1y patients with proxima1 humerus fractures treated with inter1ocking intramedu11ary nai1 or 1ocking p1ate can is good，but the advantages of the inter1ocking intramedu11ary nai1 is more significant，we shou1d accept the inter1ocking intramedu11ary nai1 surgery as the preferred so1ution e1der1y proxima1 humerus fractures as under conditions permitting.

［Key words］Fractures；Inter1ocking intramedu11ary nai1；Locking p1ate；Fixation

肱骨近端骨折是临床常见的一种骨折类型，中老年发生率较高，近年来，随着交通业的快速发展，肱骨近端骨折的发生率呈现逐年升高的趋势。患者有剧烈的疼痛感，会对正常的生活和工作造成严重影响，病情严重的患者预后较差［1］。肱骨近端骨折类型复杂，患者根据Neer分型可分为一至四部分骨折，不同的分型采用不同的方法进行治疗，其中保守治疗为一部分骨折采用的治疗方案，而手术内固定多为二至四部分骨折采用的治疗方案，主要因为二、三、四部分骨折移位比较明显，如不及时采用有效的方法治疗会有肩关节不稳及关节僵硬等并发症发生，治疗难度较大［2，3］。为了对比分析带锁髓内钉与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效，本研究对2014年3月～2015年1月期间我院就诊的92例老年肱骨近端骨折患者分别采用带锁髓内钉、锁定钢板治疗，以期探讨治疗老年肱骨近端骨折的最佳方案，使治疗效果提升，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2014年3月～2015年1月期间在我院就诊的老年肱骨近端骨折患者92例，所有患者对本次研究均表示知情同意并签署知情同意书。将患者按照随机数字表法分为两组，A组和B组，每组46例，A组男25例，女21例，年龄最小53岁，最大71岁，平均（62.7±10.5）岁，左侧29例，右侧17例，骨折原因：坠落伤16例，压砸伤12例，交通导致18例，Neer分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型22例，Ⅳ型5例；B组男27例，女19例，年龄最小52岁，最大74岁，平均（61.9±11.2）岁，左侧31例，右侧15例，骨折原因：坠落伤21例，压砸伤10例，交通导致15例，Neer分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型19例，Ⅳ型9例，两组患者在性别、年龄、骨折原因等一般资料方面经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1A组 采用带锁髓内钉治疗，该组患者均采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉方法进行麻醉，患者仰卧沙滩位，沿肩峰向远端做一长约3～5 cm的切口，钝性分离三角肌，将大结节顶点的内侧关节面边缘充分暴露出来，顺纤维方向将肩袖切开，进行骨折复位，在大结节顶部内侧以导钻进针，近端扩髓，操作应轻柔，以避免造成疏松部位骨折。插入合适型号的带锁髓内钉，钉尾深入骨面下约3 cm。先后在近端瞄准器及远端瞄准器引导下分别做皮肤切口、分离软组织、置入套管、钻孔、测深，依次将近端、远端各2枚锁钉拧入，清洗后将伤口逐层缝合。

1.2.2B组 采用锁定钢板治疗，该组患者均采用臂丛麻醉方式进行麻醉，平卧位，在胸大肌和三角肌之间沟处作一切口，将皮肤切开，逐层分离，将骨折处充分暴露，骨折复位，复位满意后对骨折处进行固定。观察患者是否存在骨折疏松，如存在则用人工骨填塞支撑，大、小结节的临时固定使用克氏针，在肱骨大结节顶点下0.5 cm、结节间沟后1 cm位置安放锁定钢板，钢板的长度应适当，采用螺钉锁定，钢板固定好后给予止血处理，对切口冲洗后关闭［4］。

1.3观察指标

（1）术中情况：切口长度、术中出血量、手术时间；（2）骨折愈合时间；（3）肩关节功能优良率：两组患者术后功能恢复情况用Neer评分进行评定，最低分为0分，最高分为100分，其中疼痛、功能使用情况、活动范围、解剖位置所占分数分别为35、30、25、10分。根据评分将患者的恢复情况分为优、良、可、差四个等级，优：评分高于90分，良：评分介于80分与89分之间，可：评分介于70分与79分之间，差：评分低于70分，优良率为 （优+良）/总例数×100%［5］。（4）Constant-Mur1ey评分：患者的肩关节功能恢复情况采用Constant-Mur1ey评分进行评定［6］，评定时间为术后3个月、术后6个月、术后12个月。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）的形式描述，同组内不同时间之间数据比较用方差分析，两组之间数据比较用t检验，计数资料以率（%）的形式描述，两组比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组术中情况及骨折愈合时间比较

A组切口长度小于B组，术中出血量少于B组，手术时间短于B组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组术中情况及骨折愈合时间比较（）

表1　两组术中情况及骨折愈合时间比较（）

组别　n　切口长度（cm）术中出血量（mL）手术时间（min）骨折愈合时间（月）A组B组t值P 46 46 3.1±0.4 11.7±2.5 6.28 ＜0.05 89.5±14.9 145.3±21.8 11.31 ＜0.05 72.6±13.7 90.8±16.2 9.47 ＜0.05 2.8±0.3 3.3±0.5 0.69 ＞0.05

2.2两组肩关节功能优良率比较

A组优良率为93.48%，明显高于B组的84.78%，但经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组肩关节功能优良率比较［n（%）］

2.3两组患者不同随访时间患侧肩关节相对Constant-Mur1ey评分比较

对两组患者均给予为期12个月的随访。A组术后3个月、术后6个月Constant-Mur1ey评分明显高于B组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12个月A组Constant-Mur1ey评分稍高于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　两组患者不同随访时间患侧肩关节相对Constant-Murley评分比较，分）

表3　两组患者不同随访时间患侧肩关节相对Constant-Murley评分比较，分）

组别　n A组B组t值P术后3个月　术后6个月　术后12个月　F值　P 46 46 78.5±12.8 71.3±11.5 3.87 ＜0.05 81.8±13.6 78.2±12.9 2.95 ＜0.05 86.1±14.7 84.9±14.1 0.96 ＞0.05 6.41 9.08 ＜0.05 ＜0.05

2.4两组并发症情况比较

A组并发症发生率为10例，发生率为21.74%，主要表现为延迟愈合、螺钉脱出、内翻畸形等，B组并发症发生率为7例，发生率为15.22%，主要表现为术后感染、螺钉松动、股骨头坏死等，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.41，P＞0.05）。

3　讨论

肱骨近端骨折为肩部最常见的骨折之一，是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面的骨折［7］。肱骨近端骨折多发生于50岁以上人群，在全身骨折中所占比例约为4%～5%，其发生率与髋部骨折、桡骨远端骨折发生率比较稍低。近年来，随着我国逐渐步入老龄化社会，骨质疏松发生率升高，肱骨近端骨折的发生率也呈现逐年升高的趋势。

肱骨近端骨折的治疗方法多种多样，目前临床根据患者骨折情况可采用非手术方法治疗和手术方法治疗两种，非手术方法治疗主要针对无移位的稳定骨折或骨折移位不明显的患者或移位性骨折但身体条件不能耐受手术治疗的患者，该类人群占肱骨近端骨折患者的60%～80%［8］，而15%～20%的肱骨近端骨折患者则需要用手术方法治疗，手术的方法主要包括髓内钉固定、切开复位锁定钢板内固定、肩关节置换等，其目的是骨折解剖复位、稳定固定、早期功能锻炼及使肩关节功能得到最大程度的恢复［9］。由于老年肱骨骨折患者骨骼血运状况差，骨皮质与年轻患者比较更脆弱，采用手术治疗相对有较高的危险性，非常容易导致骨折不愈合、肱骨坏死等，因此，治疗难度较大［10］。

锁定钢板及带锁髓内钉均为治疗肱骨近端骨折的常用内固定方式，在长期的临床应用中也收到了明显的效果。锁定钢板是AO/AISF发明的新一代内固定材料，锁定钢板治疗法是根据肱骨近端的解剖结构而设计的，十分贴近肱骨近端，无需预弯，对手术中骨折的复位更有利，特别是对骨质疏松和粉碎性骨折患者更为适用［11］；锁定钢板的主要生物力学特点为成角稳定性，螺钉与钢板之间的角稳定性较好，使接骨板与骨面之间的压力降到最低程度，骨膜不会受到破坏，能使骨骼的愈合速度加快［12］；钢板近端的螺钉孔共有4个，所获得的固定时间更长，效果更可靠，术后不需外固定，对患者的早期功能锻炼非常有利［13，14］。但锁定钢板固定也存在一定的不足之处，如治疗过程中需要广泛的剥离骨折端软组织，会严重破坏局部的血供，延长患者的骨折愈合时间，加大骨不连的发生几率。

带锁髓内钉于1953年首次设计并使用，近年来在四肢骨折的治疗中得到广泛应用，是一种新型弹性内固定器材，有稳定的生物力学性能，适应证更广泛［15］。带锁髓内钉通过中央型夹板而起到内固定的作用，在治疗肱骨近端骨折方面有更好、更稳定的固定效果，更符合生物学固定原理；手术操作与骨折端距离较远，手术的创伤小，可很好地控制断端的分离，对骨及周围软组织的影响较小，属于骨折治疗的“微创技术”；带锁髓内钉治疗不需要对骨膜进行剥离，使骨折断端血运的有效避免了进一步破坏，促进骨折的愈合［16］。带锁髓内钉手术操作简单，形成的制动强度和稳定性均较好，术后不需要石膏外固定，可保证患者尽早进行邻近关节主动活动和部分负重［17］，带锁髓内钉有良好的抗旋转、抗压缩作用，可在保持肢体长度的同时对旋转功能进行控制，使断端之间的稳定性增加，减小应力遮挡，骨折端的压力得以传导，对骨痂生长造成刺激，加速骨折愈合，降低术后感染、骨不连、畸形愈合等各种并发症的发生率［18，19］。

本次研究选取老年肱骨近端骨折患者92例，并分别采用带锁髓内钉及锁定钢板治疗，结果表明，两组患者骨折愈合时间、肩关节功能优良率、术后12个月Constant-Mur1ey评分、并发症发生率相近，提示两种方法治疗老年肱骨近端骨折均可收到明显的疗效，且不会增加并发症的发生率，但采用带锁髓内钉治疗的A组患者在切口长度、术中出血量、手术时间、术后3个月、6个月Constant-Mur1ey评分均明显优于采用锁定钢板治疗的B组，且差异有统计学意义（P＜0.05），提示带锁髓内钉治疗老年肱骨近端骨折相较于锁定钢板治疗具有更明显的优势。

综上所述，带锁髓内钉与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折均可取得较好的效果，但带锁髓内钉治疗老年肱骨近端骨折患者优势更显著，该种手术方式对患者造成的创伤相对更小，切口长度更短、术中出血量更少、手术时间更短，具体的治疗方法可根据患者的具体情况选择适合的手术治疗方式，但如在条件允许的情况下，应将带锁髓内钉作为手术治疗老年肱骨近端骨折的首选方案。

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ComParative analysis of clinical efficacy of the Proximal humerus fractures in elderly treated with interlocking intramedullary nail and the locking Plate

YU Haijun
Department of Orthopedics，Donggang Chinese Medicine Hospita1 in Liaoning Province，Donggang118300，China

R687.3

B

1673-97O1（2O16）11-OO42-O4

2016-02-29）