覃　勋，温海滨，岑　吉，蒙如庆（河池市人民医院肾内科，广西547000）

前列地尔联合罂粟碱对早期自体动静脉内瘘的保护作用探讨

覃勋，温海滨，岑吉，蒙如庆△（河池市人民医院肾内科，广西547000）

目的探讨前列地尔联合罂粟碱对早期自体动静脉内瘘（AVF）的保护作用。方法选取2013年7月至2015年12月在该院确诊的终末期肾病需行维持性血液透析患者135例，将其分为A组（50例）和B组（85例）进行比较。两组患者均行桡动脉-头静脉内瘘术（术式为端侧吻合）。A组患者术后给予阿司匹林100 mg口服，每天1次，共7 d；B组患者在术中使用罂粟碱浸润血管表面，同时术后使用前列地尔注射液10 μg静脉注射及罂粟碱30 mg肌内注射，每天1次，共7 d。7 d后检测评价两组患者治疗前后血液学指标变化及1个月后AVF成功率。结果A组中有8例患者术后内瘘丧失功能（失功），出现时间最短1 d，最长18 d，平均（5.8±4.6）d，AVF成功率为84.0%（42/50）；B组中有6例患者术后内瘘失功，出现时间最短0.5 d，最长为21 d，平均（9.1±8.3）d，AVF成功率为92.9%（79/85），B组AVF成功率高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组治疗前后血液学指标检测结果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），B组患者治疗后血黏度、红细胞聚集数、D-D、Fib检测结果与治疗前和A组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论前列地尔联合罂粟碱治疗可以预防早期动静脉内瘘术后血管痉挛及血栓形成，提高AVF成功率。

动静脉瘘；罂粟碱；前列地尔；肾疾病

自体动静脉内瘘（AVF）作为维持性血液透析患者的生命线之一，是目前维持性血液透析患者首选的理想永久性血管通路，能提供足够血流量的血管通路，是提高血液透析患者预期生存率及生活质量的重要前提。而内瘘丧失功能（失功）可直接影响透析患者的生存，并对患者的生理、心理及经济造成很大影响。早期已有报道指出，内瘘血栓形成，尤其是吻合口血栓是造成早期AVF失功的主要病因之一［1］。血栓形成是引起AVF失功的常见并发症，而动静脉血管痉挛则可加重血栓的形成。根据血栓的发生时间，可分为内瘘早期血栓形成（＜1个月）和晚期血栓形成（≥1个月）。为防止早期血栓形成，本研究对在本科进行首次內瘘手术的患者应用前列地尔联合罂粟碱治疗，取得较好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年7月至2015年12月本院确诊的终末期肾病患者135例，均为首次造瘘住院治疗患者。135例患者中男75例，女60例；年龄23～60岁，平均（56.10±12.60）岁；原发病：慢性肾炎73例，糖尿病肾病31例，高血压肾动脉硬化18例，多囊肾4例，狼疮

1.2方法

1.2.1治疗方法135例诊断为终末期肾病并符合维持性血液透析指征患者，按AVF成形术方法，行桡动脉和头静脉吻合术（端侧吻合），均为同一医生施行手术。两组患者术中均常规用肝素钠溶液反复冲洗血管管腔，均吻合动静脉并在开放血流后用罂粟碱注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：PH132235）30 mg喷洒在静脉血管表面，以预防血管痉挛或使痉挛血管缓解。在此基础上，A组患者术后给予阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，批号：BJ24466）100 mg口服，每天1次；B组患者术后使用前列地尔注射液（西安力邦制药有限公司，批号：1306156）10 μg静脉注射及罂粟碱注射液30 mg肌内注射（肌注），每天1次，共7 d。两组患者均不再使用其他抗凝药物，术后均常规给予抬高术侧肢体、热红外线灯烤、防止内瘘受压等一般处理。

1.2.2检测指标两组患者分别于术前、术后第8天清晨采集空腹血检测血小板计数（Plt）、血黏度、红细胞聚集数、纤维蛋白原（Fib）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体（D-D）等指标。术后观察内瘘杂音和震颤及有无明显出血征象。术后4周随访，以内瘘处有明显杂音和震颤、血管彩色多普勒超声（彩超）测量内瘘静脉端血流量超过600 mL/min及瘘口无血栓形成为AVF成功，反之为失功。

1.3统计学处理应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者术后AVF情况比较两组患者AVF均无明显出血征象，A组患者术后出现内瘘失功8例，出现时间最短1 d，最长18 d，平均（5.8±4.6）d；B组患者中术后出现内瘘失功6例，出现时间最短0.5 d，最长21d，平均（9.1±8.3）d。

2.2两组患者术后4周AVF情况比较B组AVF成功率高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者术后4周AVF情况比较

2.3两组患者治疗前后血液学相关指标变化比较A组患者治疗后各项血液学指标较治疗前均无明显变化，B组患者血黏度、红细胞聚集数、Fib、D-D与治疗前和A组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而Plt、PT、APTT与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组治疗前后血液学指标变化比较（±s）

表2　两组治疗前后血液学指标变化比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与A组治疗后比较，bP＜0.05。

组别A 组n P l t （× 1 09L-1）血黏度（m P a · s）　红细胞聚集数B组时间治疗前治疗后治疗前治疗后1 0 8 . 5 1 ± 3 0 . 6 1 1 1 1 . 3 8 ± 3 1 . 1 6 1 1 7 . 4 3 ± 3 2 . 4 6 1 2 1 . 1 3 ± 3 0 . 8 6 2 . 5 7 ± 1 . 7 8 2 . 4 3 ± 1 . 5 7 2 . 6 2 ± 1 . 6 8 2 . 2 4 ± 1 . 5 6ab5 . 1 5 ± 1 . 6 2 5 . 2 2 ± 1 . 6 6 4 . 9 6 ± 1 . 7 1 4 . 1 7 ± 1 . 1 8ab组别A 组A P T T （s）　P T （s）　D -D F i b B组时间治疗前治疗后治疗前治疗后5 0 5 0 8 5 8 5 n 5 0 5 0 8 5 8 5 3 4 . 6 0 ± 3 . 4 2 3 5 . 8 5 ± 3 . 1 6 3 3 . 9 6 ± 3 . 2 9 3 4 . 1 5 ± 3 . 4 2 1 4 . 6 5 ± 3 . 3 0 1 3 . 1 8 ± 3 . 5 2 1 3 . 9 6 ± 3 . 2 8 1 2 . 4 0 ± 2 . 7 4 4 . 1 0 ± 0 . 8 5 3 . 9 8 ± 0 . 8 8 4 . 2 0 ± 0 . 8 1 3 . 4 0 ± 0 . 7 2ab4 . 5 9 ± 1 . 3 0 4 . 1 7 ± 1 . 5 8 4 . 4 6 ± 1 . 2 6 3 . 2 7 ± 1 . 3 3ab

3　讨　论

透析血流量是评价血管通路功能状况的主要指标。通路血流量不足常导致透析不充分，直接影响血液透析患者的生活质量及长期存活能力。AVF作为目前慢性血液透析首选的血管通路方式，即使经过仔细的术前筛选，其早期失功率仍高达28.0%～53.0%，表现为AVF不能成熟或不能提供充足、有效的血流量［2-4］。

内瘘血栓形成、血管狭窄甚至闭塞是内瘘早期失功的主要因素。而血液高凝、高黏滞状态是AVF术后血栓形成的重要原因之一［5］，其可能原因：术中由于血管的机械牵拉等外科损伤造成血管内膜内皮细胞损伤，诱导Plt活化，导致Plt数量继发性增加，使血液出现高凝状态；血管内皮损伤使血流进一步减慢，而损伤的血管可导致内、外凝血途径被激活，使凝血酶形成，全身血液凝固性进一步升高，加重血栓的形成。而手术损伤部位的疼痛刺激及血管牵拉均容易导致血管痉挛。张义德等［6］观察到术中血管痉挛发生率为53.84%，血管痉挛导致局部血流速度减慢，加之术中血管内膜损伤，Plt更易于聚集，继而形成血栓。因此，治疗及减少血栓形成及预防血管痉挛是提高AVF成功率的关键。因此，术后抗Plt聚集或抗凝治疗及减轻血管痉挛也是预防血栓、降低AVF失功的常用方法。

前列腺素E（PGE）是一种血管活性药物，可以通过增加血管平滑肌细胞内环腺苷酸（cAMP）含量发挥强大的扩血管作用。前列地尔是一种新型载体制剂，是将传统PGE1封入脂微球中，使PGE1在体内具有靶向分布的效果，并使高浓度药物聚集于病变部位，从而有效发挥PGE1的作用。有研究表明，前列地尔具有强烈的扩张肾血管、抑制Plt聚集和血栓素A2形成与释放的作用，并能促使已活化的Plt逆转，减少Plt数量的继发性骤升，减轻血液的高凝状态，从而阻止缩血管效应，稳定溶酶体膜，降低血黏度和红细胞聚集性［7］，是一种较常见的血管扩张剂和抗凝剂。本研究也发现，前列地尔能通过降低全血黏度低切变率改善高黏滞、高凝状态，从而防止血栓形成。张晓苹等［8］观察到前列地尔注射液联合局部理疗可以预防AVF术后血栓形成，提高手术成功率。

罂粟碱是一种阿片类生物碱，是非特异性平滑肌解痉药，对磷酸二酯酶有很强的抑制作用，可增加组织内cAMP含量，使平滑肌松弛，具有明显缓解血管痉挛的作用［9-10］。基于该药的药理机制，本研究在AVF术中和术后给予罂粟碱注射液，以缓解血管痉挛、扩张血管管腔，从而防止早期血栓形成。国内有学者观察到，动静脉内瘘成形术围术期应用罂粟碱能有效缓解血管痉挛，提高手术成功率［11-13］。罂粟碱长时间肌注后，局部可出现水肿，药物不能及时吸收而滞留在局部，对局部产生化学刺激，并因注射的机械刺激引起化学性和创伤性肌纤维损伤，长时间后肌纤维逐渐萎缩，被结缔组织取代，胶原纤维逐渐增生形成硬结。针对此现象，作者常在用药后使用马铃薯片局部湿敷以减轻硬结和疼痛。

本研究结果显示，前列地尔联合罂粟碱能起到协同作用，可以显著抑制AVF术后各项血液学指标，明显降低D-D水平，有效改善术后血液高黏、高凝状态，具有抗凝、解痉、防治血栓形成的作用；有助于提高AVF成功率。但由于本研究观察病例较少，且随访时间较短，前列地尔联合罂粟碱对AVF术后的长期疗效与实用价值，以及对内瘘成熟的使用率还需更多的临床实践加以验证和进一步研究探讨，以期建立长期有效的血管通路，提高维持性血液透析患者的生活质量。

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Study on protective effect of alprostadil combined with papaverine in early autologous internal arteriovenous fistula

QinXun，WenHaibin，CenJi，MengRuqing△（DepartmentofUrology，HechiMunicipalPeople′sHospital，Hechi，Guangxi547000，China）

ObjectiveTo study the protective effect of alprostadil and papaverine on early autologous internal arteriovenous fistula（AVF）.MethodsA total of 135 patients with end-stage renal disease needing maintenance hemodialysis in our hospital from July 2013 to December 2015 were selected and divided into the group A（50 cases）and B（85 cases）.The two groups were performed the radial artery-head venous internal fistula（end-to-side anastomosis operative mode）.The group A was postoperatively given oral aspirin 100 mg，once daily for 7 d；the group B intraoperatively used papaverine for infiltrating the vessel surface，meanwhile alprostadil injection 10 μg was postoperatively given by intravenous injection and papaverine 30 mg by intramuscular injection，once daily for 7 d.The changes of blood indicators after 7 d were detected and evaluated before and after treatment，the AVF success rate after 1 month was evaluated.ResultsIn the group A，8 cases AVF lost the postoperative function，the shortest occurrence time was 1d and longest occurrence time was 18 d，averaged（5.8±4.6）d，the AVF success rate was 84.0% （42/50）；in the group B，6 cases of AVF lost postoperative function，the shortest occurrence time was 0.5 d and longest occurrence time was 21 d，averaged（9.1±8.3）d，the AVF success rate was 92.9%（79/85），the AVF success rate in the group B was higher than that in the group A with statistical difference（P＜0.05），the detection results of hematological indexes in the group A had no statistically significantdifferences between before and after treatment（P＞0.05）.The detection results of blood viscosity，RBC aggregation number，D-D and Fib in the group B had statistically significant differences compared with the group A（P＜0.05））.ConclusionAlprostadil combined with papaverine can prevent the vasospasm and thrombosis after early internal AVF operation and increases the AVF success rate.

Arteriovenous fistula；Papaverine；Alprostadil；Kidney diseases

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.010

A

1009-5519（2016）13-1982-03

覃勋（1979-），在职硕士研究生，主治医师，主要从事肾脏病的研究。

△，E-mail：hemrq2007@126.com。性肾炎9例。将其分为A组（50例）和B组（85例）。A组患者中男23例，女27例；平均年龄（58.01±2.10）岁；平均病程（12.30±6.43）个月。B组患者中男52例，女33例；平均年龄（56.02±1.98）岁；平均病程（11.80±5.27）个月。两组患者性别构成、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

（2016-04-26）