苏月香



前程适形联合后程调强适形放射治疗局部晚期鼻咽癌的临床效果及护理

苏月香

目的：探讨前程适形+后程调强适形(IMRT)放疗对局部晚期鼻咽癌患者实施综合医疗服务的效果。方法：选取2010年1月～2014年12月间局部鼻咽癌患者68例行前瞻性研究，随机等分为观察组和对照组，对照组常规行顺铂+5氟尿嘧啶诱导化疗1个周期，全程调强适形放疗(IMRT)；观察组在对照组基础上行前程适形+后程IMRT治疗。两组患者均行全程优质护理。结果：观察组患者疗效高于对照组(P<0.05)，两组患者脑干、脊髓C1-4的PRV剂量比较无统计学意义(P>0.05)，观察组小脑、脊髓C5-7的PRV剂量明显低于对照组(P<0.05)，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者满意度明显高于对照组(P<0.05)。结论：前程适形+后程IMRT治疗局部晚期鼻咽癌较全程IMRT具有更好的治疗效果，且配合临床的优质护理提高患者舒适度，可获得更好的满意度，减轻患者痛苦。

前程适形放疗；后程调强适形放疗；局部晚期鼻咽癌；护理观察

随着环境污染漫延、空气颗粒物增多、雾霾加重，鼻咽癌的发病率升高，目前已经成为临床比较常见的一类恶性肿瘤。由于鼻咽部生理结构比较特殊，再加上未分化鳞癌相关的病理类型，放射性治疗已经被公认为较为可行和效果良好的治疗方案之一，治愈率较高，有报道称治愈率可达80%以上[1-2]。也有报道显示，同步放化疗治疗反而疗效有限，约30%的病例治疗效果不佳，复发率高，分析其主要因素与癌细胞远端转移有关[3]。如何能进一步提高调强局部放疗的疗效，成为广大医护人员关注的课题。我院采用护理干预积极配合调强局部放疗对局部晚期鼻咽癌患者实施综合医疗服务，并取得了满意效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2010年1月～2014年12月间局部鼻咽癌患者68例行前瞻性研究，纳入标准：(1)患者临床均行CT、MRI检查，行病理诊断确诊为Ⅲ、Ⅳa期局部鼻咽癌。(2)组织检查确诊断未分化性非角化鳞癌。(3)KPS(远期生活质量评估)评分均>60分。(4)预期生存时间均为6个月以上，且无远端转移。(5)以往未接受过免疫治疗、化疗、放射治疗等。(6)白细胞计数、血小板计数、血红蛋白计数正常，且患者无明确的化疗禁忌证。(7)心电图未见明显异常，肝肾功能正常。(8)患者对治疗方案知情并同意。随机将患者等分为观察组和对照组。观察组男21例，女13例；年龄32～68岁，平均(54.1±5.2)岁；临床分期Ⅲ期22例，Ⅳa期12例。对照组男20例，女14例；年龄30～70岁，平均(53.8±5.5)岁；临床分期Ⅲ期21例，Ⅳa期13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组常规行顺铂+5-氟尿嘧啶诱导化疗1～2个周期，全程调强适形放疗(IMRT)，鼻咽部肿瘤放疗吸收剂量(DT)约2.3 Gy/30F，颈部肿瘤DT约2 Gy/30F。观察组在此基础上综合行前程适形+后程IMRT治疗，设备型号Clinac 23ex直线加速器、AcQsimCT定位仪、剂量仪。根据计算机断层扫描模拟定位技术，取面颈联合野/下颈部多叶光栅给予适形放疗10～15次，患者鼻咽部DT约2 Gy/15F。后程IMRT，鼻咽部DT约为2.3 Gy。

1.3护理方法两组患者均全程实施优质护理，关注患者反馈和舒适度，及时了解患者的要求及对护理的满意情况。

1.3.1止痛药用药期间优质护理临床的止痛处理根据世界卫生组织推荐的药物止痛方法——三阶段疗法。对于中度疼痛的患者，给予弱阿片类止痛用药(洛芬待因片等)；对重度疾病患者给予强阿片类止痛药(盐酸布桂嗪片、吗啡、芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮缓释片等)缓解疼痛[4]。为保障患者优质服务，在用药前向患者详细介绍各类用药的用法、用量、标准等，尤其强调口服类用药必须严格遵守用药剂量，定时、定量服用，避免患者自行更改药量而引起风险；缓释片类药物，要求整片吞服，不要研磨后再随其他食物服用，以避免影响药物作用；使用透皮贴的患者，取胸部较平坦且皮肤完好部位，作局部皮肤消毒后，贴好贴剂，注意贴剂起封后要立即使用，贴好后要注意观察是否与皮肤服帖，3 d更换1次新贴，更换时重新选择位置和消毒皮肤[5]。患者用药过程中及时与其沟通，了解其疼痛缓解情况，并指导其通过听音乐、冥想等方式转移注意力，缓解疼痛。每日于9∶00～10∶00对患者实施疼痛等级评估，并及时报告主诊医师便于及时调整止痛药用药剂量，详细填写护理单。如患者有疑问或要求，在耐心解答的同时，详细记录于护理单，便于事后查验和换班的持续性护理。

1.3.2放化疗不良反应的优质护理放化疗期间患者难免出现各类不良反应，易造成患者信心不足，抵触治疗。不良反应包括恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制、瞳孔缩小、便秘等。在入院行治疗前，详细向患者说明各类可能的不良反应及应对措施。与患者保持良好的沟通，提示患者在出现任何不良反应时，都应与医护人员及时沟通，说明情况。当患者表示出现头晕、嗜睡等反应时，应及时给予安全宣教；当发生恶心、呕吐等胃肠道类不良反应时，应根据程度给予止吐药、缓解药等改善，鼓励患者多饮水，促进新陈代谢，多进食粗纤维类食物，减轻便秘等；对发生尿潴留的患者，可对膀胱区域实施热敷，指导患者有尿感时，用手适度按压膀胱区域，以刺激膀胱增大内压力，促进排尿，如必要可实施导尿处理；注意观察患者呼吸、瞳孔变化情况，如出现呼吸抑制、瞳孔缩小等反应，可及时给予吗啡拮抗剂纳洛酮实施临床解救。对患者的不良反应护理，一方面是事前及时了解患者的反馈和感受，多与患者及家属交流，二是事中要对症给予及时处理，三是要在缓解后给予患者大力的鼓励和支持，尤其调动患者家属的积极性，不要一味的去安慰或是同情患者，那样反而适得其反，最好多给患者寻找些能够引起他兴趣的话题事件，多以积极向上的态度支持和鼓励患者，给患者信心，和患者一起憧憬美好未来，从而帮助患者有更强的信心度过艰难时刻，尽早恢复健康。

1.3.3健康教育与心理护理对于鼻咽癌患者，当了解到恶性肿瘤在自身发生，便已经受到了身心的一次重创，因此临床必须关注于患者的心理状态，这将直接影响患者对治疗的配合、与疾病的抗争以及治疗护理效果的发挥。患者的心理健康建立在其对鼻咽癌相关疾病知识的了解程度基础上，临床应向患者详细介绍疾病的发生情况、特点、治疗方式、不良反应、注意事项、用药标准及禁忌等，使患者及家属对疾病情况有全面的了解和认同，这样他们可更好地配合医护人员工作。在此基础上，要与患者家属多沟通，了解患者以往的生活经历和个人心理素质，临床及时观察和了解患者所感所想，及时发现负向情绪，并积极给予开导、疏缓和鼓励支持。指导患者学习自我放松和转移注意力的方法，为患者提供室内的音乐播放、简单的书籍、温馨和安静卫生的环境，鼓励患者多与病友们交流，互相借鉴经验并相互支持[6]。对患者家属作好饮食指导等相关健康教育工作，要求家属注意日常给患者提供的食物，鼓励患者多饮水等。同时，要借助家属与患者接触时间较长的优势，指导家属多对患者进行观察，包括身体上的不适和心理上的变化，及时与护士沟通以便于对应性的帮助患者调整，争取让患者在住院期间感受舒适、精神饱满、信心十足。

1.4观察指标

1.4.1疗效所有患者均于治疗后按照世界卫生组织恶性肿瘤疗效评价标准进行评估。(1)完全缓解，即肿瘤部分在CT下已完全消失。(2)部分缓解，即肿瘤部分CT下测量直径缩小50%以上，且未出现溃疡或扭曲。(3)稳定，即肿瘤部分较治疗前直径缩小25%～50%，且溃疡部较小。(4)无效，即肿瘤部分缩小不足25%或增大。

1.4.2危及器官计划体积(PRV)及不良反应观察和记录两组患者PRV剂量和不良反应，并进行比较。

1.4.3满意度患者出院时实施满意度调查，分为满意、一般、不满意3个等级，由患者给予评价。

1.5统计学处理采用统计学软件SPSS 19.0处理数据，计量资料比较采用两独立样本的t检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1两组患者疗效比较(表1)

表1　两组患者疗效比较(例)

2.2两组患者不同部位PRV剂量情况比较(表2)

表2　两组患者不同部位PRV剂量情况比较(Gy)

注：1)为t值，2)为t′值

2.3两组患者不良反应发生情况比较(表3)

表3　两组患者不良反应发生情况比较(例)

2.4两组患者满意度比较(表4)

表4　两组患者满意度比较(例)

3　讨　论

随着我国医疗技术水平的提高，鼻咽癌发病率也呈现了上升趋势，有报道指出，广西、广东等地区的发病率较其它省市更高[7]。以目前的技术手段，尚无较好的评价标准尽早发现鼻咽癌，临床病例多为中晚期，患者的生存率低，有研究认为晚期患者的5年生存率仅20%左右[8-9]。临床一直在研究能够进一步提高疗效、延长患者生存期的治疗方法，目前已有很多尝试，比如同期放化疗、新辅助化疗、改变照射方法等。已有研究指出，适形化疗联合后程IMRT治疗对于及时改变与修正靶区作用显著，对于避免因靶区的变化而造成的PRV剂量不足效果良好，也能够提高保护周围正常组织的效率，相对于全程IMRT效果更高[10]。本研究采用前程适形+后程IMRT治疗局部晚期鼻咽癌，分组比较发现观察组患者疗效显著优于对照组，有效清除或缩小癌变组织面积更大，且患者脑部和脊髓的PRV剂量明显低于对照组，降低了大剂量PRV的风险。另外，两组患者的不良反应发生率相比差异无统计学意义，观察组满意度高于对照组。由于IMRT具有较好的放射优势，可有效覆盖靶区域，有效分隔监控敏感器官，真正达到适形作用，从而提高了治疗的安全性。

在对晚期鼻咽癌患者实施放化疗治疗的同时，由于各类不良反应、疼痛等的出现，不仅对患者生理机制造成影响，更易造成患者心理上的负担，从而影响治疗信心和求生意志，不利于治疗[11]。因此配合治疗的护理干预非常重要。本组研究对两组治疗的患者均实施了全程的优质护理，旨在从身、心双方面帮助患者了解和认同治疗过程中可能经历的艰难，帮助患者树立自信心并维持这份信念，更积极乐观的配合治疗，尽可能达到更好的疗效。在治疗过程中，除了对患者不良反应以及疼痛的对症性护理与治疗外，要重视对患者的健康教育和心理护理，使患者能够通过自身的配合和自我调节，减轻痛苦，更加顺利的完成化放疗[3]。研究中通过优质护理干预，希望进一步提高两组的治疗效果，并获得更好的患者反馈，提高满意度。

综上所述，前程适形+后程IMRT治疗局部晚期鼻咽癌较全程IMRT具有更好的治疗效果，且配合临床的优质护理提高患者舒适度，可获得更好的满意度，减轻患者痛苦。

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[6]谢冬明，张兵，陈彦.鼻咽癌后程三维适形放射治疗的疗效观察[J].中国实用医药，2010，5(6)：11-12.

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[11]王华，倪铃芬.舒适护理对恶性肿瘤化疗患者心理状态及生活质量的影响[J].医疗设备，2011，24(10)：88-89.

(本文编辑冯晓倩)

2015-12-01)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.032

510010广州市广东省人民医院头颈肿瘤科

苏月香:女，本科，护师