孙晓铮



自制体位垫在腹腔镜直肠癌患者手术中的应用

孙晓铮

目的：探讨自制体位垫在腹腔镜直肠癌患者手术中的应用效果。方法：将200例实施腹腔镜直肠癌手术患者随机等分成对照组和观察组，对照组采用改良截石位；观察组采用自制体位垫，给予人字形分腿位，将自制体位垫两个分别放于两个腿板上，患者的两条小腿放在自制垫子上面的凹槽内，斜坡支撑大腿下部，腘窝正好在斜坡与上部的交接处的空隙部位，水平分开腿板角度为50°～60°，髋关节、膝关节屈曲呈150°左右。结果：观察组患者、医师对体位舒适度的满意度高于对照组(P<0.05)，术后并发症少于对照组(P<0.05)，摆放体位用时短于对照组(P<0.05)。结论：自制体位垫操作简单，患者舒适，可有效预防并发症，保证手术安全。

自制体位垫；腹腔镜；直肠癌

随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下直肠癌根治术已成为直肠癌患者和手术医师的优先选择。探讨一种腹腔镜直肠癌的合适体位，是手术室护士应掌握的一项护理技术。很多临床工作者在实践中不断探索，将传统的膀胱截石位改进为改良截石位，然后改良截石位再改良等，均有文献报道。但采用的方法都有一些缺点，因此，需进一步改良。为了更好地降低体位引发的术后并发症，提高患者的舒适度，满足手术医师的需求，我们在实践操作中，经自身的反复体验结合患者的感受，笔者自行研制了腹腔镜直肠癌直肠低位前切除术(Dixon)手术体位垫，经临床应用，效果良好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年10月～2014年12月在我院行Dixon手术的直肠癌患者200例，其中男136例，女64例。年龄25～84岁，平均年龄46.4岁。术前均无摆放截石位的骨关节疾病、下肢静脉血栓、感觉运动障碍等。将患者随机等分为观察组和对照组，两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组按改良截石位再改良的体位[1]，将支托架固定在手术床上，拖腿板支托患者小腿肌肉丰富的部位，小腿呈水平位[1]。两腿分开角度在60°～80°之间。使髋关节与躯干的角度、膝关节屈曲的角度都在135°～150°之间。在麻醉前(即患者清醒状态下)先予调试好体位。调试时注意询问患者的主观感受，确保舒适或无不适后，将患者双下肢先放回平卧位，待麻醉后再按原来调试好的体位摆放。

1.2.2观察组给予人字形分腿位，均采用可分推板式手术床，不需托腿架。只需自制体位垫。体位垫的制作方法：取1块长65 cm、宽20 cm、高15 cm的海绵垫，在海绵垫的一端截取一坡长22 cm的斜坡，其斜坡和底边的角度为40°，并使上端的长度为47 cm。在海绵垫的短面，挖一中凹2.5 cm的槽，使整个短面呈一半圆形的凹陷。海绵垫制作好后外套一带拉链的白色合适的布套。在患者清醒状态下先调试好体位，待麻醉后再安放体位。安置方法：做好解释工作以取得患者配合，患者取平卧位，臀部移至手术床坐板与腿板连接处，脱去双下肢衣裤，骶尾部小软枕垫高15°，将自制体位垫两个分别放于两个腿板上，患者的两条小腿放在自制的垫子上面的凹槽内，斜坡支撑大腿下部，腘窝正好在斜坡与上部的交接处的空隙部位，水平分开腿板角度为50°～60°，髋关节、膝关节屈曲呈150°左右。固定腿板，留置尿管于患者腹股沟处绕出悬挂在手术床床缘测。双上肢用中单妥善固定于身体两侧。手术开始后摇手术床于头低足高，呈30°～40°，抬高床头使头部低于水平≤10°，左高右低于水平呈5°～10°。腹腔镜游离操作完毕，只在腹部操作时，床尾腿板角度合并回复原位，维持其功能位。

1.3观察指标(1)两组患者摆放体位所需时间。(2)体位并发症。包括骶尾部压伤、下肢静脉血栓形成等由病区管床医师协助观察及诊断并发症阳性表现。(3)患者体位舒适度。由巡回护士术后2～5 d回访时负责完成，观察患者肩背部、腰部、上下肢是否存在不适或疼痛。采用美国国立卫生研究所制定的视觉模拟评分法(VAS)分为三级：0级为无不适；1级为中度不适，有轻微酸痛，但能忍受；2级为严重不适，酸痛较重。(4)手术医师对两种体位的满意度。主刀医师腔镜下操作时手臂的舒适度及肛门处放置吻合器杆时困难与否，询问其满意情况。各调查100名手术医师，分为满意、不满意两个等级。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，计量资料比较采用t′检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1两组患者摆放体位所用时间比较(表1)

表1　两组患者摆放体位所用时间比较±s)

2.2两组患者术后体位并发症发生情况比较(表2)

表2　两组患者术后并发症发生情况比较(例)

2.3两组患者术后舒适度比较(表3)

表3　两组术后舒适度比较(例)

2.4手术医师对两种体位的满意度比较(表4)

表4　手术医师对两种体位的满意度比较(例)

3　讨　论

3.1两组患者摆放体位所需时间比较表1显示，两组患者体位安置耗时观察组短于对照组(P<0.05),主要因为对照组安装托腿架、抬高下肢、调整角度花费的时间，摆放时医护人员均比较谨慎，担心出现滑脱或压伤。实际操作中，患者肥胖高矮等情况参差不齐，常需要多人协助才能顺利完成。观察组只需将自制体位垫放于小腿下并将腿板分开一定角度，技术性和体力要求低，不同年资护士对该体位均能迅速掌握，操作轻松，省时、省力，受到手术室护士的欢迎。表4显示，医师对观察组的体位满意度高于对照组(P<0.01)。手术者反映观察组体位暴露充分，在Dixon手术中，肛门的操作仅为肛门冲洗和吻合器杆的置入，尤兴翠等[2]的人字形体位手术暴露效果不及截石位好，我们经过改良，所以，在人字形分腿位的基础上自制一体位垫，将带有凹槽的那一面放于患者的小腿下，斜坡支撑大腿下部，腘窝正好在斜坡与上部的交接处的空隙部位，不至于使腘窝神经血管受压，有利于下肢血液回流。由于体位垫有15 cm的高度，能使髋关节外展、上举，会阴部组织易向外膨出利于手术，手术野暴露充分，利于肛门部的操作。行腹腔镜Dixin手术时，患者身体左右两侧及双下肢之间均需要手术医师站立空间[3]，即使是小截石位，双下肢均抬高，主刀医师右手操作受阻碍，操作杆手的活动范围狭小，再加上腹腔镜手术所用器械都是长柄，抬高的下肢更是影响操作，不能轻松到达目标。改用自制体位垫的人字位，腹壁与腿的角度增大，患者腹部与腿平坦，便于主刀医师和器械护士的操作，手术操作更为快捷，缩短了手术时间。

3.2自制体位垫与改良的小截石位对Dixon手术后的并发症的影响陈妙钿等[4]研究的改良截石位再改良体位，摆放后接近平卧分腿位，我们通过临床观察，这种体位摆出后两腿的高度和平卧位时腿的高度几乎一样高。但即使这样，这种截石位的着力点都集中在小腿部，肌肉受压迫，血运不畅，易造成下肢血栓、腓总神经损伤及小腿筋膜室高压综合征等并发症[5]。直肠癌手术患者采用全身麻醉，麻醉后肌肉松弛，血管扩张，交感神经阻滞，严重影响下肢回流，易发骶尾部压伤、下肢静脉血栓等并发症。表3研究结果显示，观察组舒适程度高于对照组(P<0.05)，主要是观察组以人体力学作为理论依据将患者的着力点放于双肩、骶尾部、大腿内侧，使患者平卧位的同时维持正常的生理功能位，人字形体位双腿自然顺延，腿和腹壁的高度差远小于截石位，不压迫神经和血管，再加上带有坡形的体位垫，使膝关节松弛，避免双下肢伸直时间过长引起神经损伤[6]。血液回流更加顺畅，故不会发生下肢血栓形成、下肢神经损伤。有文献报道，平卧位对循环系统影响最小，心脏静脉回流好[7]。自制体位垫的体位使患者双下肢重量均匀分布于躯体，手术完毕骶尾部压伤发生率低于对照组。术中将头颈部适当抬高，可防止躯体的滑行和预防头部水肿。两组体位术后对患者的观察和询问比较，小截石位患者术后大部分出现肩腰背部酸痛、上下肢不适或疼痛。应用自制体位垫，患者感觉舒适，无明显不适。

3.3人性化的护理全身麻醉前摆放体位省时、方便。患者意识清醒，可以主动配合摆放，如有不舒适可及时调整，操作简单、省力，可根据患者的身高与活动度进行调节，最大限度地避免对神经的牵拉、压迫，提高了患者的舒适度，避免了并发症的发生[8]。在腹部游离肿瘤、缝合关闭切口等操作时，两腿板分开的角度尽量减小，尤其是会阴部操作完毕时将两腿板恢复原位即可。这样最大限度地保证患者的生理功能位，减轻了患者的不适感，保证了患者的安全。

腹腔镜Dixon手术采用自制体位垫的体位，符合手术要求，不影响手术野的暴露，方便医师站立，摆放简单、省时、安全，对患者的血流动力学影响小，从而降低并发症的风险。减轻了护士摆放体位的难度，节省了劳动力及时间，方便术中体位的及时变化。但该体位使用范围有限，仅适用于保留肛门、无需在会阴部进行有创操作的直肠癌手术Dixon、Hartmann、腹腔镜下经腹直肠癌切除术，不适应于不保留肛门的直肠癌手术。

总之，使用自制体位垫髋关节、膝关节都屈曲150°，两腿外展夹角50°～60°，肛门能暴露充分，能满足医师的手术操作及放置吻合器杆的需求。患者的两条小腿放在自制的垫子上面的凹槽内，能使小腿固定于垫子的凹槽内，不易滑落下来，斜坡支撑大腿下部，使大腿不悬空，减轻大腿牵拉。腘窝正好在斜坡与上部的交接处的空隙部位，不至于使腘窝神经血管受压。海绵垫比较柔软，患者平卧在手术床上，髋、膝关节微曲，是一个自然地生理弯曲，非常舒适的功能位置。使用自制体位垫，既防止了改良小截石位引起的并发症，又比单纯的平卧人字位能满足医师的需求，摆放省时省力，又能充分暴露手术野。体位垫制作方法简单、经济、取材方便，使用简单易行，使患者舒适，医师满意，节约了时间，提高了手术的整体效果，值得推广使用。

[1]李颖，靳建卉.截石位人工椎间盘置换术护理配合[J].中华护理杂志,2015,50(12):1144-1145.

[2]尤兴翠,周尉玺,王江津,等.妇科腔镜手术患者人字形与截石体位的比较研究[J].护理学杂志,2013,28(8):55-57.

[3]孙萍，刘俊茹，张宇星,等.直肠癌经腹前切除手术中体位改变对血流动力学的影响[J].中华护理杂志，2011,46(5):480-482.

[4]陈妙钿，陈慰双.改良截石位再改良用于腹腔镜直Dixo术[J].中国实用医药，2013,8(3):84-85.

[5]池金凤，郭爱武，李凤清，等.两种截石位摆放方法与术后并发症相关因素的对比[J].中华护理杂志,2013,48(3):165-167.

[6]覃铁连,叶婉风,梁柳红，等.“人”字平卧位在妇科腹腔镜手术中的应用[J].当代护士，2012(11):83-84.

[7]任翠蓉，李小芹，牛春华.直肠癌手术头低足高"人"字形体位与截石位的对照研究[J].护理研究，2011,25(2)：330-332.

[8]张秀华，林建玲，朱琳，等.手术患者截石位摆放时机的护理研究[J].护理研究,2013,10(2)：149-153.

(本文编辑崔兰英)

2015-11-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.059

252000聊城市山东省聊城市人民医院西区手术室

孙晓铮：女，本科，主管护师