程　欣，林志坚，吴　军



高同型半胱氨酸血症对脑梗死病人抗血小板聚集治疗的影响

程欣，林志坚，吴军

北京大学深圳医院(广东深圳 518036)，E-mail：878311977@qq.com

摘要：目的探讨高同型半胱氨酸血症(Hhcy)脑梗死病人的临床特点及Hhcy对服用抗血小板聚集药物的影响。方法175例新发脑梗死住院病人，随机分为3组，服用阿司匹林组59例，服用氯吡格雷组57例，服用阿司匹林+氯吡格雷双抗组59例。分析高血压病、糖尿病、肌酐、脑梗死部位等指标与Hhcy之间的关系；采用全血电阻法检测花生四烯酸(AA)和二磷酸腺苷(ADP)诱导血小板聚集功能，比较Hhcy对所用抗血小板聚集药物治疗效果的影响。 结果高同型半胱氨酸血症病人以男性为主，肌酐、尿酸升高。其中性别是Hhcy的独立危险因素。Hhcy组病人服用氯吡格雷后ADP诱导的血小板聚集值偏高，且阿司匹林组和双抗组病人在Hcy升高时ADP诱导的血小板聚集值异无统计学意义，而Hcy正常时两者之间有统计学意义。结论脑梗死病人高同型半胱氨酸血症会影响氯吡格雷的治疗效果。

关键词：脑梗死； 高同型半胱氨酸血症； 氯吡格雷；高血压；糖尿病；肌酐

高同型半胱氨酸血症(Hhcy)是脑卒中的独立危险因素，可使脑卒中风险增加2倍左右。而Hhcy主要通过硫化氢途径诱导血小板聚集[1]，使血管平滑肌细胞增生、加速动脉粥样硬化，激活交感系统，导致高血压，影响蛋白S和蛋白C的活化，导致血栓前状态，本研究拟探索高同型半胱氨酸血症对脑梗死病人抗血小板聚集的治疗作用。

1资料与方法

1.1研究对象选取我院2013年12月—2015年8月因缺血性脑梗死发病1周内住院的病人，共175例，其中男性100例，女性75例，年龄36岁～96岁(64.31岁±12.29岁)。40例高同型半胱氨酸血症病人同型半胱氨酸(Hcy)水平为(13.57±6.98)μmol/L。所有病人均符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014”诊断标准，并经CT或MR证实，且临床症状与影像学表现一致。除外合并有严重肝肾疾病、甲状腺功能减退、药物应用(叶酸、抗癫痫药)、恶性贫血、恶性肿瘤病人。

1.2Hcy测定方法清晨使用EDTA抗凝管采集病人空腹血液2 mL，采集后迅速离心，使用波因特生物科技有限公司生产的同型半胱氨酸检测试剂盒(循环酶学法)。

1.3研究分组根据所测同型半胱氨酸水平分为两组。高同型半胱氨酸组(40例)、正常同型半胱氨酸组(nHhcy)135例。并将所有病人随机分为3组，分别为阿司匹林组：仅服用阿司匹林，共59例，其中Hhcy有9例，Hcy浓度为(13.27±6.53)μmol/L；氯吡格雷组：仅服用氯吡格雷，共57例，其中Hhcy有15例，Hcy浓度为(13.27±6.35) μmol/L；双抗组：服用阿司匹林+氯吡格雷，共59例，Hhcy有16例，Hcy浓度为(14.13±8.00)μmol/L。各组间Hcy浓度无统计学意义。

1.4观察指标入院后第2天清晨采集空腹血浆检测血常规、肝功能、肾功能、血脂、凝血；记录病人既往高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等病史及CT或MR显示的新发病灶情况、住院天数等指标，分别于病人入院和出院时评估并记录美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分；用药7 d后采集空腹血，使用全血电阻法分别用花生四烯酸(arachidonic acid，AA，用量10 μL，终浓度0.5 mmol/L)、二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，用量ADP，10 μL，终浓度10 μmol/L)作为诱导剂测量血小板聚集在电极之间引起的电阻抗值(以下分别用AA和ADP表示)。血Hcy水平正常值5～15 μmol/L，>15 μmol/L为高同型半胱氨酸血症[2]。

2结果

2.1Hhcy组病人临床资料分析男性、体重越大、尿酸及肌酐、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)越低的病人出现高同型半胱氨酸血症风险越高。虽然Hhcy组病人空腹血糖偏低，但以空腹血糖>6.39 mmol/L与≤6.39 mmol/L分组时所得Hcy浓度分别为(13.87±8.56)μmol/L、(13.39±6.00)μmol/L，即空腹血糖升高时，Hcy也偏高，但差异无统计学意义(P=0.675)。详见表1。

表1　Hhcy组与nHhcy观察者临床资料分析

2.2对Hhcy进行Logistic回归分析纳入性别、年龄、吸烟、饮酒、尿酸、肌酐、高密度脂蛋白胆固醇，结果jofi性别是Hhcy的独立危险因素，男性发生风险是女性的3倍。详见表2。

表2　对Hhcy进行Logistic回归分析结果

2.3Hhcy对抗血小板聚集治疗效果的影响 根据入院后服用抗血小板聚集药物分组，各组间血小板聚集程度如下，HHcy病人服用氯吡格雷治疗后的血小板聚集程度稍高，而对阿司匹林则影响不大。详见表3。进一步根据用药情况分组分析，阿司匹林组与双抗组ADP诱导血小板聚集值之间无差异，而nHhcy组病人之间具有统计学意义。Hhcy组与nHhcy组之间服用阿司匹林的氯吡格雷组和双抗组病人AA诱导的血小板聚集值均有统计学意义。详见表4。

表3　Hhcy对抗血小板聚集治疗效果的影响(±s)

表4　3组ADP诱导血小板聚集值比较(±s)

3讨论

饮食摄入的蛋氨酸(甲硫氨酸)在肝脏中通过与三磷酸腺苷(ATP)在腺苷转移酶作用下生成S-腺苷甲硫氨酸(S-adenosylmethionine，SAM)，再经甲基转移酶去甲基生成S-腺苷同型半胱氨酸(S-adenosyl homocysteine，SAH)，水解酶作用下去腺苷生成Hcy。在血中70%～80% Hcy以二价形式结合于白蛋白为主的血浆蛋白，20%～30%自身结合形成二聚物Hcy或与其他硫醇化合物结合形成异二聚体，1%～2%以游离形式存在[3]。

在体内可经四条通路代谢：在蛋氨酸合成酶作用下，以维生素B12为辅因子，N5-甲基四氢叶酸，在以维生素B2为辅酶的亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)催化下由N5-N10-甲基四氢叶酸生成作用下甲基化生成蛋氨酸，这一过程可在所有体细胞中进行。甜菜碱-高半胱氨酸甲基转移酶(BHMT)参与下由甜菜碱提供甲基生成蛋氨酸及二甲基甘氨酸。在β-胱硫醚合成酶(CBS)催化下，以维生素B6为辅因子，与丝氨酸反应生成胱硫醚。直接释放到细胞外液。最终生成的Hcy是一种具有细胞毒性的含硫氨基酸。从Hcy代谢过程中可见当叶酸和维生素B12缺乏时，Hcy代谢排出通路受阻，会导致Hhcy，这也是临床上最常见的原因，许多研究也都得出此结论，即Hhcy组叶酸、维生素B12、B6的浓度显著低于nHhcy组病人。本研究显示男性出现Hhcy的可能性明显高于女性，其他研究也都有相同结论[1]。而年龄在本研究中得出阴性结果，但有研究显示Hcy水平会随年龄增长而升高，还可能与老年病人Hcy代谢相关的酶活性降低、肾功能减退有关。而本研究中得出年龄与Hcy之间的阴性结果，可能与入组年轻病人人数较少有关，也可能与脑梗死病人多数在发病前已开始长期服用阿托伐他汀调脂治疗，而阿托伐他汀具有轻度降低Hcy作用有关[4]。

可以导致Hhcy的影响因素还有很多。饮食中过多摄入含蛋氨酸的食物，如豆制品、海藻类食物。MTHFR(677C>T)、CBS、MS等基因突变可大幅度降低酶的耐热性和活性，导致Hhcy。甲状腺功能减退症、肾衰、严重贫血、急性淋巴细胞性白血病、慢性消耗性疾病等也可影响Hcy代谢。服用左旋多巴、异烟肼、甲氨蝶呤、抗癫痫药等可干扰叶酸或含硫氨基酸的代谢，使Hcy一过性升高。大量饮用咖啡及精神因素、缺乏锻炼等也影响Hcy代谢，导致Hhcy。Hcy代谢过程详见图1。

图1　Hcy代谢过程

本研究显示，Hhcy病人既往有糖尿病病史例数、空腹血糖、糖化血红蛋白值均偏低，其中糖化血红蛋白水平在Hhcy和nHhcy病人间有统计学意义，但实验室研究显示[5]，Hhcy会诱导脂肪细胞胰岛素抵抗，临床研究发现病态肥胖病人血糖高于>115 mg/dL是Hhcy的独立危险因素，但血Hcy浓度与2型糖尿病血糖控制情况可能也有关[6]，因此，Hhcy与血糖之间的关系仍需要大样本研究进一步探索。

Hcy代谢需要HDL-C，而同时Hhcy也可抑制载脂蛋白AI的合成[7]，增加HDL-C的清除率，抑制循环血中HDL-C反转运胆固醇，对血脂代谢产生影响，加重动脉粥样硬化。然而Lupton等[8]将血总Hcy按四分位数法分析，结果提示在单因素分析中LDL-C、HDL-C在Hcy最高等份中降低了7%～10%，而TG升高了2%～6%，在调整年龄、性别、肌酐等因素后血脂与Hcy水无关。即血浆Hcy水平与动脉硬化脂质成分并无独立相关性。

本研究中单因素分析显示,Hhcy组脑梗死病人尿酸水平明显升高，这也与Wang等[9]结果相符合。但Choi 等[10]研究提示在尿酸水平相似的情况下痛风病人Hcy水平较健康志愿者水平明显升高，而慢性肾病1～2期的病人水平明显低于3～5期；多因素线性分析显示血清Hcy与肾小球滤过率呈负相关。尿酸水平可能导致Hhcy，但痛风对Hhcy的发生影响可能更大，与肾功能也具有显著相关性。

本研究中提示Hhcy对氯吡格雷抗血小板聚集治疗效果产生影响，而对阿司匹林的治疗效果无影响。这可能与氯吡格雷是一种前体药物有关，而Hhcy对肝脏酶的产生及代谢均有影响。Hcy主要也通过肝脏代谢。动物实验显示Hhcy可下调脂蛋白代谢，包括ApoA I，氧化应激相关酶及导致儿茶酚胺类神经体质的失活，上调一氧化氮生成相关酶、解毒相关酶。高蛋氨酸饮食可能导致肝氧化、氮化压力增加，当被活性巯基氧化时可产生大量的活性氧(reactive oxygen species，ROS)[11]。在Hcy氧化过程中产生过氧化酶和过氧化氢，损伤内皮细胞[12]。最终，Hhcy导致肝细胞损伤，导致脂肪肝，加重原有肝脏损伤。因此，HHcy可能会影响肝脏酶的生成和表达。另外，氯吡格雷代谢过程中的关键酶——对氧磷酸酶(paraoxonase1，PON1)，在循环中由HDL(high-density lipoprotein)携带，同时也参与Hcy代谢，PON1活性降低导致脂肪肝[13]。Hcy可能与氯吡格雷之间存在竞争性作用，影响氯吡格雷代谢。此外，Hcy可能也会促进炎症反应、胰岛素抵抗[5]，下调血小板P2Y12受体表达，影响氯吡格雷对血小板的作用。因此，建议高同型半胱氨酸血症脑梗死病人可能需要选用降氯吡格雷外的其他抗血小板药物治疗。而Hhcy的治疗也有多种，主要通过服用叶酸、维生素B6、B12治疗。此外，还可使用甜菜碱，尤其是在蛋氨酸负荷饮食后效果更好[14]。

本研究总体例数及服用药物分组例数均较少，且入组病人年龄范围较大，青年卒中病人较少，误差可能较大，结论仍需进一步验证。Hhcy对氯吡格雷药物作用的影响也需进一步验证，包括进一步的实验室研究，探索Hhcy对氯吡格雷影响的影响机制，如Hhcy对氯吡格雷活化过程中酶类的影响等。

参考文献：

[1]d'Emmanuele di Villa Bianca R，Mitidieri E，Di Minno MN，et al.Hydrogen sulphide pathway contributes to the enhanced human platelet aggregation in hyperhomocysteinemia[J].Proc Natl Acad Sci U S A，2013，110(39)：15812-15817.

[2]汪亚坤，赵辉，翟琼琼，等.高同型半胱氨酸血症致脑梗死特点研究[J].脑与神经疾病杂志，2012，20(1)：55-60.

[3]Ueland PM.Homocysteine Species as Components of Plasma Redox Thiol Status status[J].Clin Chem，1995，41(3)：340-342．

[4]Bhandari U，Pathan RA，Kumar V，et al.Ameliorative role of atorvastatin on methionine-induced hyperhomocysteinemia and hematological changes in albino rats[J].Indian J Exp Biol，2011，49：132- 139．

[5]Li Y，Zhang H，Jiang C，et al.Hyperhomocysteinemia promotes insulin resistance by inducing endoplasmic reticulum stress in adipose tissue[J].J Biol Chem，2013，288(14)：9583-9592.

[6]Drzewoski J，Czupryniak L，Chwatko G，et al.Hyperhomocysteinemia in poorly controlled type 2 diabetes patients[J].Diabetes Nutr Metab，2000，13(6)：319-324.

[7]Mikael L G，Genest J，Rozen R.Elevated homocysteine reduces apolipoprotein A-I expression in hyperhomocysteinemia mice and inmale with coronary artery disease[J].Cire Res，2006，98(4)：564-571.

[8]Lupton JR，Quispe R，Kulkarni K，et al.Serum homocysteine is not independently associated with an atherogenic lipid profile：the Very Large Database of Lipids (VLDL-21) study[J].Atherosclerosis，2016，249：59-64.

[9]Wang B，Lin L，Zhao C.Related factors of serum uric acid in patients with primary hypertension and hyperhomocysteinemia [J].Clin Exp Hypertens，2016，30：1-5.

[10]Choi ST，Kim JS，Song JS，et al.Elevated serum homocysteine levels were not correlated with serum uric acid levels，but with decreased renal function in gouty patients[J].J Korean Med Sci，2014，29(6)：788-792.

[11]Yamada H，Akahoshi N，Kamata S，et al.Methionine excess in diet induces acute lethal hepatitis in mice lacking cystathionine γ-lyase，an animal model of cystathioninuria[J].Free Radic Biol Med，2012，52(9)： 1716-1726.

[12]Steed MM，Tyagi SC.Mechanisms of cardiovascular remodeling in hyperhomocysteinemia[J].Antioxid Redox Signal，2011，15(7)：1927-1943.

[13]Suszyńska-Zajczyk J，Jakubowski H.Paraoxonase 1 and dietary hyperhomocysteinemia modulate the expression of mouse proteins involved in liver homeostasis[J].Acta Biochim Pol，2014，61(4)：815-823.

[14]Steenge GR，Verhoef P，Katan MB.Betaine supplementation lowers plasma homocysteine in healthy men and women[J].J Nutr，2003，133(5)：1291-1295．

(本文编辑王雅洁)

基金项目：深圳市科技研发资金项目(No.JCYJ20120830161804255)

中图分类号：R743.2R255.2

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.009

文章编号：1672-1349(2016)13-1468-05

(收稿日期：2016-04-20)