张洪波，陈冬霞，尤群生，杜 欢，冯青芝，乔 克



·诊治分析·

急性缺血性卒中相关性肺炎评分联合降钙素原检测在急性缺血性卒中相关性肺炎患者中的应用价值

张洪波，陈冬霞，尤群生，杜 欢，冯青芝，乔 克

472000河南省三门峡市中心医院神经内科

【摘要】目的探讨急性缺血性卒中相关性肺炎评分(AIS-APS)联合降钙素原(PCT)检测在急性缺血性卒中相关性肺炎(SAP)患者中的应用价值。方法选取三门峡市中心医院神经内科2013年10月—2015年10月收治的急性缺血性SAP患者197例，按照随机数字表法分为常规组96例和试验组101例。常规组患者依据临床表现及炎性指标经验性选用抗生素治疗，试验组依据AIS-APS评分联合PCT检测指导抗生素治疗。比较两组患者治疗前后炎性指标〔白细胞计数、中性粒细胞分数及C反应蛋白(CRP)〕、抗生素使用时间和费用、住院时间、临床疗效及死亡情况。结果治疗前后两组患者白细胞计数、中性粒细胞分数及CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组患者抗生素使用时间、住院时间均短于常规组，抗生素费用少于常规组(P<0.05)。试验组患者临床疗效优于常规组(P<0.05)。试验组患者病死率低于常规组(P<0.05)。结论对于急性缺血性SAP患者，依据AIS-APS评分联合PCT检测结果有助于指导抗生素治疗，缩短抗生素使用时间和住院时间，减少抗生素费用，同时可改善患者预后、降低患者病死率。

【关键词】肺炎；脑缺血；卒中；AIS-APS；降钙素原

张洪波，陈冬霞，尤群生，等.急性缺血性卒中相关性肺炎评分联合降钙素原检测在急性缺血性卒中相关性肺炎患者中的应用价值[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(7)：80-82.[www.syxnf.net]

ZHANG H B,CNEN D X,YOU Q S,et al.Application effect of AIS-APS combined with detection of procalcitonin in patients with acute ischemic stroke-associated pneumonia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(7)：80-82.

卒中相关性肺炎(SAP)是指原无肺部感染的卒中患者在入院72 h内罹患感染性肺实质炎症[1]，发病率为3.9%～56.6%[2]，严重影响卒中患者的预后，其中以缺血性卒中并发SAP最为常见，寻找一种相对量化且便捷易行的评估方法指导其治疗十分必要。本研究旨在探讨急性缺血性卒中相关肺炎评分(AIS-APS)联合降钙素原(PCT)检测在急性缺血性SAP患者中的应用价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1纳入及排除标准纳入标准：(1)经临床表现和影像学检查确诊为卒中，符合中华医学会神经病学分会制定的“中国脑血管病防治指南”中急性缺血性卒中的诊断标准；(2)首次发病，既往无卒中史，发病后24 h内就诊。排除标准：(1)出血性卒中及既往有器质性脑病病史；(2)近3个月内应用过影响免疫功能药物；(3)伴肺结核和肺癌等其他疾病患者。

1.2一般资料选取三门峡市中心医院神经内科2013年10月—2015年10月收治的急性缺血性SAP患者197例。SAP临床诊断标准为患者卒中后胸部影像学检查发现新的或进展性病变，同时合并2个或以上以下临床症状：(1)体温≥38 ℃；(2)咳嗽、咳痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；(3)肺实变体征及出现肺部湿啰音；(4)白细胞计数≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[3]。按照随机数字表法将所有患者分为常规组96例和试验组101例。常规组中男57例，女39例；平均年龄(63.4±15.3)岁；合并高血压61例，高脂血症34例，冠心病26例，糖尿病22例，慢性支气管炎9例；吸烟37例；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为(17.9±8.7)分。试验组中男61例，女40例；平均年龄(66.1±13.4)岁；合并高血压64例，高脂血症37例，冠心病27例，糖尿病24例，慢性支气管炎11例；吸烟40例；NIHSS评分为(18.4±8.5)分。两组患者性别(χ2=0.842)、年龄(t=0.384)、合并症(χ2=2.716)、吸烟率(χ2=0.364)及NIHSS评分(t=6.323)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法所有入选患者进行血常规、C反应蛋白(CRP)、电解质、肝肾功能、血气分析、胸片、痰培养+药敏试验等检查，同时记录患者入组时NIHSS评分。常规组患者根据临床表现及炎性指标(白细胞计数、中性粒细胞分数及CRP)经验性给药，当临床诊断为SAP后，即开始抗生素治疗，临床肺部感染评分(CPIS)≤6分时停用抗生素。试验组患者主要依据AIS-APS评分(见表1)联合PCT检测指导抗生素治疗，当AIS-APS评分≥14分且PCT≥0.25 μg/L时即开始抗生素治疗；动态监测PCT，当PCT<0.25 μg/L时停用抗生素。两组患者临床上无发热、咳嗽、咳痰等肺部感染症状，血常规中白细胞计数≤10×109/L、中性粒细胞分数为50%～70%、CRP≤30 mg/L，同时肺部感染评分(CPIS)≤6分，即考虑肺炎临床治愈。

表1　AIS-APS评分标准

注：mRS=改良Rankin量表；NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表；GCS=格拉斯哥昏迷量表；OCSP=牛津郡

1.4观察指标比较两组患者治疗前后炎性指标;比较两组患者抗生素使用时间、费用和住院时间，临床疗效及死亡情况。

1.5临床疗效评定标准参照中国第四届脑血管病学术会议制定的缺血性卒中临床疗效评定标准，基本治愈：神经功能缺损评分较入院时减少>85%;显著好转：神经功能缺损评分较入院时减少51%～85%;有效：神经功能缺损评分较入院时减少20%～50%;无效：神经功能缺损评分较入院时减少<20%。

2　结果

2.1炎性指标治疗前后两组患者白细胞计数、中性粒细胞分数及CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后白细胞计数、中性粒细胞分数及CRP均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2抗生素使用时间、费用及住院时间试验组患者抗生素使用时间及住院时间均短于常规组，抗生素费用少于常规组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3临床疗效及病死率试验组患者临床疗效优于常规组，差异有统计学意义(u=6.911，P<0.05，见表4)。试验组患者死亡4例，病死率为4.0%；常规组患者死亡7例，病死率为7.3%。试验组患者病死率低于常规组，差异有统计学意义(χ2=8.573，P<0.05)。

Table 2Comparison of inflammatory indicators between the two groups before and after treatment

组别例数白细胞计数(×109/L)治疗前 治疗后中性粒细胞分数(%)治疗前 治疗后CRP(mg/L)治疗前 治疗后常规组 96 15.0±4.29.0±1.7a83.9±7.664.1±6.1a86.3±4.221.6±7.5a试验组10115.0±4.08.7±2.1a85.0±7.263.9±6.1a87.0±4.420.9±7.3at值0.0950.0310.0140.0110.0660.038P值0.8120.7960.9270.8770.8540.915

注：CRP=C反应蛋白；与治疗前比较，aP<0.05

Table 3Comparison of using time and cost of antibiotics，and hospital stays between the two groups

组别例数抗生素使用时间(d)抗生素费用(元)住院时间(d)常规组 96 13.3±1.13223±14618.5±2.1试验组1019.9±1.12014±12913.3±2.7t值5.8868.4128.534P值0.0350.0230.012

表4　两组患者临床疗效比较(例)

3　讨论

脑卒中后继发感染是脑血管疾病患者常见的并发症之一，也是引起患者死亡的首要原因[4]，其中SAP是主要原因，其危险因素包括性别、年龄、卒中严重程度、卒中类型、梗死部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及机械通气等。因出血性SAP多起病急、病情重，临床医生一般可及时处理。而缺血性SAP起病相对隐匿、缓慢，病情不如出血性SAP严重，临床常重视不够，多依靠个人的临床经验进行抗生素治疗，缺乏相对量化性且方便、快捷、易操作的评估方法作以指导，故实际工作中时有延误诊治的现象发生。

AIS-APS评分由冀瑞俊等[5]首次提出，其是基于中国国家卒中登记数据库(CNSR)建立起来的，而CNSR是迄今我国规模最大的急性脑血管病登记数据库，共入选覆盖我国31个省、自治区、直辖市和特别行政区的132家临床中心。AIS-APS评分在建模样本、内部验证样本和外部验证样本方面均显示出较好的预测鉴别力和预测准确性，并且优于以往基于西方人群的SAP预测量表[6]，是一个有效的急性缺血性SAP的预测工具。因此，患者入院后AIS-APS评分的评定有利于临床医生分辨SAP发生的危险度，对于AIS-APS评分≥14分的中高危及≥21分的高危或极高危患者，必须提高警惕，争取尽早给予相关处理。

PCT在健康人血清中含量极少，细菌内毒素和炎性因子是诱导PCT水平升高的主要原因，由于其对细菌感染和脓毒血症等具有高度的敏感性和特异性[7]，故近年来常广泛用于鉴别细菌性疾病和非细菌性疾病。PCT水平不仅与细菌感染的严重程度有关，还和疾病进展有关，因此与CRP相比，PCT与机体炎性反应和病情严重程度相符度更好。一般PCT在出现全身性炎性反应后2～3 h升高，6～8 h浓度快速升高，12～48 h达到高峰并维持24 h左右，因此具有早期诊断价值[8]。一般患者PCT<0.25 μg/L时，被认为无细菌感染，无需应用抗生素；当PCT为0.25～0.50 μg/L时，被认为可能存在细菌感染，可考虑应用抗生素；PCT≥0.50 μg/L时，被认为存在细菌感染，强烈建议应用抗生素[9-10]。另外，PCT的动态监测可作为判定急性缺血性SAP疗效的可靠指标，若治疗有效则PCT水平快速降低，否则PCT仍处于较高水平。

本研究将AIS-APS评分联合PCT检测用于指导急性缺血性SAP患者的抗生素治疗，结果显示，治疗前后两组患者白细胞计数、中性粒细胞分数及CRP比较差异不大，但有助于患者早期诊断，同时当AIS-APS评分≥14分，PCT≥0.25 μg/L时即应用抗生素，最终可明显减少抗生素使用时间及费用，住院时间也可明显缩短，由于在治疗过程中患者的SAP症状均临床治愈，且试验组患者临床疗效明显优于常规组，病死率低于常规组，考虑可能与SAP的早期发现、及时治疗、有效控制病情发展有关。由于SAP会明显延缓脑卒中患者的康复，增加疾病残疾率，延长住院时间并导致医疗费用急剧增加，加重家庭及社会负担[11-12]，故应坚持以预防为主的原则，早发现、早处理。但因本研究仅为单中心短期临床研究，国内相关类似研究报道也较少，样本量相对有限，故其临床应用价值仍需扩大样本量进一步验证。

综上所述，依据AIS-APS评分联合PCT检测指导抗生素治疗，可明显缩短急性缺血性SAP患者抗生素使用时间及住院时间，减少抗生素费用，同时可改善患者预后、降低患者病死率，尤其是在基层医院，对于急性缺血性SAP患者，本方法简单实用、操作方便，对指导诊疗及评估预后具有积极作用，值得临床应用。

参考文献

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(本文编辑：李越娜)

通信作者：张洪波，472000河南省三门峡市中心医院神经内科；E-mail：zhb20705@163.com

【中图分类号】R 563.1

【文献标识码】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.07.022

(收稿日期：2016-04-12；修回日期：2016-07-12)