汪　军



三种静脉全麻方法在高龄患者无痛胃镜检查中的应用及效果比较

汪军

目的三种静脉全麻方法在高龄患者无痛胃镜检查中的应用及效果对比。方法选取我院2012年1月至2015年6月接收的210例高龄无痛胃镜检查患者作为研究对象，将其随机分为三组，每组70例。Ⅰ组：丙泊酚；Ⅱ组：丙泊酚+瑞芬太尼；Ⅲ组：依托咪酯+瑞芬太尼。比较三组患者用药前（T0）、检查中（T1）、睁眼后（T2）的MAP、HR、SPO2。统计三组术中及术后不良反应发生率，同时对三组术后苏醒时间及离院时间进行比较。结果T1时点Ⅰ组、Ⅱ组MAP、SPO2相对于T0有明显下降，HR则有明显上升（P＜0.01）；T2时点相对于T1时点MAP、HR、SPO2逐渐恢复。Ⅲ组各时点MAP、HR、SPO2水平比较均无统计学差异（P＞0.05）；Ⅰ组、Ⅱ组患者术中SPO2＜90%、术中心律失常、注射痛发生率明显高于Ⅲ组（P＜0.01），三组术中体动、术中肌颤、恶心呕吐发生率比较则无统计学差异（P＞0.05）；Ⅰ组与Ⅱ组的苏醒时间明显短于Ⅲ组（P＜0.01），三组离院时间比较则无统计学差异（P＞0.05）。三组麻醉费用比较无显著性差异（P＞0.05）。结论依托咪酯+瑞芬太尼对循环、呼吸影响小，术中、术后不良反应发生率低，更适合于高龄无痛胃镜检查。

静脉全麻；依托咪酯；瑞芬太尼；高龄；无痛胃镜检查

【Abstract】Objective To compare the effectsof three kindsof general anesthesia in elderly patients receiving painlessgastroscopy.M ethods From January 2012 to June 2015，210 elderly patients receiving painless gastroscopy in Shifang City People′s Hospitalwere random ly divided into three groupswith 70 cases in each group.GroupⅠ：propofol；groupⅡ：propofol+rem ifentanil；groupⅢ：etom idate+rem ifentanil.The mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），oxygen saturation（SPO2）in T0，T1 and T2 were compared between three groups.The incidence of adverse events，the recovery time，and the time to charge were compared between threegroups.Resu lts Compared with T0，MAPand SPO2in groupⅠand groupⅡin T1 were significantly decreased，while HRwassignificantly increased.Compared with T1，SPO2，HR，and MAP in T2 began to recover.There wasno significantdifference in MAP，SPO2，and HR in groupⅢamong T0，T1 and T2（P＞0.05）.Compared with groupⅢ，the incidence rate of SPO2＜90%，arrhythmia and injection pain during operation w as significanthigher in groupⅠand groupⅡ（P＜0.01）.The incidence rate of body movement，muscle vibration，nausea and vom iting was no significantly difference（P＞0.05）.The recovery time in groupⅠand groupⅡwassignificantly shorter than that in groupⅢ（P＜0.01）.The time to chargewasno significantdifference between three groups（P＞0.05）.Conclusion Etom idate and rem ifentanilw asmore suitable for theelderly receiving painlessgastroscopy becauseof few effects on circulatory and respiratory system and less adverseevents in operation and postoperation.

【Key words】Intravenousanesthesia；Etom idate；Rem ifentanil；The elderly；Painlessgastroscopy

普通胃镜检查时患者常出现各种不适反应，导致不少患者选择逃避与拒绝胃肠镜检查。近年来，随着无痛胃镜被越来越多地应用到上消化道疾病检查中，患者也更愿意接受胃镜检查［1］。对患者进行无痛胃肠镜检查时最关键的一环是麻醉，好的麻醉方式可有效维持血流动力学稳定，减少不良反应［2］。本研究通过对我院2012年1月至2015年6月接收的210例高龄无痛胃镜检查患者给予不同麻醉方法，以探讨高龄患者无痛胃镜检查时最佳的麻醉用药方案。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2014年1月至2015年6月接收的210例年龄大于70岁老年无痛胃镜检查患者作为研究对象，所有患者均存在不同程度反酸、烧心、嗳气、呕吐等上消化道症状，拟采取无痛胃镜检查。采用随机数字表法将其分为三组，每组70例。Ⅰ组：丙泊酚；Ⅱ组：丙泊酚+瑞芬太尼；Ⅲ组：依托咪酯+瑞芬太尼。所有患者均签署知情同意书。Ⅰ组男41例，女29例，年龄60～97岁，平均（78.5±5.3）岁，体重51～83 kg，平均（63.6±5.7）kg；Ⅱ组男38例，女32例，年龄60～95岁，平均（78.0±6.5）岁，体重51～81 kg，平均（64.2±6.9）kg；Ⅲ组男42例，女28例，年龄60～96岁，平均（79.2±6.9）岁，体重50～84 kg，平均（63.3±6.4）kg。排除既往有严重心肺疾病史、药物过敏史等。三组患者在性别、年龄、体重等资料方面比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

二、方法

所有患者均进行检查前常规准备，术前8 h禁食，取侧卧位，检查前对患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）进行监测，并采取鼻导管吸氧，氧流量3 L/m in，保持其SPO2在99%以上，随后建立静脉通道。Ⅰ组患者麻醉采取丙泊酚，以0.25 m L/s速度静脉注射丙泊酚1～2mg/kg；Ⅱ组以同样速率静脉注射0.1～0.5μg/kg瑞芬太尼，随后缓慢静脉注射丙泊酚1～2mg/kg；Ⅲ组以同样速率静脉注射0.1～0.5μg/kg瑞芬太尼，随后缓慢静注0.1～0.3mg/kg依托咪酯。三组均待患者睫毛反射消失、呼之不应、生命体征稳定后，置入胃管行胃镜检查。术中视情况追加丙泊酚或依托咪酯，术中若SPO2＜90%则立即托住下颌进行辅助呼吸，若HR＜50次/m in则静注阿托品0.5mg。

三、观察指标

采取心电监护仪对患者进行持续血压、脉搏、HR、SPO2监测，比较用药前（T0）、检查中（T1）、睁眼后（T2）时点三组患者的MAP、HR、SPO2；对两组患者术中及术后不良反应发生情况进行对比，包括术中SPO2＜90%、术中体动、术中肌颤、术中心率失常、恶心呕吐、注射痛；同时比较两组患者术后苏醒时间、离院时间和麻醉费用。

四、统计分析

采用统计软件SPSS 20.0处理数据，计量资料以x±s表示，两组比较采用t检验；多组均值比较采取F检验；计数资料以%表示，采取χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、生命体征

三组术前MAP、HR、SPO2水平比较无明显差异（P＞0.05）；T1时点Ⅰ组、Ⅱ组MAP、SPO2相对于T0有明显下降，HR则明显上升（P＜0.01）；T2时点相对于T1时点MAP、HR、SPO2逐渐恢复。Ⅲ组各时点MAP、HR、SPO2水平比较均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1　三组不同时点血流动力学变化情况（±s）

表1　三组不同时点血流动力学变化情况（±s）

注：t值和P值均为组内T1与T0相比较所得。

指标组别n T0 T1 T2 t值P值MAP（mmHg）Ⅰ组70 91.2±9.4 60.1±9.6 85.7±8.9 19.366 0.000Ⅱ组70 89.5±9.0 67.4±10.3 87.6±9.7 13.518 0.000Ⅲ组70 90.4±8.5 86.8±9.6 88.9±10.2 1.044 0.149 HR（次/m in）Ⅰ组70 80.6±6.8 84.6±7.9 81.2±6.8 3.211 0.001Ⅱ组70 80.2±7.1 89.4±8.4 86.4±8.7 6.998 0.000Ⅲ组70 79.4±6.3 80.3±7.9 82.6±9.5 0.745 0.229 SpO2（%）Ⅰ组70 97.4±1.2 91.5±2.2 96.2±1.5 3.104 0.001Ⅱ组70 97.5±1.4 94.8±1.7 97.7±1.3 2.075 0.020Ⅲ组70 97.7±1.7 97.5±1.2 98.0±1.1 0.113 0.455

二、不良反应

Ⅰ组、Ⅱ组患者术中SPO2＜90%、术中心律失常、注射痛发生率明显高于Ⅲ组（P＜0.01），三组术中体动、术中肌颤、恶心呕吐发生率比较则无统计学差异（P＞0.05），见表2。

三、苏醒时间、离院时间及麻醉费用

Ⅰ组与Ⅱ组的苏醒时间明显短于Ⅲ组（P＜0.01），三组离院时间比较则无统计学差异（P＞0.05），见表3。三组麻醉费用按照开启的药物支数计算，实价均较低，经比较无显著性差异（P＞0.05）。

表2　三组患者不良反应发生情况比较［n（%）］

表3　三组患者术后苏醒时间及出院时间比较（±s）

表3　三组患者术后苏醒时间及出院时间比较（±s）

组别n苏醒时间（s）离院时间（min）Ⅰ组70 126.5±14.6 19.4±2.5Ⅱ组70 128.0±15.7 18.9±3.2Ⅲ组70 177.6±23.5 20.1±3.4 F值-23.497 2.036 P值-0.000 0.097

讨论

近年来，随着人口老龄化问题的日益严峻，老年上消化道疾病的发病率呈明显上升趋势。老年患者因机体各脏器功能衰退，且多伴呼吸系统与循环系统疾病，心血管储备能力相对较差［3］，故在胃镜检查时采取普通检查方式可导致心脑血管意外风险明显增加。无痛胃镜检查是指应用麻醉药物，提高患者耐受性，消除患者紧张、恐惧、不安等心理及生理应激反应，降低胃镜检查过程中不良反应的发生，使患者检查舒适度明显提升［4］。

临床用于无痛胃镜检查的麻醉药物种类越来越多，其中丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、依托咪酯等麻醉药效果均较显著，对患者顺利完成胃镜检查可起到重要作用。丙泊酚属新型短效静脉麻醉药物，持续输注无蓄积，且苏醒快速完全［5］，本研究中，单纯使用丙泊酚及丙泊酚联合瑞芬太尼组患者的苏醒时间均显著短于依托咪酯联合瑞芬太尼组。但单纯使用丙泊酚可导致患者血流动力学明显波动。由于丙泊酚使用过程中对心血管系统存在明显的抑制作用，加之老年患者特殊生理特征，其相对年轻人更易发生循环抑制［6］。本研究中，单纯使用丙泊酚麻醉，T1时点患者的MAP、SPO2相对于T0有明显下降，HR则有明显上升，且术中SPO2＜90%发生率高达27.14%，术中心律失常发生率达12.86%，均明显高于依托咪酯+瑞芬太尼组。

瑞芬太尼属超短效阿片类药物，可经组织、血浆内非特异性酯酶水解后代谢，其清除率不会受到患者年龄、性别、体质等限制，也不依赖肝肾功能［7］。因其具有有效的镇痛效果，且起效快，作用时间短，可于术毕迅速消失，故不会引起药物残留，可有效减少呼吸道梗阻，保证患者安全。依托咪酯具有起效迅速、持续时间短、对呼吸及循环抑制轻、患者苏醒快等优点，与丙泊酚相比，再分布半衰期短，故对血流动力学几乎无影响［8］。国外早期有研究显示，依托咪酯静注＞0.3mg/kg，可促使患者动脉压轻度下降，使末梢阻力下降，增加心排量与心脏指数，进而降低HR。提示依托咪酯具有扩张冠脉，提高冠脉血流量的作用，同时不对HR产生影响，尤其适合中老年人。但依托咪酯的不足之处在于其只有镇静作用，而无明显镇痛作用，故联合使用瑞芬太尼和依托咪酯可弥补单纯使用时的不足，进而有效维持患者血流动力学稳定，胃镜检查过程中可始终维持适宜的麻醉深度，持续镇痛效果明显，进而保证手术顺利进行。刘永强等［9］在老年患者胃肠镜检查中采取瑞芬太尼联合依托咪酯麻醉后，患者检查时及苏醒后的HR、SPO2、SBP、DBP相对于芬太尼联合丙泊酚麻醉更为稳定，且不良反应发生率显著降低。李威等［10］将瑞芬太尼+依托咪酯用于无痛气管镜检查的麻醉中，结果显示，该麻醉方案相对于利多卡因表面麻醉可有效减少患者体动、呛咳等发生率。

本研究中，Ⅰ组、Ⅱ组患者在胃镜检查过程中MAP、HR、SPO2均有明显波动，而Ⅲ组各时点比较则无明显差异，提示瑞芬太尼+依托咪酯相对于丙泊酚以及丙泊酚+瑞芬太尼可有效维持患者血流动力学及生命体征稳定。在对三组不良反应情况比较方面，可以发现Ⅰ组、Ⅱ组患者术中SPO2＜90%、注射痛发生率明显高于Ⅲ组，这主要与丙泊酚可对心血管系统产生抑制以及游离的丙泊酚对血管刺激明显有关。

综上所述，在老年无痛胃镜检查中采取瑞芬太尼复合依托咪酯麻醉可有效缓解患者心理及生理应激反应，稳定患者的血流动力学及生命体征，减少检查过程中术中SPO2＜90%、注射痛发生率，进而保证胃镜检查的顺利进展，提高胃镜检查的质量，值得临床推广应用。

［1］王劲，李曦.不同剂量地佐辛复合依托咪酯在无痛胃镜检查中的麻醉效果［J］.海南医学，2013，24（11）：1605-1607.

［2］刘艳芳，陈建平，郭张华，等.舒芬太尼联合丙泊酚和依托咪酯作为胃镜检查术麻醉方案的可行性评估［J］.山西医科大学学报，2013，44（11）：901-904.

［3］裘剑波，齐超，林家燕，等.依托咪酯与丙泊酚复合咪哒唑仑及芬太尼麻醉在老年患者无痛结肠镜检查治疗中的比较［J］.中国内镜杂志，2014，20（3）：313-316.

［4］姜陆洋，冯艺.镇静镇痛药在无痛胃肠镜检查中的应用［J］.临床药物治疗杂志，2012，10（4）：25-29.

［5］蔡小丽，秦新刚，李帆.靶控输注依托咪酯复合瑞芬太尼配伍咪达唑仑或丙泊酚用于肠镜检查的观察［J］.中国临床研究，2013，26（7）：647-649.

［6］杨鸿源，郭燕，郑育娟，等.依托咪酯复合瑞芬太尼与丙泊酚复合瑞芬太尼用于无痛取卵术的麻醉效果对比［J］.中国煤炭工业医学杂志，2015，18（8）：1283-1287.

［7］刘锦，俞梦瑾，刘晖.脑电双频指数指导靶控输注依托咪酯复合瑞芬太尼在宫颈癌手术患者中麻醉效果的临床研究［J］.医学综述，2015，21（15）：2833-2838.

［8］邓喆，黎哲敏，莫家玲，等.依托咪酯联合地佐辛麻醉在肠镜检查术老年患者中的应用［J］.中国医药导报，2014，11（26）：74-77.

［9］刘永强，阮定红，谢静.瑞芬太尼联合依托咪酯在200例老年患者胃肠镜麻醉中的临床效果［J］.重庆医学，2014，43（23）：3000-3004.

［10］李威，李国玲，曾文强，等.靶控输注瑞芬太尼复合依托咪酯麻醉在无痛气管镜检查中的应用［J］.医药导报，2014，33（8）：1039-1042.

（本文编辑：郭彦东）

The effectsof three general anesthesiamethods in elderly patients receiving painlessgastroscopy

WANG Jun.
Departmentof Anesthesiology，Shifang City People′sHospital，Shifang，Sichuan 618400

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.006作者单位：618400什邡市人民医院麻醉科

（2015-10-21）