张　燕　李　黎　李向君



心电引导结合Rountree测量法在PICC定位中的临床应用

张燕李黎李向君

目的：探讨心电引导结合Rountree体外测量在PICC尖端定位中的应用效果。方法：选择2015年6～11月需PICC置管的120例患者并随机等分为对照组和观察组，对照组采用Rountree测量法进行PICC定位；观察组则应用心电引导结合Rountree测量法进行PICC置管术。观察两组定位方法的准确率、置入长度及平均定位耗时。结果：观察组导管尖端定位准确率为96.67%，对照组尖端定位准确率为83.33%，观察组准确率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组定位耗时短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组置入长度比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：心电引导结合Rountree体外测量法可以快速、安全、有效地进行导管尖端定位，具有良好的操作性和应用前景。

心电引导；Rountree测量法；经外周静脉穿刺中心静脉置管；尖端定位

经外周静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)目前已广泛用于长期化疗、输液、静脉营养支持的患者。随着静脉治疗技术的不断发展，对于导管尖端的定位也有更高的要求。我国输液治疗护理实践指南明确要求，PICC导管尖端应放在上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房连接处[1]。导管的尖端定位传统采取体外测量法，由于腔内心电图的应用在成人中心静脉置管中具有较高的稳定性[2]，心电图PICC穿刺技术能提高PICC导管尖端一次到位率[3]，近年来心电引导导管尖端定位也有了一定进展，但大多使用的心电转换器因价格昂贵，限制了技术的推广。本研究采取自制的心电导联线，价格低廉，心电引导信号敏感，结合Rountree体外测量法[2]，通过导管送至预测量长度时，观察Ⅱ导联特征性P波的变化，充分考虑患者体位的改变会引起导管尖端位置的变化等情况来调整导管尖端位置，在PICC导管尖端定位中起到了较好的效果，为该技术的推广提供了新思路，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2015年6～11月在我科治疗拟行PICC导管置入术的患者120例，入选标准：(1)治疗有置管需求。(2)心电图正常，有正常P波，无心脏疾患。(3)上肢活动功能良好，穿刺处无皮肤破损。(4)患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：明确有房颤、肺心病、P波异常、安装心脏起搏器、植入式除颤仪等心脏疾病患者。将120例患者随机等分为观察组和对照组，观察组中男33例，女27例；平均年龄(46.41±17.30)岁；急性白血病29例，恶性淋巴瘤15例，多发性骨髓瘤11例，骨髓增生异常综合征5例。对照组中男31例，女29例；平均年龄(49.00±16.91)岁；急性白血病25例，恶性淋巴瘤17例，多发性骨髓瘤16例，骨髓增生异常综合征2例。两组患者年龄、性别、病种等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获本院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

1.2主要仪器与试剂视锐V置管专用超声及附件包、PICC导管及导针器、迈瑞-7000心电监护仪、7546透明敷贴、自粘性弹力绷带。双头鳄鱼夹心电连线制作方法：取一段100 cm长的普通电线，暴露两端的金属丝约1 cm，电线的两端与金属鳄鱼夹连接，并用绝缘胶带缠绕。

1.3操作方法

1.3.1观察组患者取平卧位，连接心电监护仪，设置为Ⅱ导联。采用Rountree法测量置管长度，按常规流程置管，轻柔地送入导管至所测量长度，B超探查排除颈内导管异位。导管末端安装肝素帽，抽取生理盐水20 ml，将注射器针头插入PICC末端的肝素帽中，进针1/3处，助手将心电连接线分别连接RA电极的金属夹和肝素帽中针头外露的2/3处。置管护士缓慢持续将生理盐水匀速注入导管，严格遵循无菌操作。心电监护仪观察Ⅱ导联P波的变化：当PICC导管尖端位于进入右心房入口时心电图呈现1个特征性的高尖P波，将导管退出2 cm，此时导管尖端即位于上腔静脉与右心房连接处上2 cm处，即右心耳的位置，导管长度以心电图引导为准；如导管已送至测量长度，P波无变化，则将导管以1 cm长度为单位再次送入，观察P波值改变；如大于预测长度2 cm，P波还未有改变时，B超仪再次排除可见血管异位后，导管长度以体外测量长度为准；如导管送至测量长度，出现双向或者倒置P波，提示导管进入心房或心室，回撤导管至心房入口处，可见特征性高尖P波，再回撤2 cm，导管长度以心电图引导为准。如行上述方法后P波出现振幅改变，但未有高尖P波出现，导管长度以P波出现振幅改变结合体外测量长度为准。导管尖端位置确认后打印心电图，贴与置管知情同意书反面。定位结束后连接无菌肝素帽，以肝素盐水正压封管。

1.3.2对照组采取Rountree法行体外测量，即患者平卧位，外展手臂90°，采用从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间隙的方法测量置管长度。按常规流程置管，置管后行X线胸片定位导管尖端。

1.4观察指标记录腔内心电引导定位下PICC尖端在位的准确率、实际置入长度、定位平均耗时。

2　结　果

2.1两组患者导管定位准确情况比较(表1)

表1　两组患者导管定位准确情况比较　例(%)

2.2两组患者导管置入长度及定位时间的比较(表2)

表2　两组患者导管置入长度及定位时间的比较

注：1)为t值，2)为u值

3　讨　论

3.1PICC导管尖端准确在位的重要性导管头端位置过深，进入心房，会导致心脏穿孔、心脏压塞、心律失常、心房栓塞形成或导管功能障碍等严重并发症。与此同时，若导管头端位置过浅，则容易导致静脉或静脉支流的血栓形成。

3.2传统体外测量定位的利弊体外测量方便快捷，耗时短，较多采用的体外测量法为Rountree法。但有文献报道[3-4]，这种测量方法在国人中应用易引起PICC导管头端置入过深，置入右心房内；并且体外测量方法容易受到测量者手法、经验判断、患者的身高、体型、血管走向等因素的影响。

3.3腔内心电引导的原理及应用中的注意点腔内心电引导原理是通过特殊的心电导联线联接中心静脉导管导丝和心电监护仪，观察置管过程中腔内心电图P波的特征性改变来判断导管头端是否进入上腔静脉及在上腔静脉内的位置。但据本研究发现，P波振幅的改变具有个体差异性，并且PICC导管的导丝细，用生理盐水引导出的心电信号易受干扰，产生不稳定性。如果仅依据P波在导管每单位长度的改变，在临床使用中会置管时间太长，患者易有焦虑的情绪，导致血管的收缩，引起血栓等并发症的增加。为引导出腔内心电图，患者额外注入的生理盐水量过多，对一些有心肺功能异常的患者可能造成不适，如果盲目将导管置入过深，进入右心房或右心室，易引起患者不适，存在安全隐患。

3.4出现高尖P波时导管回撤2 cm的原因分析充分考虑到导管位置受患者手臂的运动、体位的变化、呼吸等因素影响，导管末端甚至会自动发生移动。有研究表明[5]，当上肢从内收位到外展90°时，大多数导管尖端平均向上移动2.1 cm，且右侧置管较左侧移动度更大，只有少数向下移动。此外，置管患者从卧位到立位的移动会使导管末端移动2～3 cm[6]。患者在置管时取卧位，上臂为外展90°，导管尖端到达右心房入口处，出现高尖P波时，后撤导管2 cm，这样操作后，患者在直立时上臂内收，自然下垂等体位时，导管尖端都不会进入右心房而引起不适。

3.5心电导引结合Rountree测量法的效果心电监护仪使用模拟导联，加之腔内心电导引的不稳定性，P波振幅的改变值波动大，如果单纯依靠心电引导，存在盲目性，结合Rountree体外测量法，可以快速、安全、有效地进行导管尖端定位。本研究显示，在使用体外测量法的基础上，结合心电引导定位，导管尖端在位的准确率达96.67%，显著提高了尖端在位的准确率，减少导管异位的发生，且此方法操作时间短，最短定位时间仅需30 s。进一步研究发现，生理盐水推注量在10～30 ml之间不易引起心肺功能负担。有研究显示[7]，体表预测长度与心电P波定位长度差异在1～2.6 cm，本研究中心电定位长度(40.81±2.80)cm，Rountree体外测量法长度(41.71±2.80)cm，差异无统计学意义。差距为1～2 cm之间时，如果导管送至预测量长度时未有特征性P波改变，只需在2 cm之内改变导管长度，即可判断出导管有无异位及进行正确定位，避免导管置入过深，进入右心房。

综上所述，心电导引配合Rountree体外测量具有简易、定位准确、定位耗时短等特点，适合临床推广，具有良好的临床实践性和广阔的前景。

[1]王建荣. 输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社, 2009:85.

[2]郭玲，秦英，王国蓉，等.成人中心静脉置管腔内心电图稳定性及影响因素研究[J].中华护理杂志,2015,50(6):724-727.

[3]潘龙芳，洪跃玲，唐丽，等.心电定位PICC穿刺技术的临床应用研究[J].重庆医科大学学报,2015,40(3):472-476.

[4]潘爱君,袁微微.改良PICC外测量法对放置导管末端于合适位的效果分析[J].护士进修杂志,2012,27(11):1037-1039.

[5]彭利芬,黄漫容,罗凝香.两种体外测量PICC置管长度的方法比较[J].现代临床护理,2011,10(11):30-31.

[6]徐霞,王娟,沈晓洁,等.改良PICC导管长度体外预测量方法的效果[J].解放军护理杂志,2010,27(17):1302-1304.

[7]宋炳红，潘国芬.心电图特征性P波在PICC尖端定位中的应用[J].中华现代护理杂志,2015,21(14):1675-1677.

(本文编辑陈景景)

Clinical application of electrocardio guidance combined with Rountree measurement in PICC positioning

ZHANG Yan,LI Li,LI Xiang-jun

(Changzhou First People′s Hospital,Changzhou213000)

Objective:To discuss application effects of electrocardio guidance combined with Rountree extracorporeal measurement on catheter tip positioning of PICC.Methods: Selected 120 cases of PICC patients from June to November in 2015, and randomly divided them into control group and observation group equally. Rountree measurement was applied in PICC positioning for control group，while electrocardio guidance combined with Rountree measurement was applied for observation group. Both groups were compared in terms of accuracy rate of positioning, length of inserted catheter and average time spent in positioning.Results:Catheter tip positioning accuracy rate of observation group was 96.67%, higher than 83.33% of control group，The differences had statistical significances (P<0.05). Observation group spent shorter time in positioning than control group,the differences had statistical significances (P<0.05). Comparative difference in length of inserted catheter between both groups had no statistical significance (P>0.05).Conclusion:Electrocardio guidance combined with Rountree measurement can help to realize fast, safe and effective catheter tip positioning, which possesses desirable operability and application prospects.

Electrocardio guidance；Rountree measurement；Peripherally inserted central catheter；Tip positioning

2015-12-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.066

213000常州市江苏省常州市第一人民医院血液科

张燕：女，本科，主管护师

李黎，女，本科，主管护师