贾　卓，张　雷，李学松，周利群

(北京大学第一医院泌尿外科， 北京　100034)



·论著·

输尿管子宫内膜异位症的诊断与治疗

贾卓，张雷，李学松，周利群△

(北京大学第一医院泌尿外科， 北京100034)

目的：讨论输尿管子宫内膜异位症的诊断与治疗方法。方法：回顾性分析2001年至2015年病理证实的25例输尿管子宫内膜异位症患者的临床资料。 结果： 25例患者在术前均行泌尿系超声检查，行CT检查21例(84%)，行MRI检查5例(20%)，3例(12%)行泌尿系平片(kidneyureterbladder，KUB)和经静脉肾盂造影(intravenouspyelography，IVP)检查，4例(16%)行逆行尿路造影检查，8例(32%)患者行膀胱镜检查，11例(44%)行肾动态显像检查。25例患者均为单侧病变，其中右侧13例(52%)，左侧12例(48%)， 病变位于下段21例(84%)，中段4例(16%)。11例(44%)行输尿管狭窄段切除和输尿管断端吻合术，10例(40%)行输尿管狭窄段切除和输尿管膀胱再植术，3例(12%)行腹膜后镜患侧肾及输尿管全长切除术，1例(4%)行输尿管肿物电灼术。术后病理均诊断为输尿管子宫内膜异位症，免疫组织化学染色示CA125(+)、ER(+)、PR(+)。4例(16%)在术后接受内分泌辅助治疗,术后随访成功的16例(64%)患者均未出现复发。截止到2015年12月随访时间3～76个月，中位随访时间28个月。15例(93.8%)患者术后复查时行泌尿系超声检查，5例(31.3%)行腹部CT检查，均提示肾积水有不同程度的好转，10例(62.5%)患者术后症状消失，放置D-J管的患者在3～6周内拔管。 结论： 输尿管子宫内膜异位症以手术治疗为主，对轻度肾积水和输尿管扩张的患者可行输尿管粘连松解术，对中重度输尿管扩张和肾积水的患者建议行输尿管狭窄段切除术，对患侧肾功能严重受损者，可行患侧肾及输尿管全长切除术。

输尿管；子宫内膜异位症；外科手术

输尿管子宫内膜异位症是一种少见的良性疾病，可引起上尿路梗阻，由于缺乏特异性临床表现，诊断及治疗不及时可致输尿管扩张和肾积水，引起肾功能受损[1]。本研究就北京大学第一医院泌尿外科收治的25例输尿管子宫内膜异位症患者的诊断和手术治疗方法进行讨论。

1　资料与方法

以北京大学第一医院泌尿外科从2001年6月至2015年12月收治的子宫内膜异位症25例患者为研究对象进行回顾性分析，年龄34～59岁，平均年龄44岁。临床表现有：患侧腰痛15例，其中3例在经期疼痛显著；腹痛3例，其中1例经期时加剧；痛经4例，均为继发性痛经，其中1例进行性加重；血尿1例，表现为间断无痛肉眼血尿；另1例表现为排尿困难，尿不尽。7例无明显症状，在体检时超声检查提示不同程度的输尿管扩张和肾积水。25例患者中，既往诊断子宫肌瘤病史的6例，卵巢囊肿6例，异位妊娠2例，子宫腺肌症1例。10例患者既往因妇产科疾病行盆、腹腔手术，其中4例有两次及以上手术史。

2　结果

2.1临床检查

25例患者在术前均行泌尿系超声检查，均为单侧病变，其中右侧13例，左侧12例，病变位于下段21例，中段4例，检查提示有不同程度的肾积水和输尿管中上段扩张，其中轻度积水3例，中重度22例。进一步行CT检查21例，行MRI检查5例，提示输尿管病变处管壁增厚，周围软组织环形包绕或腔内有不同强化程度的软组织，其中2例提示输尿管下段与周围组织分辨不清，同时发现卵巢囊肿5例，子宫肌瘤5例，重复肾盂及输尿管1例。3例行泌尿系平片(kidneyureterbladder，KUB)和经静脉肾盂造影(intravenouspyelography，IVP)检查，提示患侧肾显影不良。4例行逆行尿路造影检查，提示患侧输尿管中段或下段狭窄。8例患者行膀胱镜检查，提示膀胱未见明显异常，输尿管口置入导丝，均上行受阻。11例行肾动态显像检查，均有不同程度的显像剂残留，提示机械性梗阻，其中2例患侧肾血流灌注低，功能严重受损；8例双侧肾灌注均正常，但患侧肾分肾功能下降；1例肾血流灌注与肾功能均正常。25例术前肌酐均在正常范围。

2.2治疗方法

25例患者均行手术治疗。根据术前影像学检查，轻度肾积水及输尿管扩张1例，行输尿管镜检，并行输尿管肿物电灼术,余24例为中重度肾积水和输尿管扩张术，其中3例行腹膜后镜患侧肾及输尿管全长切除术，21例行开放手术(11例行输尿管狭窄段切除和输尿管断端吻合术，10例行输尿管狭窄段切除和输尿管膀胱再植术)。6例在手术同时行子宫和/或同侧附件切除术。22例未行患侧肾及输尿管全长切除术的患者均留置D-J管，其中20例于术中留置，2例在术前输尿管镜下放置。4例在术后接受黄体酮等药物的内分泌辅助治疗。

2.3随访结果

25例患者术后病理报告均为输尿管子宫内膜异位症(图1)。术后成功随访16例(表1)，失访9例，随访时间3～76个月(截止2015年12月)，中位随访时间28个月。15例患者术后复查时行泌尿系超声检查，5例行腹部CT检查，均提示肾积水有不同程度的好转，10例患者术后症状消失，放置D-J管的患者在3～6周内拔管。1例患者在术后7个月复查时提示肾积水程度加重，行患侧肾及输尿管全长切除术，病理提示移行细胞癌。1例患者术后66个月时因腰部酸胀行腹部CT检查提示腹膜后肿物，平滑肌肉瘤可能，拒绝手术治疗。

3　讨论

Cullen[2]在1917年报道首例输尿管子宫内膜异位症。在文献报告过的子宫内膜异位症病例中，输尿管子宫内膜异位症占不足1%[3]，在泌尿系子宫内膜异位症中排第2位(15%)，其余分别为膀胱(80%～84%)、肾(4%)和尿道(2%)[4]。该疾病的发病年龄峰值在30～35岁[5]，在正常绝经后妇女中鲜有发生，但是在长期雌激素治疗和由于肾上腺或垂体病变导致雌激素大量分泌的绝经后妇女中常有报道[6]。本研究25例患者年龄34～59岁，40～45岁最多，为15例(60%)；绝经患者1例，未行雌激素治疗或患有导致雌激素水平升高的疾病。输尿管子宫内膜异位症病变通常位于据输尿管口4～5cm处的下段输尿管，中段其次，上段罕见[7]。大部分病变位于左侧，可能与乙状结肠和左侧附件解剖关系有关[8]，累及双侧的约占10%～20%[9]。根据病变累及部位可分为腔外型(80%)和腔内型(20%)，以是否侵及输尿管肌层为界[10]。本研究25例均为单侧病变，其中右侧13例，左侧12例，病变位于下段21例，中段4例。输尿管子宫内膜异位症没有特征性的临床表现，更多表现为子宫内膜异位症引起的痛经、性交痛、腹痛等症状，或是由输尿管梗阻和肾积水引起的表现如腰痛，而且症状的轻重和梗阻程度没有平行关系。Stillwell等[3]认为行子宫手术是造成输尿管子宫内膜异位症的一个重要原因。本研究10例患者既往因子宫腺肌症、卵巢巧克力囊肿或剖宫产行子宫或卵巢手术，其中4例有两次及以上手术史。

A, gland inside the ureteral muscle layer found in ureteral leision (×40); B and C, the expression of CA125 and ER in the glandular tissue inside the ureteral muscle detected by immunohistochemistry (×100); D, the expression of PR in the mesenchymal tissue inside the ureteral muscle detected by immunohistochemistry (×100).
图1输尿管病损处病理提示子宫内膜异位症
Figure 1Pathology confirmed ureteral endometriosis of ureteral lesion

影像学检查对于诊断输尿管子宫内膜异位症有重要作用，泌尿系超声对发现肾积水具有很高的敏感性，且检查简单、无创，临床建议疾病诊断后起初每6个月复查超声[9]，经静脉肾盂造影对于确定病变部位、尿路梗阻程度和肾功能都具有重要意义，CT与MRI对于明确病变位置及性质和与周围结构的关系有重要作用。Iosca等[11]和Sillou等[12]研究发现，CT与MRI对于输尿管子宫内膜异位症的诊断有着不同的敏感性(72.2%和91%)与特异性(100%和67%)。对于存在肾积水的患者建议行肾动态显像检查[13]，以明确肾功能情况。膀胱镜和输尿管镜检查可以直接观察病变并且取活检做病理检查以明确准断。

输尿管子宫内膜异位症的主要治疗目标是：(1)缓解泌尿系梗阻；(2)保护肾功能；(3)预防疾病复发[14]。手术治疗是治疗输尿管子宫内膜异位症的主要方法，但具体术式的选择目前尚无定论。Frenna等[15]认为对于腔外型输尿管子宫内膜异位症病变<3cm，和/或不伴有输尿管梗阻且位于髂血管水平以上应行输尿管松解术；而对于腔内型病变，由于复发率高，输尿管狭窄可能大，不应行此术。腔内型病变和/或病变>3cm或存在输尿管梗阻且位于髂血管水平以下者，须行输尿管狭窄段切除术[6]，然后根据病变部位行不同的输尿管重建手术，即输尿管端端吻合术和输尿管膀胱再植术(如Lich-Gregoire和Leadbetter-Politano技术)[9]。对于梗阻严重且肾功能持续恶化，有时又与尿路上皮癌不易区分，须同时行患侧肾切除术[6]，手术可采用开放手术和腹腔镜手术，尚未见大量数据报道两者在手术效果和预后上的差异。本组研究25例患者均行手术治疗，其中1例存在轻度肾积水及输尿管扩张，肿物位于输尿管腔内，且大小约为1cm，在输尿管镜下行肿物电灼术,余24例均为中重度肾积水和输尿管扩张(21例行开放输尿管狭窄段切除，根据病变部距输尿管口的位置，11例行输尿管断端吻合术，10例行膀胱再植术；3例患者为重度肾积水及输尿管狭窄，患侧肾功能严重受损，于腹腔镜下行患侧肾及输尿管全长切除术)。放置D-J管可以有效引流尿液，解除梗阻，而且使术者更容易确定解剖部位，降低吻合术和再植术的手术难度，本研究22例放置D-J管的患者20例为术中放置，2例为术前输尿管镜下放置，且术后肾积水和输尿管扩张均有不同程度的好转。术中同时切除盆腔中其他部位子宫内膜异位病变可以降低输尿管子宫内膜异位症的复发率[16]。本研究6例因为子宫腺肌症和/或卵巢巧克力囊肿在手术同时行子宫和/或同侧附件切除术，术后均未发现复发。术中常见并发症有输尿管损伤、膀胱损伤和大血管损伤[17]。Rafique等[18]认为子宫内膜异位症本身会增加术中输尿管损伤概率0.2%～2.0%。术中还会出现盆腔器官热相关造成的不同程度的损伤和缺血，且多发生于输尿管松解术中[10]。本研究仅有1例出现术中并发症，由于输尿管周围粘连严重，在分离时损伤乙状结肠，均未出现输尿管或膀胱损伤。

表1　16例成功随访患者资料

内分泌治疗是治疗子宫内膜异位症的治疗方法之一，常用的药物有GnRH受体激动剂和拮抗剂、黄体酮和口服避孕药。内分泌治疗可以使受子宫内膜影响的组织萎缩，但对于纤维组织造成的梗阻无效，所以对于没有明显纤维化的子宫内膜异位症患者，可以使用内分泌治疗来辅助手术治疗[19]。单纯使用内分泌治疗可以有效缓解症状，但是在停止使用后症状常常再次出现。本研究4例在术后短期应用内分泌治疗，停药后未出现不适。

子宫内膜异位症出现恶变鲜有报道，本研究1例在术后7个月复查时提示肾积水程度加重，行患侧肾及输尿管全长切除术，病理提示移行细胞癌，术后未行其他治疗，现随访25个月，未见复发或转移。1例患者术后66个月时因腰部酸胀行腹部CT检查提示腹膜后肿物，平滑肌肉瘤可能，拒绝手术治疗，现失访。Modesitt等[20]认为子宫内膜异位症引起的恶变可能与不适当的应用雌激素等内分泌治疗有关。Salerno等[21]报道了1例由输尿管子宫内膜异位症发展为子宫内膜样腺癌，行盆腔肿物及受累段输尿管切除术，术后化疗5个疗程，1年内无复发。Booth等[22]报道了1例与子宫内膜相关的包绕一侧输尿管的腹膜后癌肉瘤，行肿物及受累段输尿管切除术和膀胱再植术后进行盆腔放疗，术后8个月内未见复发。

综上所述，输尿管子宫内膜异位症临床表现多样、病程隐匿、危害肾功能，影像学检查对于诊断起到重要作用。输尿管子宫内膜异位症以手术治疗为主，对于轻度肾积水和输尿管扩张的患者可行输尿管粘连松解术，对于中重度输尿管扩张和肾积水的患者建议行输尿管狭窄段切除术，对于患侧肾功能严重受损，可行患侧肾及输尿管全长切除术。

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(2016-04-06收稿)

(本文编辑：王蕾)

Diagnosisandtherapyforureteralendometriosis

JIAZhuo,ZHANGLei,LIXue-song,ZHOULi-qun△

(DepartmentofUrology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing, 100034,China)

Objective：Todiscussthetherapyforureteralendometriosis.Methods:Theclinicaldataof25casesofhistopathologicallyconfirmedureteralendometriosisduring2001-2015wereretrospectivelyanalyxed.Results:Inthe25cases,allthepatientstookurinaryultrasoundforexaminationbeforesurgery,ofwhom21 (84%)wereexaminedbyCTand5 (20%)byMRI.Three(12%)casesunderwentpreoperativeKUBandintravenouspyelogram(IVP)examination.Four(16%)caseswereexaminedbyretrogradepyelographybeforesurgery.Eight(32%)ofthemtookcystoscopeforexaminationand11 (44%)tookpreoperativeradionucliderenaldynamicimagingexamination.Allofthesecaseswereaffec-tedwithunilateralureter, 13 (52%)intherightand12 (48%)intheleft.Theureterlesionswereattheupperpartin21 (84%)casesandatthemiddlepartin4 (16%)cases.Inthesecases, 11 (44%)receivedpartialureteralresectionandend-to-endureteralanastomosis, 10 (40%)receivedpartialureteralresectionandureterocystoneostomy, 3 (12%)receivedretroperitoneallaparoscopicnephroureterectomy,and1 (4%)receivedendoscopicresectionofureteralendometriosislesion.Allofthesecaseswereconfirmedwithureteralendometriosisbypost-surgerypathologyresults,withtheexpressionofCA125andERintheglandulartissueandexpressionofPRinthemesenchymaltissueinsidetheureteralmuscledetectedbyimmunohistochemistry.Four(16%)casestookpostoperativeadjuvanthormonaltherapy.Andnorecurrencewasfoundamong16 (64%)caseswiththesuccessfulfollow-upwhichrangedfrom3to76monthsandthemedianfollowupwas28months.Fifteencasesweresubmittedtothefollow-upbyurinaryultrasound(93.8%)and5 (31.3%)underwentCTforexamination.Allthecasesrelievedfromhydronephrosis,andsymptomsof10 (63.5)casesdisappeared.Thecaseswithdouble-Jstentallhadthestentremovedwithin3to6weeks.Conclusion:Surgicalproceduresshouldbeconsideredasthemaintherapyforureteralendometriosis.Werecommendureterolysisforpatientswithmildureteralobstructionandhydronephrosis.Asforthosewithmoderateandsevereureteralobstructionandhydronephrosis,werecommendpartialureteralresection.Whenthesituationcomestopatientswithlittlerenalfunctionoftheaffectedside,therecommendedmanagementisnephroureterectomy.

Ureter;Endometriosis;Surgicalprocedure,operative

R711.7

A

1671-167X(2016)04-0650-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.016

△Correspondingauthor’se-mail,zhoulqmail@sina.com

网络出版时间：2016-7-413：11：30网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160704.1311.010.html