术前ICG排泄试验评估预测肝癌患者肝储备功能的临床研究

2016-08-15刘勇韩承新刘凤祝郭晓博

肝脏 2016年7期

刘勇　韩承新　刘凤祝　郭晓博

刘勇韩承新刘凤祝郭晓博

目的探讨术前吲哚菁绿(ICG)排泄试验对检测肝癌患者肝储备功能、预测术后肝功能不全的价值，以指导治疗疾病。方法纳入2012年6月至2015年6月我院收治的原发性肝癌手术患者74例，术前行ICG排泄试验，记录ICGR15及ICGK值，检测常规肝功能血液生化指标，明确Child-pugh分级，术后检测肝功能恢复情况。结果①74例患者包括Child A级61例，Child B级13例，按肝功能分级分组，经统计学分析，Child A级患者ICGR15更低、ICGK值更高，差异有统计学意义(P<0.05)；②术前ICGR15与术前白蛋白、前白蛋白呈负相关，与总胆红素呈负相关，上述相关性均差异有统计学意义(P<0.05)；③与术后未发生肝功能不全患者相比，术后肝功能不全患者ICGR15值更高、ICGK值更低，组间差异有统计学意义(P<0.05)，按ICGR15<10%、10%≤ICGR15<20%、ICGR15≥20%分组，肝功能不全发生率分别为15.79%、45.83%、66.67%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论术前ICG排泄试验能够有效评估肝癌患者肝储备功能，有助于预测术后肝功能不全，值得关注。

吲哚菁绿排泄试验；肝脏储备功能；原发性肝癌；肝功能不全

原发性肝癌发病率高，难以早期诊治，预后较差[1]。目前临床治疗方案以肝切除手术为主[2]。虽然手术安全性已较为确切，但仍有大量患者术后出现肝功能不全，严重影响预后。其出现原因主要是术前未能准确评估患者肝储备功能，导致肝脏的损伤超过了患者肝脏对手术的耐受或代偿[3]。评估肝储备功能的方法较多，常见包括血液生化检测、肝功能分级和评分、肝储备功能评估试验等[4]，均有一定价值，但尚无指标能够绝对有效地预测手术风险。本研究重点探讨了ICG试验对评估患者肝储备功能的价值，报道如下。

资料和方法

一、研究对象

纳入2012年6月至2015年6月于我院行手术治疗的74例患者为研究对象，其中男性53例，女性21例，年龄38～77岁，平均(55.8±12.1)岁。肝功能Child-pugh分级A级、B级患者比例61:13。乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎非肝硬化、非乙型肝炎非肝硬化患者比例34:27:13。

二、纳入标准

参考第七版《外科学》相关标准确诊为原发性肝癌；首次接受肝癌切除术，且术前未合并其他重要脏器严重疾患；术前未接受血管介入治疗；术前均已行ICG排泄试验。排除胆道梗阻、有活动性肝病表现、经保肝治疗转氨酶仍持续升高、脾切除史或脾栓塞术史、其他肝病手术史及不能耐受手术病例。本研究已获得本院伦理委员会批准。

三、方法

所有患者均接受常规肝癌开腹切除手术治疗，行配套实验室检测，在此基础上统计如下项目：

(一) 术前检测项目所有患者均于术前接受ICG排泄试验及常规肝功能血液生化指标检测，同时参考第七版《内科学》相关标准，对患者进行Child-pugh分级。ICG排泄试验行脉动色素浓度测定法(PDD)检测方案，主要试剂为注射用ICG(辽宁天医生物制药股份有限公司生产，国药准字H20045514，25 mg)，主要仪器为DDG-3300分析仪及相应软件系统(日本光电工业)。流程：①检测前将患者身高、体质量及空腹血红蛋白值输入仪器，患者禁食6 h、禁水4 h，确定患者无碘过敏史后计算所需ICG量(=0.5 mg/kg体质量)；②检测时患者取平卧位，保持安静放松，穿刺一侧肘正中静脉，置留置针；③连接装置，以无菌注射用水5 mL稀释ICG安瓿后，将溶液快速一次性注入肘正中静脉，启动仪器，自动得出ICGR15及ICGK值。

(二) 术后检测项目术后根据患者临床症状及肝功能检测指标评价肝功能恢复情况。肝功能恢复良好标准：术后未出现腹水、肝性脑病，总胆红素<34.2 μmol/L、白蛋白>35 g/L、凝血酶原时间延长<4 s。未达到此标准即为肝功能不全。

结　　果

一、术前Child-pugh分级与ICGR15及ICGK值关系

Child A级患者ICGR15低于Child B级患者、ICGK值高于Child B级患者，经统计学分析，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　术前Child-pugh分级与ICGR15及ICGK值关系(±s)

二、术前ICGR15与其它肝功能指标相关性分析

术前ICGR15与术前白蛋白、前白蛋白呈负相关，与总胆红素呈负相关。经Spearman相关分析，上述相关性均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　术前ICGR15与术前其它肝功能指标相关性分析(±s)

三、术前ICGR15及ICGK值与术后肝功能不全关系

按术后是否发生肝功能不全分组后，出现肝功能不全患者，其ICGR15值明显更高、ICGK值明显更低，经统计学分析，组间差异有统计学意义，见表3。另按ICGR15<10%(38例)、10%≤ICGR15<20%(24例)、ICGR15≥20%(12例)分组，分别出现6例(15.79%)、11例(45.83%)、8例(66.67%)肝功能不全，组间差异有统计学意义(χ2=12.858，P<0.01)。

表3　术前ICGR15及ICGK值与术后肝功能不全关系(±s)

讨　　论

肝储备功能即肝细胞功能的最大总和，体现了肝脏损伤后，生理负荷增加时肝脏可动员的额外代偿潜能，因此其能够反映肝脏对损伤的最大负荷[5]。在肝癌及其它肝脏疾病已对肝脏功能造成损伤的基础上，行手术切除将进一步损伤肝脏，这极有可能导致术后肝脏无法代偿损伤，形成肝功能不全，影响患者预后。可见术前有必要准确评估患者肝储备功能。

目前可行的肝储备功能预测方案较多，常见包括肝功能分级和评分方案、血液生化检验等，Child-pugh为量化评估肝脏储备功能的常用指标，重点评价了肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间延长对肝储备功能的影响，已得到医疗工作者广泛认可。本研究Child A级肝癌患者ICGR15低于Child B级肝癌患者、ICGK值高于Child B级肝癌患者，与秦华等[6]研究结论一致，提示ICG排泄试验结果与Child-pugh分级有良好的一致性；血液生化检测则能够利用血清白蛋白、前白蛋白、总胆红素、ALT等指标间接反映肝功能，进而指导预测肝储备功能。本研究显示，ICGR15与术前白蛋白、前白蛋白及总胆红素呈显著相关性，与冯洪玲等[7]研究结论一致，提示ICG排泄试验结果与血液生化检测有良好的一致性。因此术前ICG排泄试验可能确有助于预测肝癌患者术后肝功能恢复情况。直接对比也显示肝功能良好组，其ICGR15明显更低，而ICGK明显更高，提示两指标能够反映术后肝功能的恢复情况。

现行的预测方案多无法完全有效地预测术后肝功能不全发生，这是因为常用指标多不仅仅与肝储备功能有关，如血清白蛋白水平还受营养障碍、分解代谢亢进等因素影响；血清胆红素在肝功能处于代偿期而未出现胆道梗阻时，可能仍处于正常水平；Child-pugh分级虽然便捷，但不能预测受打击时肝功能的潜在不足，且分级并不准确，同一分级内肝癌患者病情可能差异极大[8]。上述问题均严重限制了肝储备功能的预测准确性。本研究则提示，术前ICG排泄试验对肝癌患者肝储备功能也有一定的预测与评估价值，其对传统检测方案有一定的补充价值，临床有必要合理结合该方案。

ICG排泄试验的优势在于对人体无害、无刺激性，过敏及其它不良反应少[9]，同时其操作简单，行PDD法除静脉注射ICG外无需任何穿刺，在床边即可完成检验，可迅速获得结果，其结果由仪器自动得出，对医疗人员专业技术需求低。术前按ICGR15值将肝癌患者分组，可以发现随该指标升高，患者术后肝功能不全的发生率明显增加，由此可见术前检测ICGR15值能够有效预测术后肝功能不全，该指标越高，出现肝功能不全的可能越高。

但临床实践还指出，ICGR15检测结果>40%时，分离度可能较差[10]，且检测设备仪器价格昂贵，此缺陷还有待科技发展解决。本研究样本量较少，且未能得出ICG排泄试验对指导肝切除范围的价值，则有待后续研究深入探讨。

综上所述，术前ICG排泄试验对评估预测肝癌患者肝储备功能有一定价值，不同Child-pugh分级患者，其ICGR15及ICGK有明显差异，且ICGR15与术前白蛋白、前白蛋白及总胆红素呈显著相关性。检测上述指标有助于预测术后肝功能不全，值得关注。

[1]张贯启,张志伟,李常海，等.原发性肝细胞癌切除术后肝功能不全的危险因素分析.临床外科杂志,2014,22:160-162.

[2]唐哲,岳珂珂,万仁瑞，等.吲哚菁绿试验对巴塞罗那临床肝癌分期B期肝癌患者手术风险评估.中华实验外科杂志,2014,31:2122-2124.

[3]周伟,蔡昀,李悦国，等.肝癌术后肝功能储备的实验室评价.中国肿瘤临床,2012,39:2098-2100.

[4]庄波,金如燕,厉学民，等.测定肝功能时吲哚菁绿清除试验的影响因素分析.肝胆胰外科杂志,2013,25:336-338.

[5]黄文琪,许金超,闵峰，等.吲哚菁绿清除试验对肝硬化患者肝脏储备功能的评估价值.实用肝脏病杂志,2015,18:468-471.

[6]秦华,万红,吴晓庆，等.吲哚菁绿清除试验对肝硬化及肝衰竭患者肝脏储备功能的评估及预后的判断.中华肝脏病杂志,2015,23:540-542.

[7]冯洪玲,李谦,王麟，等.吲哚菁绿清除试验联合终末期肝病模型对肝功能衰竭患者短期预后的评价.中华传染病杂志,2013,31:593-597.

[8]张正宇,邓燕贤,徐军红，等.肝癌患者化疗栓塞后肝功能严重失代偿的相关因素分析.实用放射学杂志,2015,31:287-291.

[9]刘国岩,荚卫东,许戈良，等.吲哚菁绿排泄试验评估肝脏缺血再灌注损伤的临床研究.安徽医科大学学报,2013,48:549-551.

[10]胡峰,王中峰,王伟，等.吲哚菁绿清除试验和终末期肝病模型评分.肝脏,2012,17:551-553.