◆周　虹　廖小平*　刘春平　羊在家　于雪娇　胡献之　陈英耀



海口市不同级别公立医疗机构门诊患者公益性评价*

◆周虹1廖小平1*刘春平1羊在家1于雪娇1胡献之2陈英耀2

目的了解海口市不同级别公立医疗机构门诊患者的满意度, 提出有关公益性评价的政策建议。方法采用典型抽样的方法,分别选取海口市一级、二级、三级医疗机构共9家，进行门诊患者满意度问卷调查。问卷具体化为3 个维度(服务质量、服务适宜性、职业道德维度)和 12 个指标。结果三类医疗机构接受调查的患者在年龄、居住地、医保情况、职业、自报月收入和医疗服务方式等方面存在差异。门诊患者对医疗机构的公益性的综合评价得分为1.77±0.837分，不同级别公立医疗机构总体公益性评价得分，以及公益性评价子项目差异均有统计学意义(P<0.05)。患者对公立医疗机构的公益性评价在服务质量维度、服务适宜性维度方面,三级公立医疗机构要低于一、二级公立医疗机构。结论门诊患者对不同级别医疗机构的公益性评价存在差异，加强公立医院的公益性应该着重提高医疗服务的适宜性和公平性。在患者对公益性评价的服务质量维度中，建议增加“诊疗时间、医患沟通质量”评价指标，以体现对患者的“尊重与关心”，从而彰显“以人为中心”的诊疗模式和个体化医疗精神。公立医疗机构公益性回归是政府良治的迫切需求。

公立医疗机构；门诊患者；公益性评价；满意度

First-author's addressHainan Medical University, Haikou, Hainan, 571101, China

在我国，公立医疗机构是医疗服务提供的主体，实现公益性是其首要职责。但是,由于政府对公立医疗机构的投入非常有限，公立医疗机构的运营趋利现象日趋明显，相当部分公立医疗机构呈现公益性淡化倾向。

门诊医疗服务是医院工作的重要成分，是就医者感知医疗服务的第一环节。从卫生服务角度来讲, 患者满意度是指患者根据个人的期望和就医经历，对已接受的医疗服务进行综合评价[1]。它可以较客观地反映医院服务质量，是衡量现代医院质量管理工作的一个重要标准[2]，因此，从患者角度对海口市不同级别公立医院的公益性进行评价具有现实意义。

1　对象与方法

1.1调查对象

2011年9月-11月在海口市一级、二级、三级公立医疗机构共16家机构分层随机抽取门诊患者，共计1440人。本研究从16家调查机构中分别抽取一级、二级、三级机构各3家机构进行分析。9家机构共发放问卷810份，有效问卷804份，有效回收率为99.25%。

1.2方法

采用抽样调查方法，使用复旦大学公益性评价项目课题组设计的“公立医疗机构患者调查问卷”[3]。该问卷是在公立医疗机构公益性指标体系的基础上，以满意度问卷为样式，采用Likert标度法设计而成的客户自填式问卷。问卷内容包括：(1)个人基本情况，包括性别、年龄、居住地、医保情况、职位、月收入等10项内容；(2)患者对公立医疗机构的公益性评价问题，包括满意度和公益性的总体评价以及3 个维度和 12 个指标。这三个维度是：(1)服务质量维度。设诊疗效果、候诊时间、整体环境和就诊流程4个指标；(2)服务适宜性维度。设就诊费用、隐私保护、义诊次数、适度检查和合理处方5个指标；(3) 职业道德维度。设拒收红包、经济困难患者先诊疗后收费以及医保和自费患者(是否) 平等对待3个指标[4]。有关态度调查采用Likert态度量表的5级计分方式，按题目含义由满意到不满意对应分值1～5分[5]。

1.3统计学方法

2　结果

2.1调查对象的基本情况

不同医疗机构接受调查的患者在除性别外的年龄、居住地、医保情况、职业、月收入和就诊代码类别等差异均有统计学意义(P<0.05)。从年龄看，一级机构病人的分布比较均匀，35～59岁组所占比例稍高(35.7%)，0～17岁组所占比例较其他级别机构要大(19.0%)。二级机构18～34岁组所占比例较大(51.3%),以青年患者为主。三级机构35～59岁组所占比例较大(48.1%),以中年为主。居住地为外地的比例，一级、二级、三级机构依次为8.0%， 15.5%和 22.4%。医保情况中新农合患者的分布在一级、二级、三级机构依次为83.9%、29.3%和23.1%。从接受调查患者的职业构成看，一级、二级、三级机构中的无业者分别占84.5%、33.0% 和30.7%。从接受调查患者的收入构成看，月收入在1500元及以下者，在一级、二级、三级机构的患者中分别占89.3%、36.3% 和39.2%。因此，可以看出在一级机构就诊的患者以本地、新农合、无业和低收入者为主；二、三级机构中门诊患者主要以本地、城保、在职与中等收入者为主。所调查的三个级别的医疗机构的门诊患者购买商业保险的比例均较低，总共占2.8%。

2.2患者对公益性各子项目的评价2.2.1服务质量维度比较分析从表1可看出，服务质量维度的各个指标的满意度，三级机构要低于一、二级机构，其中又以诊疗效果和诊疗服务满意度最低。门诊患者服务质量维度的各个指标满意度在各级别机构的差别具有统计学意义(H值分别为14.260、16.277、6.608、11.891、24.485，P<0.05，见表1)。2.2.2服务适宜性维度比较分析 从表2可看出，服务适宜性维度各个指标的满意度，三级医疗机构要低于一、二级医疗机构，其中又以就诊费用和保护隐私满意度最低。门诊患者服务适宜性维度各个指标满意度在各级别医疗机构中的差别具有统计学意义(H值分别为43.411、33.067、19.451、14.952、15.187，P<0.05，见表2)。2.2.3 职业道德维度比较分析 (1)收受红包回扣。94.5%的门诊患者认为该医院收受红包的现象极少或较少，5.5%的门诊患者认为该医院收受红包的现象有一些或者较多。其中“有一些”～“很多”的比例以一级医疗机构最低(一、二、三级分别为2.7、8.3、5.7)。可见，在调查患者中对二级及三级机构的收受红包、回扣现象还是有所质疑, 特别是二级医疗机构。不同级别机构的门诊患者对医院收受红包现象的认识上的差别有统计学意义(X2=17.513P=0.025)。 (2)自费与有医保患者的差别待遇。79.4%门诊患者认为医院在对待有医保与自费患者时是根本或基本无差别，20.6%的患者认为医院在对待两者时是有差别或差别很明显。其中“根本无差别”+“基本无差别”的比例以一级医疗机构最高(一、二、三级机构分别占85.1、80.4、72.8)。不同级别机构的门诊患者对于两者的看法差别具有统计学意义(X2=70.115，P=0.000)。(3)先诊疗后收费。60.1%的门诊患者认为医院先诊疗后收费的可能性很高，39.9%的门诊患者则认为可能性一般或很低。其中在一级机构“很高”+“较高”所占的比例高于二、三级机构(一、二、三级机构分别占62.9、59.7、60.1)。不同级别医疗机构门诊患者对医院这方面可能性认识上的差别具有统计学意义(X2=51.855，P=0.000)。

表1服务质量维度满意度比较

指标一级医疗机构人数(人)平均秩次二级医疗机构人数(人)平均秩次三级医疗机构人数(人)平均秩次HP诊疗效果263380.51269385.73272440.3514.2600.001候诊时间262406.09269362.42272437.2116.2770.000整体环境263398.83269379.91272428.396.8080.033就诊流程262390.8268376.11272436.7611.8910.003诊疗服务261394.26264353.58268442.4424.4850.000

表2服务适宜性维度满意度比较

指标一级医疗机构人数(人)平均秩次二级医疗机构人数(人)平均秩次三级医疗机构人数(人)平均秩次HP就诊费用263332.33267410.13269456.1143.4110.000保护隐私263356.10265382.18269457.5233.0670.000 公益医疗活动261353.39252361.95247428.0819.4510.000检查化验263364.77265393.28267435.4114.9520.001处方方面263358.57265409.11269428.5715.1870.001

表3不同级别医疗机构就诊门诊患者公益性评价指标满意度赋值得分情况

指标一级医疗机构人数(人)(X±s)二级医疗机构人数(人)(X±s)三级医疗机构人数(人)(X±s)总体人数(人)(X±s)就诊费用2631.70±0.7932672.06±1.0092692.24±0.9617992.00±0.952 公益医疗活动2611.84±0.8562521.90±0.9182472.18±0.9117601.97±0.905整体环境2631.83±0.8132691.79±0.9002722.00±0.9938041.87±0.910候诊时间2621.82±0.8162691.68±0.8432722.00±0.9748031.83±0.890处方方面2631.62±0.7522651.85±0.9292691.88±0.8137971.78±0.841保护隐私2631.56±0.7632651.65±0.7702691.97±0.9107971.73±0.835检查化验2631.63±0.8232651.71±0.7982671.87±0.8167951.74±0.817就诊流程2621.66±0.6912681.65±0.7962721.86±0.8188021.72±0.776诊疗服务2611.62±0.6782641.51±0.7082681.78±0.6997931.64±0.703诊疗效果2631.44±0.6012691.47±0.6662721.63±0.6818041.51±0.655 机构公益性评价2611.66±0.8052611.75±0.8482641.89±0.8457861.77±0.837总评价2631.67±0.7622691.73±0.8352721.94±0.8568041.78±0.829

2.3患者对公立医疗机构公益性的总体评价

从本次调查的满意度来看，门诊患者对医疗机构的公益性的综合评价得分为1.77±0.837分，一、二、三级机构内接受调查的门诊患者总的公益性评价的平均得分分别为1.66±0.805分、1.75±0.848分、1.89±0.845分。经秩和检验，3种机构门诊患者总的公益性评价间的差别有统计学意义(H=10.982，P=0.004)。其中满意度的子项目得分分析显示,从高到低依次为：就诊费用、公益医疗活动、整体环境、候诊时间、处方、隐私保护、检查化验、就诊流程、诊疗服务、诊疗效果等(见表3)。

3　讨论与建议

3.1患者对不同级别医疗机构服务质量维度和服务适宜性维度评价不同

医疗质量是指临床医疗质量。它既包括卫生服务提供者的技术，又包括诊断和治疗所做的循证决策，它还取决于是否有适当的非人力的投入(药品和设备等)。同时，“质量”也表现为服务质量。病人的满意度是依据感知的绩效与期望之间的差距而做出的一种相对判断，包含对医疗质量的期望在内[6]。在质量评价方面，Donabedian 于1980年提出了较为完善的从结构、过程和结果方面进行评价的模式。

美国医疗服务机构评审联合委员会(JCAHO)提出从9个维度对医疗服务质量进行评价：功能性产出、适宜性、效率、尊重与关心、安全、连续性、效果、及时性、可获得性。Victor Sower 等人在JCAHO评价维度的基础上，提出了医院关键质量评价，他们认为医院的服务质量应该从8个方面进行评价：关心与尊重、效果与连续性、适宜性、信息、效率、饮食、第一印象、配送等[7]。

患者满意度评价是最重要的医疗质量评价方法之一。由于人们对健康、疾病、生命质量等诸方面的要求而对医疗保健服务产生某种期望，基于这种期望，对所经历的医疗保健服务情况进行评价，就是患者满意度。国外目前最多由独立第三方(咨询机构)或者研究机构进行患者满意度评价。我国患者满意度的评价指标一般包括：与医生相处的时间，治疗和诊断的解释，医生的技术水平，医生的行为礼貌，最新技术的应用，对预防的关注度，对患者情感状况的关注度，患者的总体满意度，将医生推荐给他人的意愿等[7]。

本研究结果显示，不同级别的医疗机构的患者对服务质量和服务适宜性的评价不同。服务质量维度的各个指标(诊疗效果、候诊时间、整体环境和就诊流程)的满意度，以及服务适宜性维度各个指标(就诊费用、隐私保护、义诊次数、适度检查和合理处方)的满意度，三级医疗机构要低于一、二级医疗机构。

在赵列宾，陈英耀等[8]的研究中，开展公益性活动频数、适度检查、合理处方等3项指标，三类医疗机构的差别没有统计学意义。该研究对三类不同级别的医疗机构分别进行logistic回归分析，结果显示，不同级别医疗机构公益性的影响因素不尽相同。社区卫生服务中心的公益性的影响因素包括就诊流程和适度检查，二级和三级医院的影响因素中义诊次数、医保和自费患者平等对待和经济困难患者先诊疗后收费等凸现公益性的指标为共同因素。根据Logistic回归结果分析，不同级别机构影响公益性评价的因素不同，这和调查机构本身公益性程度的高低、政府对公立医疗机构拨款和监管政策、调查对象等因素有关。患者对公益性的不同期望和要求取决于不同级别公立医疗机构的功能差异。城镇社区卫生服务机构和乡镇卫生院主要提供公共卫生服务和基本医疗服务，二级医院主要提供常见病、多发病的基本医疗服务和一般专科服务，而三级医院则以为疑难急重症病人提供基本和专科医疗服务为主，并承担不同程度的医学教学和科研职能。由于功能不同，患者对于公益性不同维度的期望就不同[8]。患者对公立医疗机构的公益性评价在服务质量维度、服务适宜性维度方面,三级公立医疗机构要低于一、二级公立医疗机构。这是由于不同级别公立医疗机构功能差异[8]，而且尚无诊疗机制以及它们承担的医疗服务量的不同，决定了患者对公益性的不同期望和评价。而由于还没有建立分级诊疗制度，医疗资源又集中于三级医院，以及患者的就医理念等问题，患者的“常见病和多发病”都要到三级医院就诊，造成三级医院人满为患，隐私保护困难，候诊时间长，就诊时间有限而医疗费用高，缺乏良好的医患沟通。故患者对三级医院的服务质量维度和服务适宜性维度的满意度较低。

病人往往很难评价临床医疗质量，因此他们对质量的理解主要依据在医疗服务提供过程中的感受[6]。如候诊时间、服务时间、诊疗时间和医患沟通的质量(对疾病、治疗和健康的有效交流)等都影响病人对质量的判断。因此，建议在公立医疗机构的公益性的评价体系中，将诊疗时间和医患沟通的质量作为服务质量维度的满意度的评价指标，即体现医疗服务质量评价中的“尊重与关心”的质量评价维度指标，也就彰显了“以人为中心”的医疗保健模式，这是和谐医患关系的基础。医院服务管理者可以满意度调查为核心建立服务管理体系。

应加快建立施行分级医疗、全科医生首诊制(基层首诊制)、医师多点执业制度和医疗保险激励机制，吸引患者流向一、二级医疗机构，减轻三级医疗机构的压力。积极开展医院管理服务创新，普遍实行预约诊疗，改善就医环境，缩短病人等候时间。加快建立分工合作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊、急慢分治的格局[9]。

3.2患者对公益性的道德维度评价存在差别

从整体看，公立医疗机构收受红包回扣、自费与有医保者的差别待遇现象比较少，先诊疗后收费的可能性也比较高。但是就不同级别机构而言，各个级别医院还是有差别的。二、三级医疗机构收受手红包回扣、自费与有医保者之间的差别待遇的现象均高于一级医疗机构，并且先诊疗后收费的可能性一级医疗机构高于二、三级医疗机构。这也是由于不同级别的公立医疗机构的功能不同、医疗资源分布不均而且它们当前承担的医疗服务的工作量不同，医务人员的付出与得到的回报不均衡，患者对其公益性的道德维度的期望不同而产生评价差异。

应当加强医德医风建设，加强对医生的监管及考核力度，建立医德医风档案；让社会主义核心价值观深入人心，让“文明、和谐、诚信、友善”成为医患关系的主题词。2015年5月，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革的试点的指导意见》提出，建立相关激励机制和能够体现医务人员技术和劳务价值的分配制度，提高他们的满意度，为他们创造良好的工作环境。并且为医务人员购买医疗责任险，建立健全医疗纠纷人民调解委员会机制，即医患矛盾第三方调解和医疗风险转移机制。

3.3公益性回归的关键就是提供适宜治疗

门诊患者对公立医疗机构的公益性总体评价满意度较高，其中对诊疗服务及诊疗效果的公益性评价最高。但是就各项比较来看，就诊费用、公益性医疗活动、整体环境、候诊时间、处方等指标的满意度均较低。以上各项内容主要为服务适宜性的评价指标，而公立医疗机构公益性回归的关键就是提供适宜治疗[10]。需要从服务的适宜性方面加强公益性，实现公立医院改革的重要目标。

4　结论

实现公益性回归，把人民群众的健康权益放在首位，是公立医院改革的重要内涵和构建和谐社会的时代要求。对公立医疗机构公益性评价的工具，需要在实际应用过程中加以调整和修正，以更好地考评不同类型公立医疗机构的公益性水平。加强公立医院的公益性应该着重提高医疗服务的适宜性和公平性。

问卷评价的结果可以为公立医疗机构公益性评价提供主观评价信息。但是，在进行调查时由医护人员发放问卷，难免存在信息偏倚，造成评分结果向“满意”倾斜。请第三方人员进行调查，结果的信度会更高，但是如此一来问卷回收率则会有所下降[3]。

公立医疗机构公益性评价的结果需要与医疗机构的主管部门组织的患者满意度评价结果进行对比，将公益性评价的方法融入患者满意度评价。在患者对医疗机构公益性的评价的服务质量维度中，建议增加“诊疗时间、医患沟通质量”评价指标，以体现对患者的“尊重与关心”，从而彰显“以人为中心”的个体化医疗精神。

通过建立现代医院管理制度，建立以公益性和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，逐步提高人员经费支出占医院业务支出的比例[9]。

公立医疗机构应当以提供医疗服务实现社会效益为己任，回归公益性。政府需要充分知晓公众对公益性的感知和期望，以期建立健全政府治理法治化的评价体系和评价制度。这需要从政府良治的高度研究和解决医疗机构公益性领域的问题。

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通信作者：

廖小平：海南医学院党委书记

E-mail：liaoxp@163.com

修回日期：2016-01-10

责任编辑：刘兰辉

Social Responsibility Evaluation of Patients in Outpatient in Different Category Public Medical Institutions in Haikou/ZHOU Hong,LIAO Xiaoping,LIU Chunping,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):22-26

ObjectiveTo understand patient satisfaction in outpatient, and to explore policy recommendations for improving the social responsibility of public medical institutions. MethodA survey was conducted on satisfaction of patients in outpatient, 9 public medical institutions at three levels were selected in Haikou through typical sampling. It was studied from 3 dimensions (service quality, service appropriateness and profession moral) and 12 indicators.ResultThere are significant differences among these three groups in variables of age, inhabit address, medical security scheme, occupation, self-reported income and medical service mode. The average score of social responsibility evaluation was 1.77±0.837. There were significant differences in general and sub - items of social responsibility evaluation (P<0.05). Patients’ evaluation on social responsibility of public medical institutions in dimensions of service quality and appropriateness were lowered in tertiary level than in primary and secondary level.ConclusionSocial responsibility evaluation is different among various medical institutions, because the function，lack of grading diagnosis and treatment mechanism and medical service workload of them is different, and reflects the different expectation of the patients toward them. Improvement of social responsibility of public medical institution should focus on enhancing appropriateness and equity. In dimension of service quality on evaluation of social responsibility by patient, “consultation time and quality of patient-doctor communication”should be added as indicators, in order to show “respect and care” for patients and manifest Patient-Centered Care and the spirit of Personalized Medicine. Social responsibility return of the public medical institution and harmonious society building are pressing needs of good governance.

Public Medical Institution;Outpatient;Social Responsibility Evaluation;Satisfaction

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.08

国家自然科学基金项目(70973026)

廖小平

2015-10-20

周虹1廖小平1*刘春平1羊在家1于雪娇1胡献之2陈英耀2

1海南医学院海南海口571101

2复旦大学上海200032