喻单根，李宏杰，吕飞，张建河

(冀中能源峰峰集团骨五科，河北 邯郸　056200)



GustiloⅢ型四肢骨折的分阶段治疗

喻单根，李宏杰，吕飞，张建河

(冀中能源峰峰集团骨五科，河北 邯郸056200)

摘要：目的探讨GustiloⅢ型四肢开放性骨折的治疗方法及疗效。方法选自我科2005年6月至2014年8月收治的Gustilo Ⅲ型四肢开放性骨折85 例，其中男性59 例，女性26 例；年龄14～78 岁，平均42 岁。Gustilo ⅢA型36 例，Gustilo ⅢB型44 例，Gustilo ⅢC型5 例。胫腓骨骨折38 例，股骨干骨折12 例，尺桡骨骨折26 例，肱骨干骨折9 例。给予分两个阶段治疗：首先给予清创、外固定架固定，合并有血管神经损伤的同时给予吻合，闭合创面；其次，待创面完全愈合3～4个月后如骨折没有愈合，将外固定拆除，更换为内固定，同时植自体髂骨促进骨折愈合。结果所有85 例患者，经第一阶段治疗后有14 例患者皮肤缺损，给予邮票植皮后创面愈合；有10 例患者骨质外露，给予行皮瓣转移后覆盖创面，伤口闭合；有4 例患者经过两次清创后行皮瓣转移覆盖创面。有36 例患者在创面愈合3～4个月后骨折愈合良好，没有更换内固定，其余均给予更换内固定及植骨治疗。经第二阶段治疗后没有出现感染，4 例患者骨折没有愈合，给予再次植骨后骨折愈合；2 例患者行内固定治疗后出现切口皮缘坏死，给予换药后2周伤口愈合；平均骨折愈合时间5.5个月。结论Gustilo Ⅲ型四肢开放性骨折，通过分阶段治疗，操作简单，并发症少，可有效提高四肢重度开放性骨折的治疗效果，值得在临床上推广。

关键词：四肢；开放性骨折；外固定架；内固定

随着我国交通工具的快速发展以及人们生活节奏的加快，四肢骨折也越来越多，而由于受伤时的瞬间暴力比较大，很多骨折都是开放性、粉碎性骨折，按Gustilo[1]分型为Ⅲ型骨折。对于这类骨折，由于受伤暴力大、骨折粉碎严重、骨折周围软组织损伤严重，有时还合并有周围的血管神经损伤，处理不当有可能导致患者截肢，甚至危及生命。我科自2005年6月至2014年8月收治的Gustilo Ⅲ型四肢开放性骨折85 例，通过分两个阶段治疗，取得了满意疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选自我科2005年6月至2014年8月收治的Gustilo Ⅲ型四肢开放性骨折85 例，男性59 例，女性26 例；年龄14～78 岁，平均42 岁。其中Gustilo ⅢA型36 例，Gustilo ⅢB型44 例，Gustilo ⅢC型5 例。胫腓骨骨折38 例，股骨干骨折12 例，尺桡骨骨折26 例，肱骨干骨折9 例。合并胸外伤12 例，合并脑外伤14 例，合并腹外伤6 例。车祸伤42 例，高处坠落伤26 例，重物砸伤17 例。

1.2手术时间第一阶段手术入院2 h～3周，第二阶段手术待创面愈合后3～4个月。

1.3术前准备所有患者入院后均立刻开通静脉通道，给予补液，必要时输血，纠正低血容量性休克及贫血，并请相关科室会诊。对于不涉及患者生命、病情较平稳的患者，待相关科室给予相应处理后急诊行手术治疗；对于病情危重的患者，给予创面简单清创、无菌敷料覆盖、石膏托或夹板临时固定，待患者病情相对稳定后再考虑行手术治疗。

1.4手术方法患者麻醉成功后，给予无菌肥皂水刷洗伤口周围3次，大量盐水冲洗伤口后再给予碘伏液消毒，铺无菌巾。将创面内坏死的皮缘给予切除，彻底清除创面内的污物及异物，将坏死的肌肉组织及小碎骨骨块清除干净，彻底清创后再用便携式脉冲冲洗创面，清创后行创面内组织细菌培养。将骨折端有可能坏死的小碎骨块摘除，将骨折尽可能复位，给予外固定架固定骨折。对于胫腓骨及尺桡骨骨折，可给予腓骨及尺桡骨的一处骨折克氏针固定，对于较大的骨折块也可给予克氏针固定。如果创面内皮肤软组织条件比较好，可以缝合伤口，如皮肤有缺损，给予VSD敷料覆盖吸引，待创面新鲜后给予植皮或皮瓣转移覆盖创面。创面闭合后3～4个月复查X线，如骨折愈合良好则维持外固定治疗为终极治疗，如骨折没有愈合，血沉及C反应蛋白基本正常，可除外炎症，将外固定架拆除，1周后可行钢板或髓内钉固定+植自体髂骨手术。

1.5术后处理根据术中细菌培养结果，如无细菌生长可以运用广谱抗生素1周左右；对于创面内培养出细菌，根据药敏实验运用敏感抗生素3周，指导患者加强手指及足趾的活动；对于大于40 岁的下肢骨折患者，术后24 h开始运用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。

1.6观察疗效每周复查X线1次，观察骨折的愈合情况。

2　结　　果

85 例Gustilo Ⅲ型骨折患者经第一阶段处理后患肢血运良好，经第一阶段治疗后有14 例患者皮肤缺损，给予邮票植皮后创面愈合；有10 例患者骨质外露，给予行皮瓣转移后覆盖创面，伤口闭合；有4 例患者经过两次清创后行皮瓣转移覆盖创面。第一阶段软组织修复时间7～60 d，平均21 d。其中有36 例患者在创面愈合3～4个月后骨折愈合良好，没有更换内固定，外固定为终极治疗。49 例患者骨折没有愈合，第二阶段给予更换内固定及植骨治疗。其中肱骨骨折不愈合4 例，给予更换钛板固定；尺桡骨骨折不愈合13 例，给予更换钛板固定；股骨骨折不愈合7 例，更换钛板固定3 例，髓内钉固定4 例；胫腓骨骨折不愈合25 例，更换胫骨钛板14 例，髓内钉11 例，腓骨钛板8 例。第二阶段治疗距受伤时间3.5～5.5个月，平均4个月。经第二阶段治疗后没有出现感染，4 例患者骨折没有愈合，给予再次植骨后骨折愈合；2 例患者行内固定治疗后出现切口皮缘坏死，给予换药后2周伤口愈合。所有患者骨折均骨性愈合，平均骨折愈合时间5.5个月。

典型病例为一48 岁男性患者，左前臂被水泥厂搅拌机搅伤3 h入院，手术前后影像学资料见图1～7。

图1　术前正侧位X线片示尺桡骨粉碎性骨折，污染严重

图2　清创后体表大体照

图3　第1阶段固定术后正侧位X线片

图4清创后皮肤缺损大体照

图5植皮后闭合创面大体照

图6　第2阶段更换内固定、植骨术后正侧位X线片

图7　第2阶段术后5个月正侧位X线片示骨折愈合良好

3　讨　　论

Gustilo Ⅲ型骨折是高能量损伤导致的骨折，通常为开放性、粉碎性骨折的同时合并有周围软组织的严重损伤，甚至合并有血管神经的损伤，如不积极、有效的处理，有可能导致患者肢体功能缺损、肢体坏死、甚至危及生命，有时还合并有头、胸、腹等复合伤，增加了治疗难度。在治疗这类四肢严重骨折时，应首先处理头、胸、腹等复合伤，确保患者生命安全的前提下尽早行手术治疗。清创是治疗的关键一步。Robson等[2]把6 h以内的开放性骨折彻底行清创闭合创口作为开放性骨折清创闭创处理的“时间窗”，便形成了开放性骨折清创治疗的黄金6 h观点，一直延续至今。但在临床中发现，由于患者损伤严重，有时合并头、胸、腹等复合伤，按照“先救命、再治病”及“先全身、后局部”[3]的原则，大部分患者清创时已错过6 h黄金时间。但对于开放性骨折仍应遵循尽早清创的原则，目前推荐在24 h内完成清创[4]。清创时应彻底清除创面内的污物及无活性软组织，对于小碎骨块给予摘除，以免后期造成死骨，对于较大的骨块可以给予克氏针临时固定。清创过程中冲洗是一重要环节，冲洗的目的是尽量清除伤口内残存的细菌而不是杀菌。翁伟峰等[5]对便携式脉冲冲洗装置的清创效果进行动物实验研究后发现，与对照组相比可以明显降低创面内细菌的数量和种类。脉冲间液体流动压力规律的增加和减低，使得组织得以收缩和舒张，从而使黏附于组织上的异物、细菌等脱落冲走，以达到清创的目的，可有效延长清创术的时限，有效降低感染的发生率，对开放性损伤的救治有积极的意义，目前在临床上已经得到了推广和应用。本研究的所有病例经清创后均给予大量盐水脉冲冲洗，清创后可以行创面细菌培养，如能培养出细菌，术后可根据药敏结果应用敏感抗生素及时控制炎症。

对于Gustilo Ⅲ型四肢骨折，患者通常存在严重的生理内环境紊乱，并发“致死性三联征”，即低体温、代谢性酸中毒和严重凝血功能障[6-7]。沈燕国等[8]依据创伤控制理念(damage control orthopaedics，DCO)对28 例严重多发伤合并肢体骨折患者采用一期外支架固定骨折，ICU监护，二期确定性手术治疗的方法进行综合治疗，取得满意效果。本研究仍然按照创伤控制理念，对于四肢骨折的严重创伤采取分阶段治疗的方法，第一阶段给予创面彻底清创后给予外固定架固定，其优势表现在：a)手术相对简单，不用剥离过多骨折周围的骨膜，创伤较小。b)利于术后伤口换药，便于患者的搬动和护理。c)便于对软组织损伤进行二期修复，同时外固定支架固定牢靠，完全可以满足关节功能锻炼的需要。d)能够维持骨折的对位对线，防止肢体短缩、骨折周围肌肉挛缩，给二期行确定性手术更改内固定的操作创造便利条件。外固定架固定四肢干部骨折短期内有较大的优势，但如作为终极治疗固定物，仍然有许多缺点[9]：a)钢针的切割作用引起患者的局部疼痛，使得患者不愿意主动锻炼，影响患者功能恢复。b)出院后由于观察不及时导致外固定架装置松动，不适当的锻炼可能会使骨折发生再次移位。c)固定针可导致局部骨质的吸收，使外固定架与骨复合系统的总体强度下降，导致骨折延迟愈合或骨不愈合。

对于Gustilo Ⅲ型四肢严重骨折，给予清创及外固定架固定治疗，待创面闭合3～4个月后，骨折周围的软组织已修复良好，有一定的弹性，炎症也基本控制，可以更换内固定手术治疗。校伯平等[10]认为，一旦软组织愈合良好，局部无感染、骨外露及骨髓炎，可以将外固定改为内固定治疗。将外固定更换为内固定的好处有：a)外固定架固定为弹性固定，更换内固定后可以达到坚强的内固定，有利于骨折愈合。b)将外固定更换为内固定后，有利于患者的美观及患者的护理。c)患者原始损伤严重，软组织及骨质血运破坏严重，骨折不易愈合，更换内固定后同时植自体髂骨促进骨折的愈合。本研究所有病例经第二阶段治疗后没有出现感染，4 例患者骨折没有愈合，给予再次植骨后骨折愈合；2 例患者行内固定治疗后出现切口皮缘坏死，给予换药后2周伤口愈合。最终所有患者骨折均骨性愈合，平均骨折愈合时间5.5个月。如果创面愈合3～4个月后拍X线片示骨折愈合良好，则不需要再更换内固定及植骨治疗，保留外固定为终极治疗。本研究有36 例患者在创面愈合3～4个月复查X线片示骨折愈合良好，没有更换内固定，仅49 例患者骨折没有愈合给予行更换内固定及植骨治疗。对于下肢的干部骨折，内固定物更换为髓内钉及钛板均可。韩愚弟等[11]对比分析胫骨开放性骨折分期治疗时髓内钉与锁定钛板固定，二期手术无论是采用髓内钉还是钢板固定都能有效维持骨断端的稳定性，并发症少，临床疗效满意。

总之，治疗Gustilo Ⅲ型四肢严重开放性骨折，由于骨折周围合并有软组织，损伤严重，可分阶段治疗。先给予清创、外固定架固定，尽早闭合创面，待创面闭合3～4个月后给予拆除外固定架，同时给予骨折内固定及植骨治疗，疗效确切，并发症少，能有效提高四肢重度开放性骨折的疗效，值得在临床上推广。

参考文献：

[1]Gustilo RB，Anderson JT．Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones：retrospective and prospective analyses[J]．J Bone Joint Surg (Am)，1976，58(4)：453-458．

[2]Robson MC，Duke WF，Krizek TJ．Rapid bacterial screening in the treatment of civilian wounds[J]．J Surg Res，1973，14(5)：426-430．

[3]阮默，徐永清，沙勇，等．外固定支架治疗GustiloⅡ、Ⅲ型胫腓骨开放性骨折[J]．中华创伤骨科杂志，2014，16(11)：965-970．

[4]Nanchalhal J，Nayagam S，Khan U，et al．Standards for the management of open fractures of the lower limb[M]．London：Royal Society of Medicine Press，2012：1 l-12．

[5]翁伟峰，张阳，刘宁，等．便携式创伤脉冲装置清创效果的实验研究[J]．骨科，2010，1(3)：113-115．

[6]Roberts CS，Pape HC，Jones AL，et al．Damage control orthopaedics：Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma[J]．Instr Course Lect，2005(54)：447-462．

[7]王雷，蒋电明．损伤控制骨科的理论与实践[J]．创伤外科杂志，2006，8(6)：561-564．

[8]沈燕国，方伟敏，倪明，等．外固定支架在严重多发伤合并肢体骨折损伤控制中的应用[J]．实用骨科杂志，2014，19(10)881-884．

[9]陶海涛，许嘉宁，张志，等．GustiloⅢ型小腿开放性骨折的治疗现状[J]．实用骨科杂志，2013，19(11)：1012-1015．

[10]校伯平，李明，张经纬，等．外固定架更换内固定治疗GustiloⅢ行开放性胫骨骨折的临床探索[J]．中国骨与关节损伤杂志，2009，24(6)：497-499．

[11]韩愚弟，张里程，郝明，等．胫骨开放性骨折分期治疗中髓内钉与锁定加压钢板固定的疗效对比[J]．中华创伤骨科杂志，2014，16(11)：930-934．

文章编号：1008-5572(2016)07-0656-04 1008-5572(2016)07-0659-04

中图分类号：R658

文献标识码：B

收稿日期：2015-12-17

作者简介：喻单根(1977- )，男，副主任医师，冀中能源峰峰集团骨五科，056200。