◆张桂英　关　捷　储　进



以精细化管理缩短术前平均住院日

◆张桂英关捷储进

医技检查相关问题是影响术前住院日的主要因素。对此，着重分析超声、核磁、CT检查对术前住院日的影响，优化超声及核磁检查流程，落实绩效考核和激励，有效缩短了手术科室术前平均住院日，提高了床位使用效率，节约了住院病人费用，提升了病人满意度。

精细化管理；术前；平均住院日

First-author's addressCentral Hospital of Erdos (Erdos Clinical School of Medicine, Inner Mongolia Medical University), Erdos, Inner Mongolia, 017000, China

提升医疗服务流程效率和质量，是医院管理者的关注焦点之一。医院效率评价最重要的指标是平均住院日或床位周转次数，国内研究主要集中于平均住院日。有学者利用矩阵图法对平均住院日影响因素进行研究，发现影响因素主要有奖励政策、运营机制、员工认识态度和行为、行政干预等[1]。有研究认为，通过绩效激励、加强科室管理、采用新技术、开通双向转诊等措施可以降低平均住院日[2]。鄂尔多斯市中心医院从精细化管理入手，分析影响平均住院日的原因，查找医技服务流程和环节质量的改进节点，通过绩效考核激励，显著提高了医院整体效率，提升了患者满意度。

1　问题分析

1.1定性分析

以手术科室为重点，通过文献复习，组织质控办和医务科相关人员通过头脑风暴法，列出所有与平均住院日延长相关的问题，重点分析院内因素。

对图1所列各因素对临床科室进行调研，反馈结果发现，医技检查相关问题是影响术前住院日的主要因素之一，尤其是超声和1.5T核磁共振(MRI)检查。国内有研究对术前平均住院日延长的原因进行调查，认为影响术前住院日的前6位因素中，排在第1位的是医技检查(占31.03%)，排在第2位的是服务流程对平均住院日关注不足(占28.28%)[3]。这个结论与调研结果一致。对质控科的反馈数据进行分析发现，医技部门的效率指标均在质控合格范围。对临床医生进行访谈发现，上述大型设备检查结果多在上午10:00后或下午上班后回报。临床医生认为，前一天已经完成的检查，若可以提前到9:00之前回报结果，至少有30%的病人可以缩短0.5天～1天的术前住院日。

图1　术前平均住院日延长原因分析

表12015年5月-7月主要设备检查质控数据汇总

项目预约时间 质控标准(h) 质控合格率(%)5月6月7月检查结果回报时间 质控标准(h) 质控合格率(%)5月6月7月超声检查4896.395.096.0241001001001.5T核磁4895.093.097.02499.51001003.0T核磁481001001002499.210010064排CT4810010010024100100100

表2改进后的超声检查流程说明

检查类别科系预约优化检查时间优化优化结果说明空腹手术科室优先7:30-9:009:00前可以完成手术科室90%的病人检查非手术科室次优先8:30-10:0010:00前可以完成非手术科室90%的病人检查门诊保持原质控标准9:30-12:00开诊半小时后开始检查门诊病人非空腹手术科室次优先14:00-16:00除门诊病人优先外,尽可能安排手术科室病人检查 非手术科室保持原质控标准15:30-17:30/门诊优先14:00-16:00当天检查中午未离开医院的门诊病人优先,前一天预约病人可以排在与非手术科室同一时间

1.2定量分析

在确定主要影响因素后，着重分析超声、核磁、CT检查对术前住院日的影响。调取2015年5月-7月的质控数据，按该院质控目标(大型设备检查48小时内预约检查率、检查结果在24小时内回报率)，质控合格为95%，全部合格。见表1。

由表1可知，主要大型设备检查预约时间和检查结果回报时间均在合格区间内；超声和1.5T核磁预约压力略大，若业务量进一步增加，可能达不到质控目标。

对此，进行现场调研，进一步了解各科室运营具体数据。超声科除急诊和床边检查外，最多同时8台设备开机，早8:30上班时间开诊，住院病人和门诊病人混合预约和分诊检查，预约等待时间较长的病人主要是空腹超声检查者。工作日中，上午(半日)空腹超声近3个月平均约260人，个别高峰期330人，住院病人约占40%。超声科满负荷运行，与国内特大型医院工作负荷相当[4]。在不增加设备和人员的情况下，如需进一步提高效率，只能通过流程改进实现。3个月中，1.5T核磁检查人次平均每工作日已达34个，住院病人检查数量≥50%，技师工作时间平均8.5小时；64排CT检查每天86人次，技师平均工作时间约7小时；3.0T核磁检查平均每工作日17人，技师平均工作时间在6小时以内。

定量分析结果表明，超声和1.5T核磁工作量基本饱和，与临床调研反馈结果一致。超声和核磁检查部门提出，在当前情况下，如果提高住院病人预约和检查效率，会导致门诊病人预约等待时间延长，可能导致部分门诊病人流失和病人投诉率增加。

2　改进策略

通过改进医技检查流程，缩短平均住院日，确保在现有资源情况下，在不影响门诊病人检查效率的前提下，缩短住院病人预约时间，将手术科室结果回报时间节点前移。

2.1超声流程改进

超声科对住院病人于预约至门诊开诊前1小时开始检查，即7:30开始为住院空腹病人进行检查。如果住院病人预约时间超过24小时，需早班同时开机检查不少于5台设备。这样，1个小时之内，平均每台设备可以检查6人，共计可以完成检查30人～50人。全天平均约100余住院检查病人，手术科室术前病人约占30%～40%，在上班前即可完成检查。周内未完成检查的病人，周六增加半天弹性排班。见表2。

流程改进后，预约和检查时间安排提前1小时，先完成大部分住院病人检查，基本不影响当天空腹就诊的门诊病人，对前一两天预约的空腹检查病人影响更小，可以在不增加设备的前提下，通过优化超声科医生排班时间，提高流程效率。

2.2核磁检查流程改进

1.5T核磁检查机时不足是影响检查及时性的主要因素。对此，将住院病人核磁检查时间预约到下午15:00以后，上午主要安排急诊和门诊预约病人。原流程中每天开机约9小时，流程改进后，增加了3个小时，可以增加约10人次的检查量。同时，对结果回报时间提出明确要求，前一天检查病人，手术科室在第二天9:00前回报结果，非手术科室在第二天11:00前回报结果。在个别工作日核磁检查人数过多时，可以使用3.0T核磁完成住院病人的检查。需要全科会诊的检查项目，在上午上班第1个小时优先安排除急诊和手术科室外的检查。此外，影像科改进排班措施，增加了技师和诊断医生在晚22:00前的弹性排班。

2.3落实绩效考核和激励

在上述流程改进过程中，增加了超声和核磁检查人员的工作量。对此，设计效率改进单项绩效奖励，保证优化后流程得以执行，同时加大质控考核力度，质控数据区分病区、门诊，区分检查结果回报时间节点，不再使用原有的24小时内回报即合格的时效性指标。

超声检查单项考核制度中设定了超声科整体工作量目标，在当月完成前6个月平均工作量的80%以上时，可以获得效率提高的单项奖励。具体方法是：按7：30-8：30以前完成的病人数量，在原每例空腹检查的相对价值系数0.81分的基础上，每例再给予一定金额的单项奖励；奖励80%发给医师个人，20%留存在科内，作为二次分配基金。

核磁检查单项考核制度中，同样以当前两台核磁前6个月的月均工作量80%为考核基准。超过基准工作量，完成住院病人检查并在第二天9:00及11:00前分别回报结果的检查病人，每人次除给予相应检查项目的相对价值系数外，还给予一定金额的单项奖励；奖励10%科内留存，其余原则上30%给检查技师，35%给初诊医师，35%给审核医师。加班完成工作的当班人员领取单项绩效工资，不再领取夜班费用。

3　结论

上述流程质量改进措施执行良好。试行3个月后，病房反馈术前检查效率明显提高。数据分析表明，普外一、二、三科及骨科(脊柱、关节)、神经外科、妇科等手术科室术前住院日较前缩短0.5天～0.8天，效果较显著，提高了床位使用效率，节约了病人住院费用。

立足精细化管理，对整个服务流程进行分析，针对性改进影响平均住院日的关键因素，是缩短平均住院日的有效举措。本研究通过医学影像信息系统和超声检查系统获取预约和检查时间，时间细化到以半小时为单位，而不是简单的以天为单位。同时区分病人来源和检查部位，确定在不同时间段的检查人次，优化了医技服务流程。在流程优化过程中，不能仅考虑如何提高住院效率，也要避免因住院效率提高可能带来的门诊病人满意度下降甚至流失的问题。

利用质控检查结果单纯提要求，缺乏针对性的绩效激励制度驱动。在医技检查人员工作量接近饱和的情况下，要求超声医生提前上班、核磁医生补上小夜班，必然会带来后续调休或工作倦怠等问题，进而影响日常工作。设计得当的激励制度，一定程度上避免了这个问题。单项奖励保留科内一定额度作为基金，为科主任合理调控人员奠定了经济基础。在绩效制度设计上，一定要设定基础工作量，否则可能导致故意将病人预约到上午上班前或下班后以获取更多单项奖励的问题。在信息化基础较好的医院，可以尝试核磁诊断医生在家中通过虚拟专网完成初步诊断或复核报告，以降低医务人员劳动强度。

综上，平均住院日的缩短与医院整体管理水平、技术水平、双向转诊渠道和制度等多因素相关[5]。在术前住院日较长的情况下，在确保医疗质量和安全的要求下，从内部服务流程质量控制方面挖掘潜力，是多数医院可行的选择。

[1]王吉善，陈晓红.从经验管理走向科学管理[M].北京：科学技术文献出版社，2014：31-33.

[2]张静.如何有效缩短平均住院日[J].中国卫生质量管理，2013，19(6)：47-49.

[3]陈晓红，王吉善.医院评审评价准备指南(2015版)[M].北京：科学技术文献出版社，2015：245.

[4]程永忠.从垂直管理到合纵连横 华西医院高效运营管理实务[M].北京：人民卫生出版社，2013：272.

[5]陈仲强，赵亮，金昌晓.关于合理降低平均住院天数的思考[J].中华医院管理杂志，2008，24(2)：84-86.

张桂英：鄂尓多斯市中心医院副院长

E-mail：zsj0199@163.com

责任编辑：吴小红

In Fine Management Shorten the Average Length of Stay before Surgery/ZHANG Guiying,GUAN Jie,CHU Jin.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):39-41

Qualitative analysis showed that medical examination related problems were the main factors affecting preoperative length of stay. Therefore, the effect of ultrasound, magnetic resonance imaging, CT examination on preoperative length of stay was analyzed, which found that process improvement was the only way to improve work efficiency with no additional equipment and personnel. Optimization of ultrasound and magnetic resonance imaging examination process and implementation of performance evaluation and incentives could effectively shorten preoperative length of stay in surgical departments, improve efficiency of beds use, save cost of inpatients, and improve patient’s satisfaction.

Fine Management; Preoperative; Average Length of Stay

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.13

2015-12-16

张桂英关捷储进

鄂尔多斯市中心医院/内蒙古医科大学鄂尔多斯临床医学院内蒙古鄂尔多斯017000