周丰　姜婷　李莉　杨峻　施莉琴　傅青春　王晓今　倪鎏达



血清抗HBc-IgM检测值对急性乙型肝炎的早期诊断价值

周丰姜婷李莉杨峻施莉琴傅青春王晓今倪鎏达

目的本研究通过比较成人急性乙型肝炎(AHB)与慢性乙型肝炎急性发作(CHB-AE)患者的临床特点，评估抗HBc-IgM抗体滴度值(s/co值)对急性乙型肝炎早期诊断的应用价值。方法收集自2008年1月至2014年3月入院的乙型肝炎患者共155例。其中124例确诊为AHB，31例为CHB-AE。收集并整理相关的临床数据，临床表现生化指标、病毒学指标。绘制s/co值在区分AHB和CHB-AE的受试者工作特征(ROC)曲线，根据曲线下面积(AUC)得到s/co值在区分AHB与CHB-AE的cut-off值。结果(1)AHB组和CHB-AE组患者血清ALT均值分别为(1564±1037) IU/L和(695±553) IU/L，两组间ALT均值差异具有统计学意义(P<0.005)；(2)AHB组1月内HBsAg定量明显下降者有89例，约占入院HBsAg阳性患者的61%，CHB-AE组中无明显下降的病例；(3)AHB组的s/co值明显高于CHB-AE组。结论AHB和CHB-AE组的 s/co值测定可有效区分AHB和CHB-AE患者，当s/co值>11.79，患者为AHB的可能性较大，若同时伴有高水平ALT且HBsAg定量在1个月内明显下降，更支持AHB的诊断。

乙型肝炎病毒；急性乙型肝炎；慢性乙型肝炎急性发作；抗HBc-IgM

我国是乙型肝炎高流行地区，约9.8%的人群是HBV感染者。HBV感染是我国肝细胞癌发生的最常见诱因，慢性乙型肝炎患者的HBV DNA载量是肝癌形成和术后复发的独立危险因素，因此，针对慢性乙型肝炎的抗病毒治疗至关重要[1-2]。急性乙型肝炎(acute hepatitis B，AHB)，大部分不需要抗病毒治疗即可自愈。约5%会转化为慢性乙型肝炎急性发作(CHB-AE)和AHB在临床表现和生化指标类似，但两者治疗与预后则完全不同，CHB-AE时期则正是抗病毒的最佳时机，需要予以积极的抗病毒治疗[3]。

抗乙型肝炎病毒核心抗体IgM(抗HBc-IgM)是乙型肝炎病毒核心抗原刺激机体免疫系统产生的特异性抗体[4], 也是HBV感染后最早在血液中检出的特异性抗体，在AHB患者中呈高滴度，是AHB重要的诊断指标[5-6]。抗HBc-IgM升高，说明HBV DNA活跃复制，但在20%～27.5%的CHB病毒活动期也常检测到较高滴度的抗HBc-IgM，因此诊断时会与AH混淆[7-8]。准确分析HBC-AgM在AHB和CHB-AE情况下的表达特点，有助于乙型肝炎患者的分型、治疗。

本研究通过收集分析急、慢性乙型肝炎患者抗HBc-IgM的检测值，结合其他临床指标，确定可以作为鉴别诊断的抗HBc-IgM滴度值(s/co值)，探讨其对早期确诊急性乙型肝炎的价值。

资料和方法

一、临床样本

收集自2008年1月至2014年3月来院就诊的乙型肝炎患者155例。根据2008年卫生部发布的《乙型病毒性肝炎诊断标准》(WS299-2008)，确诊为AHB的患者124例， CHB-AE 患者31例。其诊断标准符合：既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月， ALT>正常值，HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性。在155例抗HBc-IgM阳性患者中，临床诊断为AHB者124例，男86例，平均年龄45岁，占所有IgM阳性者比例为80%；CHB-AE 31例，男13例，平均年龄41岁，比例为20%。两组患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。

二、检测方法与仪器

抗HBc-IgM采用雅培I2000SR测定，检测原理为化学发光微粒子免疫分析。HBV DNA采用实时荧光定量PCR法检测，检测下限为1×103拷贝/mL。肝功能指标丙氨酸氨基转移酶(ALT)，胆红素(TBil)采用日立7600-020全自动生化分析仪分析。

三、统计学方法

结　　果

一、两组患者肝生化指标差异分析

AHB和CHB-AE患者肝生化改变见表1。AHB组ALT为(1564±1037) IU/L，TBil为(92±64) μmol/L，CHB-AE组ALT为(695±553) IU/L，TBil为(116±130) μmol/L，AHB组ALT与CHB-AE比较，经χ2检验，P<0.05，差异具有显著性，两组TBil值比较无明显差异。

表1　两组间基线ALT和TBil比较

进一步分析ALT与HBc-IgM的关系，结果表明二者成显著性正相关，相关系数为(r)=0.4227 (P<0.001，图1)。

图1　抗HBc-IgM滴度值与ALT的线性关系散点图

二、AHB和CHB-AE病毒学指标检测情况

AHB患者入院时，HBsAg阳性者为115例，HBsAg阴性为8例；住院1月内，HBsAg定量明显下降者为89例，占入院HBsAg阳性患者的60.1%。CHB-AE组患者血清HBsAg均为阳性，该组患者的HBsAg定量分析表明，其水平没有明显下降。AHB组中，97例检出HBV DNA不可测，检出率为78.2%。CHB-AE患者中30例检测出HBV DNA，检出率为96.7%。本研究亦将入院时抗HBc-IgM与1月内HBsAg转阴情况进行了分析，结果表明两者不存在明显的相关性。

三、抗HBc-IgM对于AHB和CHB-AE鉴别的临床应用

应用统计软件SPSS 18.0，对测得的两组患者抗HBc-IgM，将急性乙型肝炎组为阳性结果，绘制受试者工作曲线ROC分析(图2)。曲线下面积(AUC)为0.856，说明应用抗HBc-IgM滴度鉴别急性乙型肝炎与慢性乙型肝炎急性发作有较高准确性。测定ROC曲线“敏感性”与“特异性”之和的最大处坐标，计算该坐标处的抗HBc-IgM测定值为11.79，即急性乙型肝炎的cut-off值为11.79，敏感性达87.3%，特异性77.4%。

图2　抗HBc-IgM滴度值的ROC曲线图

讨　　论

临床诊断AHB常与CHB-AE相混淆，因二者治疗原则不同，须加以鉴别。与AHB不同，在CHB-AE时期，HBV DNA复制活跃，应当予以积极的抗病毒治疗。本文回顾分析155例乙型肝炎病例。其中，124例为AHB 31例为CHB-AE，两组临床症状及体征无明显差异，但生化指标及病毒动态指标有差异：(1)AHB组患者ALT较CHB-AE组患者高，两组对比差异有显著性统计学意义。(2)AHB组患者1月内HBsAg定量明显下降者有89例，占入院HBsAg阳性患者的60.1%，而CHB-AE组患者血清HBsAg均为阳性，无1例1月内HBsAg定量明显下降。表明大部分AHB患者的血液中病毒可快速清除，表现为HBsAg检测值明显下降甚至转阴。在本研究中，AHB组抗HBc-IgM滴度较CHB-AE组明显升高。利用ROC曲线分析，cut-off值为11.79 s/co，此可用以鉴别AHB和CHB-AE，即如果抗HBc-IgM检测值>11.79s/co，则倾向于急性乙型肝炎的诊断；如果抗HBc-IgM<11.79 s/co，则倾向于慢性乙型肝炎急性发作的诊断。ALT水平与不能独立作为理想的区别诊断标志。本研究对HBc-IgM与ALT进行相关性分析，结果两者呈明显正相关。因此，抗HBc-IgM与ALT联合区别诊断急性乙型肝炎更具有临床意义。

本研究中AHB组1月内HBV-Ag下降明显，并不需要抗病毒治疗。CHB-AE患者则不然。本研究表明HBc-IgM滴度对鉴别急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎急性发作有较大意义，这一结果与以往报道研究结论相一致[11]。应用美国雅培试剂检测HBc-IgM方法可控，易操作，结果稳定可信，结合本研究结果对于临床诊断有很大应用价值。本研究的样本人数较少，其需要进一步前瞻性研究予以证明。

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(本文编辑：易玲)

2016-05-30)

200023上海解放军第八五医院南京军区上海临床肝病研究中心