柴东岳，张桂铭，宋英英，宋　鑫，来庆国，李　浩，李　斌，孙立江

(1.青岛大学医学院；2.青岛大学附属医院泌尿外科，山东青岛　266003)



·临床研究·

达芬奇机器人辅助腹腔镜与后腹腔镜保留肾单位手术治疗局限性肾癌疗效比较

柴东岳1，张桂铭2，宋英英2，宋鑫1，来庆国1，李浩1，李斌1，孙立江2

(1.青岛大学医学院；2.青岛大学附属医院泌尿外科，山东青岛266003)

摘要：目的比较达芬奇机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术(RANSS)与后腹腔镜保留肾单位手术(RLNSS)治疗局限性肾肿瘤的效果，探讨RANSS的临床应用价值。方法选取青岛大学附属医院泌尿外科2014年7月至2015年10月收治的行保留肾单位手术的肾肿瘤患者40例，根据手术方式的不同分为RANSS组(n=18)和RLNSS组(n=22)。对两组患者的手术时间、热缺血时间(WIT)、术中出血量、术后引流量、肠道通气时间、术后住院时间及术后并发症等各项临床指标进行统计分析。结果RANSS组和RLNSS组的WIT、术中出血量、术后引流量及术后住院时间分别为(25.56±5.11)min和(27.73±4.29)min、(69.44±40.94)mL和(166.36±56.45)mL、(79.72±32.79)mL和(126.86±79.14)mL、(7.17±0.79)d和(7.64±1.81)d，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论RANSS是安全、高效治疗局限性肾肿瘤的微创术式。

关键词：肾肿瘤；达芬奇机器人手术系统；腹腔镜术；保留肾单位手术；微创

WINFIELD等[1]在1993 年首次报道了腹腔镜保留肾单位手术(retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery,RLNSS)，该术式被国际泌尿外科界所公认并广泛推广。GETTMAN等[2]于2004年首次报道达芬奇机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术(robot-assisted transperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery,RANSS)至今，RANSS凭借更安全、更精细的优越性，已经被国外许多中心应用于临床。对于对侧肾功能正常、临床分期T1a 期(肿瘤≤4 cm)、肿瘤位于肾脏周边、单发的无症状肾癌患者，行保留肾单位手术(nephron-sparing surgery,NSS)与肾根治性切除术相比，肿瘤清除效果虽然相同，但NSS还能最大限度地保留存残肾单位及其功能。本研究观察RANSS治疗肾癌18例，临床效果满意，并与同期行RLNSS治疗的22例肾癌的疗效相比较，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料收集青岛大学附属医院泌尿外科2014年7月至2015年10月收治的肾癌患者40例，根据手术方式分为RANSS组18例和RLNSS组22例：RANSS组男性11例、女性7例，平均年龄(52.33±11.882)岁，肿瘤直径为(3.04±0.904) cm；RLNSS组男性15例、女性7例，平均年龄(53.18±12.109)岁，肿瘤直径(2.71±1.303) cm。两组患者在年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤侧别、肿瘤位置及病理类型等方面差异无统计学意义(P>0.05)。病例入选标准：①术前均已通过超声或CT等影像学检查方法明确诊断； ②肿瘤均呈外生性生长并局限于肾脏； ③限于2002 年版AJCC的TNM 分期中的T1N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ期。

1.2手术方法

1.2.1RANSS①麻醉与体位：麻醉生效后取健侧70°斜卧位，折刀体位，充分暴露腹部间隙，常规消毒铺巾；②建立通道：以患侧腹直肌旁脐上2 cm水平做为气腹针穿刺点，建立12～15 mmHg人工气腹，放置12 mm Trocar(A)，置入30°摄像头。以患侧腹直肌外缘脐下7 cm、肋缘下分别放置8 mm Trocar连接1号臂(B)、2号臂(C)，髂前上嵴水平放置8 mm Trocar连接3号臂(D)，平脐偏患侧置入12 mm Trocar 做为辅助孔(E)；③手术精要：纵向切开结肠旁沟，找到患侧输尿管并沿其向上游离至肾门，探查肾脏肿物并阻断肾动脉。距肿瘤边缘0.5～1 cm完整切除肿瘤，连续缝合肾盂盏系统，以Hem-o-lock钳夹固定并以V-lock线连续缝合肾皮质，恢复肾动脉血供，记录热缺血时间。④整理与恢复：取出标本，安放血浆引流管，清点纱布器械，逐层缝合切口。

图1　RANSS经腹腔路径Trocar 图示(以左侧为例)

1.2.2RLNSS①麻醉与体位：麻醉生效后取健侧卧位，充分暴露腰部间隙，常规消毒铺巾；②建立通道：于十二肋尖处做1.5 cm切口，扩张后腹膜腔并置入12 mm Trocar(A)；以髂棘上约2 cm与腋中线交叉处为第二穿刺点，置入12 mm Trocar(B)，充气建立12～15 mmHg人工气腹；以肋缘下2 cm与腋前线交叉处为第三穿刺点，置入8 mm Trocar(C)；③手术精要：清理腹膜后脂肪组织，切开肾周筋膜、肾周脂肪，显露并探查肾脏肿物。阻断肾动脉，距肿瘤边缘0.5～1 cm完整切除肿瘤，连续缝合肾盂盏系统，用Hem-o-lock钳夹固定并以 V-lock线连续缝合肾皮质，恢复肾动脉血供，记录热缺血时间。④整理与恢复：取出标本，安放血浆引流管，清点纱布器械，逐层缝合切口。

1.3观察指标及随访观察手术时间、热缺血时间(warm ischaemia time,WIT)、术中出血量、手术前后Hb差值、引流管留置天数、术后引流量、肠道通气时间、术后住院时间及术后是否合并感染、出血、尿漏等并发症。术后随访包括血常规、尿常规、肝肾功能检查以及胸部X线、泌尿系B超及CT等。

2结果

两组患者的年龄、性别、BMI、肿瘤直径、手术时间、手术前后Hb差值、引流管留置天数、肠道通气时间、术后并发症等差异无统计学意义(P>0.05)。RANSS组和RLNSS组的WIT、术中出血量、术后引流量及术后住院时间分别为(25.56±5.113)min和(27.73±4.289)min、(69.44±40.941)mL和(166.36±56.446)mL、(79.72±32.786)mL和(126.86±79.141)mL、(7.17±0.786)d和(7.64±1.814)d，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。研究对象的统计描述和临床特征可见表1。

RANSS组18例手术及RLNSS组22例手术均顺利完成。RANSS组术后并发症2例(11.1%)：其中1例患者术后出现肠梗阻，给予禁饮食及胃肠减压等对症处理后好转出院；另有1例患者出现轻度胰腺炎，给予生长抑素等处理后亦好转出院。RLNSS组术后出现高热2例，给予抗感染治疗后均好转出院。RANSS组随访时间3～13个月(中位8.6个月)，RLNSS组随访时间3～17个月(中位8.1个月)，两组在随访期内均未见无瘤生存，无肿瘤复发、远处转移或死亡的患者。

表1两组肾癌患者一般资料比较

项目RANSS(n=18)RLNSS(n=22)P值年龄(岁)52.33±11.8853.18±12.110.559性别[例(%)] 男11(61.1)15(68.2)0.744 女 7(38.9)7(31.8)肿瘤侧别[例(%)] 左 8(44.4)12(32.4)0.901 右 10(55.6)10(67.6)体质指数(kg/m2)26.19±2.4425.68±3.550.093肿瘤直径(cm)3.04±0.902.71±1.300.51手术时间(min)221.89±39.14132.73±47.980.777热缺血时间(min)25.56±5.1127.73±4.290.016术中出血量(mL)69.44±40.94166.36±56.450.031手术前后Hb差值(g/L)9.22±5.0415.18±6.570.436术后并发症[例(%)]2(11.11)2(9.09)0.124术后引流量(mL)79.72±32.79126.86±79.140.001肠道通气时间(h)70.24±16.2668.84±22.480.676引流管留置天数(d)5.89±0.836.14±1.040.739术后住院天数(d)7.17±0.797.64±1.810.044

3讨论

NSS在切除肾肿瘤病灶的同时，又最大限度保护了肾功能，是一种安全有效的手术方式[3-4]。而完整切除肿瘤、保证切缘阴性是行保留肾单位手术成功的关键[5]，目前普遍认为完整切除据肿瘤边缘0.5～1 cm的肾实质较为安全[6]。但由于泌尿系统疾病解剖学上的特点，限制了传统腹腔镜技术的普及和推广，使得一些部位的手术不仅难以开展，而且术后并发症多。 而达芬奇机器人技术的应用克服了以上种种限制，其优点主要体现如下：①视野清晰：达芬奇机器人系统的3D视野为术者及助手提供了立体的解剖层次，特别对于位置较深的解剖部位，术者可以更容易辨清组织、器官的结构及血管的走形，尽量避免了失误；②操作灵活：多关节的内手腕设计完美地克服了传统腹腔镜不够灵活的弊端，可多角度旋转操作，辅助完成组织分离、创面止血及残端缝合等精细步骤；③安全高效：精准的切除肿瘤病灶并高效缝合创面，减少术中出血及肾脏热缺血时间，最大限度降低了术后肾功的损害及其他并发症的发生。

本研究中两组手术均由同一位经验丰富教授主刀完成，RANSS组在患肾WIT、术中出血量以及术后引流量、术后住院时间方面显著优于RLNSS组，差异有统计学意义，与国外相关研究报道的相符[7]。研究表明，WIT的长短可影响患者远期慢性肾病的发生及肾功能的损伤，随着WIT时间的延长，患肾功能及总体肾功能损害程度明显增加[8]。因而有效的减少WIT是手术成功的关键。虽然对于肾脏WIT的时间上有争议，但目前普遍认为手术控制在30 min内对术后肾功能的影响相对较小，是相对安全的WIT耐受时间[9-11]。WIT和单侧肾小球滤过率间有明显相关性，是患者行NSS术后肾功能损害的独立危险因素，WIT每增加1 min都有可能损害肾功能[12]。本研究中，RANSS组和RLNSS组的WIT分别为25.56 min和27.73 min，比较差异有统计学意义，体现了RANSS的安全优势。缩短WIT是行NSS手术的先决条件，如果忽视时间概念，哪怕创面止血再好、残端缝合再完整，远期肾功能的恶化只会使NSS失去意义。换句话说，当WIT可以控制在30 min以内时，手术要点在于完整切除肿瘤、连续缝合肾盂盏系统并严密止血；当WIT超过30 min后，为了保护患者的肾功能，除了需提高术者的操作水平外，改行开放手术以缩短WIT是必要的。术中出血量及术后引流量相对少及术后住院时间相对短，则是体现了RANSS的高效微创优势，同其他研究成果一样[13]，本实验中两组数据差异有统计学意义。与传统腹腔镜手术相比，RANSS可最大限度地减少手术创伤、切口更小、术中出血及术后引流更少，减少了住院时间，使患者受益良多。

然而，考虑到其局限性，RANSS目前仍不能替代RLNSS成为普遍使用的NSS术式。在实际操作中，除了手术费用高、占用空间大等不利因素外，RANSS术前准备时间长，必然导致麻醉时间的延长，可能会对患者的预后造成一定影响。此外，由于统计年限的限制，我们未能完全追踪记录两组数据关于术后远期并发症、肿瘤复发率的统计学差异。最后，达芬奇机器人手术需要2名有经验的医师配合完成，术者对手术进度的掌控及助手对吸引器、抓钳等器械等熟练使用可能是手中出血少、手术成功的关键。我们期待机器人手术的局限性随着科技的进步而逐渐消除，使该手术的优势发挥到极致。

总之,RANSS是一种安全、高效的微创术式。同传统后腹腔镜手术相比,它对肾功能损伤小, 术中出血少、术后恢复快。机器人辅助外科手术与人工智能化技术的完美结合，使患者、术者受益良多，已成为泌尿外科微创手术的主流发展方向之一。

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(编辑王玮)

收稿日期：2015-12-20修回日期：2016-02-18

基金项目：国家自然科学基金(No.81502195)

通讯作者:孙立江，教授.E-mail：slijiang999@126.com

作者简介:柴东岳(1988-)，男(汉族)，硕士研究生在读.研究方向为泌尿系肿瘤.E-mail：chaidongyue@163.com

中图分类号:R322.61

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.003

Comparative study on the clinical efficacy between Da Vinci S robot-assisted nephron-sparing surgery and retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery in the treatment of localized renal carcinoma

CHAI Dong-yue1, ZHANG Gui-ming2, SONG Ying-ying2, SONG Xin1, LAI Qing-guo1, LI Hao1, LI Bin1, SUN Li-jiang2

(1.Medical College, Qingdao University; 2.Department of Urology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the clinical efficacy between the Da Vinci S robot-assisted transperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery (RANSS) and retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery (RLNSS) in treating localized renal carcinoma. MethodsClinical data of 40 cases of renal carcinoma treated during Jul. 2014 and Oct. 2015 were retrospectively reviewed. Of all cases, 18 received RANSS, and 22 underwent RLNSS. The operation time, warm ischemia time (WIT), intraoperative blood transfusion, blood loss, amount of drainage, time of anal exsufflation, postoperative hospital stay and postoperative complications between the two groups were observed and compared. Results The warm ischemia time (WIT), blood loss, amount of drainage and postoperative hospital stay of RANSS and RLNSS group were respectively (25.56±5.11) min and (27.73±4.29) min, (69.44±40.94) mL and (166.36±56.45) mL, (79.72±32.79) mL and (126.86±79.14) mL, (7.17±0.79) d and (7.64±1.81)d. There were significant differences between the two groups (P<0.05). Conclusion RANSS is a quite safe and effective minimally invasive surgical management for localized renal carcinoma.

KEY WORDS:renal cell carcinoma; Da Vinci S system; laparoscopy; nephron-sparing surgery; minimally invasive