叶雄俊，钟文龙，熊六林，马　凯，徐　涛，黄晓波，王晓峰

(1. 北京大学人民医院泌尿外科，北京　100044； 2. 北京大学第一医院泌尿外科， 北京　100034)·



·论著·

后腹腔镜肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效分析

叶雄俊1△，钟文龙2，熊六林1，马凯1，徐涛1，黄晓波1，王晓峰1

(1. 北京大学人民医院泌尿外科，北京100044； 2. 北京大学第一医院泌尿外科， 北京100034)·

目的：评价后腹腔镜肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的临床效果，探讨并发症的处理。方法：2013年8月至2015年6月共收治5例乳糜尿患者，均为女性，年龄26～73岁，病程1～10年。5例患者尿乳糜试验均为阳性。膀胱镜检查均确定为单侧乳糜尿，其中左侧3例，右侧2例。患者均采用改良的后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术进行手术，即在肾脂肪囊外游离肾，不剥离肾周脂肪，重点针对肾蒂血管和输尿管上段的淋巴管进行结扎,观察手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、尿管留置时间、引流管拔除时间和并发症情况，评价手术效果。结果：本组5例手术均顺利完成，手术时间75～170min，平均(126.0±39.6)min，术中出血量20～60mL，平均(38.0±16.4)mL，术后肠道功能恢复时间1～3d，平均(1.9±0.4)d，尿管留置时间1～4d, 平均(2.1±0.3)d，引流管拔除时间3～15d, 平均(9.3±1.8)d。术后2例患者出现淋巴漏，无肾血管损伤等并发症发生。术后当日乳糜尿消失，复查尿乳糜试验阴性。随访9～31个月，无1例患者复发。结论：后腹腔镜肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术无需剥离肾脂肪囊，不用做肾固定术，可以缩短手术时间，手术效果肯定，术后并发症少。

乳糜尿；淋巴管；腹腔镜检查；腹膜后间隙；泌尿外科手术

乳糜尿是因各种原因导致淋巴管阻塞、乳糜液进入尿液引起的一种临床疾病，在我国主要因班氏丝虫(Filaria bancrofti)感染引起[1]，常见于南方水网发达地区，北方罕见。肾蒂淋巴管结扎术是目前治疗乳糜尿最有效的方法。Chiu等[2]和张旭等[3]最早报道了采用腹腔镜进行肾蒂淋巴管结扎术的成功经验。经典术式是分别将肾脂肪囊、肾盂及输尿管上段和肾蒂血管周围的淋巴管予以结扎后离断[3-4]。

2013 年8月至 2015 年6 月, 我们采用后腹腔镜肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗5例乳糜尿患者, 即在肾脂肪囊外游离肾，不剥离肾周脂肪，重点针对肾蒂血管和输尿管上段的淋巴管进行结扎，疗效满意, 现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组5例，均为女性，年龄26～73岁，平均(56.4±17.9)岁，病程1～10年。5例患者均有间断排乳白色尿液病史，伴有不同程度的消瘦、乏力症状，其中2例患者有腰痛症状，1例患者伴有贫血。5例患者中1例居住在北方地区，4例有在南方长期居住生活史，其中3例既往有可疑丝虫病感染史。5例患者曾行各种内科治疗,效果欠佳。

1.2术前检查

术前完善血常规、尿常规、血生化、凝血分析和尿乳糜试验等检查。实验室检查：血红蛋白91～142g/L，平均(119.2±19.4)g/L；白蛋白27～35g/L，平均(32.6±4.9)g/L，尿蛋白+～++++。尿乳糜试验： 5例均为阳性。高脂饮食(煎荷包蛋)后膀胱镜检查均确定为单侧乳糜尿，其中左侧3例，右侧2例。术前常规行B超和泌尿系CT均未见其他异常,术前行CT血管重建了解肾动脉分支情况。

1.3手术方法

采用气管插管全身麻醉，患者取健侧折刀卧位，常规消毒、铺单，后腹腔的建立和套管放置参见文献[4]。我们常在腋前线平脐部增加一个5mm的套管，术中用于置入橡皮条牵拉肾动、静脉，帮助显露。改良手术的要点是在肾脂肪囊外游离肾，不剥离肾周脂肪，重点针对肾蒂血管和输尿管上段的淋巴管进行结扎。手术步骤如下：清除腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜，用超声刀在肾脂肪囊外侧游离肾(图1)，分离顺序依次为肾腹侧、背侧、肾下极、肾上极；游离上段输尿管约3～4cm,细小淋巴管可以用超声刀或者Hem-o-lok夹闭后离断(图2)；继续在肾脂肪囊外分离肾门血管，在肾背侧显露肾动脉，从肾动脉根部打开血管鞘，用直角钳分离出明显增粗的淋巴管，依次将肾动脉、肾静脉以及肾动-静脉之间的淋巴管分束用Hem-o-lok或者钛夹结扎后离断(图3、4)，使肾动脉、肾静脉及输尿管上段完全“骨骼化”(图5)；注意保留肾上极脂肪及结缔组织，防止肾下垂(图6)。降低气腹压力,检查无活动性出血，在腹膜后置橡皮引流管一根，关闭皮肤切口。

1.4术后检查及随访

术后复查尿常规和进行尿乳糜试验，评估乳糜尿是否消失；术后复查泌尿系超声，明确有无肾周血肿和积液。术后随访至2016年4月，观察乳糜尿有无复发。

2　结果

5例患者手术均获成功，无1例中转开放。手术时间75～170min，平均(126.0±39.6)min，术中出血量20～60mL，平均(38.0±16.4)mL，术后肠道功能恢复时间1～3d，平均(1.9±0.4)d，尿管留置时间1～4d，平均(2.1±0.3)d，引流管拔除时间3～15d，平均( 9.3±1.8)d。术后2例患者出现淋巴漏，经补充中短链脂肪酸饮食后逐渐好转，顺利拔除引流管。无肾血管损伤、肾周血肿等并发症发生。术后当日观察尿管引流尿液清亮，乳糜尿消失,术后复查尿常规，5例患者尿蛋白(-),复查尿乳糜试验均为阴性。随访9～31个月，无1例患者复发。

3　讨论

乳糜尿根据病因分为寄生虫性和非寄生虫性，在我国主要由寄生虫感染引起，最常见的病原体为班氏丝虫，乳糜尿是晚期丝虫病的常见并发症之一[1]。非寄生虫性的乳糜尿是因为恶性肿瘤或者结核病变广泛累积淋巴系统引起。本组5例患者中，4例有在南方城市长期生活居住史，其中3例有可疑丝虫病感染史，另1例老年女性(73岁)来自于中国北方，因大量“米汤”样尿液伴消瘦1年就诊，排除肿瘤或结核，目前病因不明确。

乳糜尿的发病机制是因为寄生虫感染导致闭塞性淋巴炎，淋巴管瓣膜机制受损，来自乳糜池或肠干的淋巴反流进入腰干，淋巴管迂曲扩张，最终导致淋巴液经肾盏穹窿处破入集合系统，形成乳糜样尿液。乳糜尿中含有大量脂肪、蛋白质及脂溶性维生素[5]，因此，患者主要表现为高脂饮食后乳糜尿、蛋白尿、消瘦和贫血等症状。本组患者均伴有不同程度的消瘦、乏力症状，其中2例患者因乳糜块排出阻塞输尿管反复出现腰痛症状，1例患者伴有贫血。

P, peritoneum; F, fatty capsule; R, renal; U, ureter; A, renal artery; V, renal vein; L, lymphatic vessels.
图1肾脂肪囊外游离肾腹侧图2离断输尿管上段淋巴管图3结扎肾动脉周围淋巴管图4处理肾动、静脉之间的淋巴管
图5肾动脉、肾静脉及输尿管上段的“骨骼化”外观图6肾周脂肪和肾上极的纤维索条得到保留
Figure 1Mobilization of kidney via extra-adipose capsule approachFigure 2Stripping of lymphatic vessels of proximal ureter
Figure 3Ligation of dilated lymphatic vessels surrounding renal arteryFigure 4Disconnection of lymphatic vessels between renal artery and vein
Figure 5Skeletonization of renal artery，renal vein and proximal ureterFigure 6Remain of fatty capsule and fiber tissue of upper pole

乳糜尿的治疗包括保守治疗、腔内灌注治疗(硝酸银)以及手术治疗等方式。若保守治疗和腔内灌注治疗效果欠佳，或症状严重患者，需要采取手术治疗，手术方法主要有淋巴管-静脉吻合术(分流术)和肾蒂淋巴管结扎术(断流术)。国内外临床实践证明，肾蒂淋巴管结扎术是目前治疗乳糜尿最有效的方法[3,6]。经典术式是采用“四步法”进行肾蒂周围淋巴管结扎[4]，即分别将肾脂肪囊、肾盂及输尿管上段和肾蒂血管周围的淋巴管结扎离断，使肾完全“裸露”，肾动、静脉和输尿管上段完全“骨骼化”，最后将肾上极被膜缝合固定于腰大肌上，防止肾下垂。

肾的淋巴引流汇集成腰干，与肠干并行汇入乳糜池。Assouad等[7]通过尸体解剖发现：右肾前组淋巴管经下腔静脉的前方汇入腹主动脉旁淋巴结，后组淋巴管汇入下腔静脉后及腹主动脉旁淋巴结,左肾前组淋巴管汇入腹主动脉后淋巴结，后组淋巴管伴随肾动脉汇入腹主动脉旁淋巴结，而肾表面与肾脂肪囊内的淋巴管均先汇入肾蒂淋巴管，与腰干、大血管表面没有淋巴管交通支。张银高等[8]对6例尸体肾和15例乳糜尿患者的肾周淋巴管分布规律进行了检测，发现尸体肾和乳糜尿患者肾脂肪囊内的淋巴管密度显著低于肾动、静脉,输尿管上段和肾上腺周围，而乳糜尿患者与尸体肾相比，两者肾脂肪囊内的淋巴管密度无差异，这就为改良术式的设计提供了理论依据，即在手术过程中对肾脂肪囊内的淋巴管不予离断，也可能取得较好的手术效果。

乳糜尿在中国北方地区发病罕见，在总结其他改良术式的经验基础上[9-10]，我们采用后腹腔镜在肾脂肪囊外进行肾蒂淋巴管结扎术，即不剥离肾周脂肪，完全在肾脂肪囊外游离肾，重点针对肾蒂血管和输尿管上段的淋巴管进行结扎。本组5例患者手术均获成功，无1例中转开放，无肾血管损伤、肾周血肿等严重并发症发生。术后患者乳糜尿消失，尿乳糜试验阴性，随访9～31个月，无1例患者复发。本组患者的手术时间、术中出血量和术后恢复情况，与文献相比差异无统计学意义[3,6,9-10]。总结本组病例的手术经验，我们对后腹腔镜肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术有以下体会：(1)本改良术式保留了肾周脂肪，不剥离肾脂肪囊，既能起到良好的手术效果，又可以简化手术步骤，节约手术时间；(2)完全在肾脂肪囊外游离肾，能直接在肾血管根部游离出扩张淋巴管，而不用在肾脂肪囊内将肾血管属支周围的淋巴管一根根去结扎，防止损伤或误扎肾动、静脉属支，我们认为这是本改良术式的最大优点；(3)肾蒂血管周围淋巴管是肾淋巴回流的最重要途径，将肾蒂血管周围淋巴管完全离断是手术的关键步骤，直接关系到手术的成败，手术时需要将肾动脉、肾静脉完全 “骨骼化”，尤其是肾动、静脉之间的淋巴管一定不要漏扎(图4、5)；(4)由于肾门部解剖关系复杂，尤其是左肾静脉属支较多(腰静脉、性腺静脉、肾上腺静脉)，我们常在腋前线平脐部增加一个5mm套管，术中用于置入橡皮条牵拉肾动脉，方便暴露肾动、静脉之间的淋巴管(图5)；(5)本术式不用剥离肾脂肪囊，可减少术中对肾的过度牵拉和翻动，避免术后血尿的发生；(6)本术式保留了肾上极和肾背侧的脂肪组织和纤维索条，不用做肾固定术，能有效防止术后发生肾下垂。

本组病例中2例发生淋巴漏，引流管中引流出大量乳糜液，其中1例患者引流液最多时达800mL/d，此例患者引流管直到术后15d才拔除。术中应尽量减少用超声刀直接离断淋巴管，可以用吸引器或者直角钳钝性分离出淋巴管后结扎，防止术后淋巴漏的发生。术后对于淋巴漏的处理，我们的经验是可用中短碳链脂肪酸来替代食物中的脂肪摄入，从而增加肠道毛细血管对乳糜颗粒的直接吸收，减少乳糜从淋巴管漏出。此2例患者均经食物替代治疗后好转，顺利拔除引流管。本组无1例发生肾血管损伤和肾周血肿等并发症。改良术式能在肾脂肪囊外靠近肾动脉根部去游离，能避免误扎肾动脉属支，防止术后出现肾萎缩。需要注意的是肾静脉壁薄，如果术中因过度牵拉而撕裂或损伤，可以加大气腹压力，用钛夹夹壁静脉壁，或者血管滑线进行修补。

本组手术结果表明，后腹腔镜肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术无需剥离肾脂肪囊，不用做肾固定术，可以简化手术步骤，缩短手术时间；同时本改良术式淋巴管结扎彻底，可以降低肾血管误扎或损伤概率，手术效果肯定，术后并发症少。

[1]吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M]. 2版. 济南: 山东科学技术出版社, 2005: 628 -637.

[2]ChiuAW,ChenMT,ChangLS.Laparoscopicnephrolysisforchyluria:casereportoflong-termsuccess[J].JEndourol, 1995, 9(4): 319-322.

[3]张旭, 叶章群, 陈志强, 等.经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿[J] .中华泌尿外科杂志, 2003, 24(2): 90-92.

[4]张旭, 李宏召, 马鑫, 等. 泌尿外科腹腔镜与机器人手术学[M]. 2版. 北京:人民卫生出版社, 2015: 11-17.

[5]GrazianiG,CucchiariD,VerdescaS,etal.Chyluriaassociatedwithnephrotic-rangeproteinuria:pathophysiology,clinicalpictureandtherapeuticoptions[J].NephronClinicalPractice, 2011, 119(3): 248-254.

[6]HemalAK,GuptaNP.Retroperitoneoscopiclymphaticmanagementofintractablechyluria[J].JUrol, 2002, 167(6):2473-2476.

[7]AssouadJ,RiquetM,FoucaultC,etal.Renallymphaticdrainageandthoracicductconnections：implicationsforcancerspread[J]．Lymphology, 2006, 39(1): 26-32．

[8]张银高, 王行环, 曾俊, 等. 乳糜尿肾周淋巴管分布规律及临床意义[J]. 中华实验外科杂志, 2014, 31(7): 1597-1600.

[9]马嘉兴, 于德新, 施浩强, 等. 改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2013, 34(4): 284-288.

[10]LiuBJ,ZhangJX,LiJ,etal.Modifiedretroperitoneoscopicrenalpediclelymphaticdisconnectionforintractablechyluria[J].Uro-logy, 2014, 83(5): 1195-1198.

(2016-04-11收稿)

(本文编辑：刘淑萍)

Retroperitoneoscopicrenalpediclelymphaticdisconnectionforchyluriaviaextra-adiposecapsule

YEXiong-jun1△,ZHONGWen-long2,XIONGLiu-lin1,MAKai1,XUTao1,HUANGXiao-bo1,WANGXiao-feng1

(1.DepartmentofUrology,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China; 2.DepartmentofUrology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Objective：Toevaluatetheclinicaleffectofretroperitoneoscopicrenalpediclelymphaticdisconnectionviaextra-adiposecapsuleinthemanagementofchyluriaandtodiscussthemanagementofitscomplications.Methods:FromAugust2013toJune2008,fivepatientswithchyluriawereadmitted.Allthepatientswerefemale,agedfrom26to73years，anddiseasecoursefrom1to10years．Allthefivepatientshadcomplainedofintermittentlyvoidingmilkyurinewithvaryingdegreesofweightloss,andfatigue,ofwhomtwopresentedwithflankpainandonewithanemia.Theirurinechyletestswereconfirmedtobepositive.Preoperativecystoscopyfoundthatchyluriawasfromtheleftsidein3cases，andfromtherightsidein2cases．Theirproteinuriarangedfrom+to++++.Allthecaseshadbeentreatedwiththemodifiedprocedurebywhichlymphaticligationwasperformedtohilarvesselsandproximalureterviaextra-adiposecapsulewithoutdisconnectionofperirenalfattissues.Theoperationtime,intraoperativebloodloss,postoperativeintestinalfunctionrecovery,cathetertime,drainagetuberemovaltimeandcomplicationsduringoperationwerecollected.Results:Allthefivecaseswereperformedsuccessfully.Theoperationtimerangedfrom75to170minutes,mean(126.0±39.6)minutes,withtheintraoperativebloodloss20to60mL,mean(38.0±16.4)mL,andthepostoperativeintestinalfunctionrecoverytime1to3days,mean(1.9±0.4)days.Thecathetertimewas1to4days,mean(2.1±0.3)daysandthedrainagetuberemovaltimerangedfrom3to15days,mean(9.3±1.8)days.Postoperativelylymphorrhagiawasfoundintwocases.Norenalvesselsinjuryoccurredduringoperation.Chyluriaofallthepatientsdisappearedontheoperationdaywithnegativechyluriatestaftersurgery.Furthermore,urinetestrevealedthatproteinuriawastotallynegative.Norecurrencewasdetectedinourpatientsinthe9to31months’follow-up.Conclusion:Thismodifiedproceduredoesnothavetodisconnectperirenalfattissuesandnephropexyduringoperation.Itwascharacterizedwithshorteroperationtime,definitiveeffectandfewercomplications.

Chyluria;Lymphaticvessels;Laparoscopy;Retroperitonealspace;Urologicsurgicalprocedures

北京大学人民医院研究与发展基金(RDB2014-12)资助SupportedbyPekingUniversityPeople’sHospitalResearchandDevelopmentFunds(RDB2014-12)

R696.8

A

1671-167X(2016)04-0618-04

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.010

△Correspondingauthor’se-mail,urologye@sina.com

网络出版时间：2016-6-2210：10：01网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160622.1010.008.html