张树栋

(北京大学第三医院泌尿外科，北京　100191)



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复杂情况腹腔镜肾部分切除术的方法探讨(附光盘)

张树栋

(北京大学第三医院泌尿外科，北京100191)

摘要：腹腔镜肾部分切除术是上尿路极具挑战性的手术，一些复杂情况的肾肿瘤，比如大小、位置、深度不同而导致腹腔镜手术时肿瘤暴露、切除及重建的难度大大增加，因此术前充分了解肾肿瘤的解剖特性对于拟定手术方案至关重要。笔者通过一种简单快速的评价肾肿瘤复杂程度的“3S+f”肾脏评分系统，即：SIZE(肿瘤肾内长径)、SITE(肿瘤位置)、SIDE(肿瘤肾内边缘)以及FAT(肾周脂肪的厚度及黏稠度)，总分为3×3+1=10分。通过此评分系统可以比较客观、快速、简单地来评价肾部分切除手术的复杂程度。复杂情况的肾部分切除术需要根据患者的实际情况和术者的经验选择不同的入路和手术方式，在确保完整切除肿瘤的情况下，尽可能用微创的方式来保留肾脏，使患者获得良好的治疗效果。

关键词:肾癌；保留肾单位手术；复杂；腹腔镜

随着影像技术的不断发展，越来越多的肾肿瘤被早期筛查和诊断，腹腔镜手术已成为治疗早期肾肿瘤的金标准。腹腔镜肾部分切除手术具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。WINFIELD在1993年报道了首例经腹腔的腹腔镜肾部分切除术，GILL于1994年报道了最早的后腹腔镜肾部分切除术。而随着微创技术的不断提高和创新，尤其是机器人辅助腹腔镜手术在欧美等发达国家的普及开展，很多难度很高的肾部分切除手术都可以用腹腔镜技术来完成，其手术适应证正在逐渐扩大。对于不同位置的肾肿瘤，其复杂情况个体差异性很大，肾部分切除术中与术后有较高的并发症发生率，学习曲线较长。以下结合笔者的临床经验就复杂情况腹腔镜肾部分切除手术的常见问题与对策做一些探讨。

1复杂情况肾部分切除术的界定

何为复杂情况的肾部分切除术？一般来讲，分为患者的因素和肿瘤本身的因素两方面。如果患者存在高危因素，如孤立肾、解剖变异(血管变异、重复肾)、难以控制的糖尿病或高血压、蛋白尿、反复慢性肾盂肾炎、反复肾结石发作、血肌酐接近正常高限等，手术难度增加，术后出现肾功能不全的可能性更大。而肿瘤的因素包括：大小、位置、深度、数量等，都会决定部分切除术的复杂程度。2009年以来，出现了诸如：RENAL、PADUA、C-index、DAP等各类肾脏评分系统，借此来评估肾肿瘤行手术治疗的复杂程度[1-5]。笔者结合自身的临床经验及国内外文献报道，总结出一种简单快速的评价肾肿瘤复杂程度的“3S+f”肾脏评分系统(“3S+f” Renal Tumor Score System)，即：SIZE(肾内肿瘤长径)、SITE(肿瘤位置)、SIDE(肿瘤边缘)以及FAT(肾周脂肪的厚度及黏稠度)，总分为3×3+1=10分(表1)，根据肿瘤的复杂程度分为轻度(low complexity，3～5)、中度(medium complexity,6～7)、高度复杂(high complexity,8～10)三种类型(表2)。通过此评分系统可以比较客观、快速、简单地来评价肾部分切除手术的复杂程度。

表1“3S+f”肾脏评分系统的具体内容

项 目0分1分2分3分SIZE(intrarenaldiameter,肾内肿瘤长径)-<4cm4～6cm>6cmSITE(tumorlocation,肿瘤位置)-lateral/lowerpolemedial/upperpolehilar/endophytic/cysticSIDE(distancetoA/V/CollectingSystem,肿瘤边缘)->10mm5～10mm<5mmFAT(perinephricfat,肾周脂肪的厚度及黏稠度)Normalsticky/thickness

表2 肿瘤复杂程度的分类

“3S+f”肾脏评分系统分值 轻度复杂(lowcomplexity)3～5 中度复杂(mediumcomplexity)6～7 高度复杂(highcomplexity)8～10

2“3S+f”肾脏评分系统介绍

2.1SIZE(肿瘤肾内大小)SIZE指肾内肿瘤长径，传统观点习惯用肿瘤直径来判断是否行肾脏部分切除手术，但事实上肾脏创面的缝合主要依赖于肿瘤在肾内所占的体积或面积，就是说肿瘤在肾脏内的部分体积越大，其需要重建的肾脏组织就越多，手术就越复杂，而有些肿瘤尽管体积较大，但其外突部分较多，在肾内的部分并不多，手术并不复杂。而如果快速评价肿瘤在肾内的体积，可以简单地用肿瘤在肾内的最长轴来判断，若肾内直径>6 cm，属于高度复杂，评分得3分；若<4 cm，则为轻度复杂，评分得1分；在4～6 cm之间，则属于中度复杂，评分得2分。

2.2SITE(肿瘤位置) 很多情况下，决定肾部分切除术的难度在于肿瘤的位置(SITE)，不同位置的肿瘤其切除和缝合的难度存在很大的差别。该评分就是基于肿瘤的不同位置来进行简单评估。若肿瘤在背侧、后外侧或下极，属于轻度复杂，评分得1分，由于下极肿瘤的创面缝合时往往需要反针缝合(即针持在缝针平面的上方)，初学者往往需要一段时间来适应，但如果选择经腹腔途径，可以正手缝合，缝合并不困难，比较上极肿瘤而言，复杂程度稍逊，故将其评为轻度复杂；若肿瘤在腹侧、内侧、上极，则为中度复杂，评分得2分；肿瘤在肾门旁、囊性或完全内生，则属于高度复杂，评分得3分。从技术难度分析，肾门旁肿瘤邻近重要血管，易造成严重出血；囊性肿瘤易被切破，造成种植转移；完全内生肿瘤定位困难，位置深，易损伤血管和集合系统。因此将此类肿瘤划为高度复杂病例。

2.3SIDE(肿瘤边缘) SIDE主要是评估肿瘤在肾内的深度。若肿瘤在肾内部分的边缘距离肾动静脉主要分支或集合系统>10 mm，属于轻度复杂，评分得1分；若<5 mm，则为高度复杂，评分得3分；在5～10 mm之间，则属于中度复杂，评分得2分。肾脏肿瘤的深度往往可以决定切除或缝合时的技术难度，即使肿瘤直径不大，但如果肿瘤边缘邻近主要血管分支或集合系统，则手术难度明显增加。该项评分也可以在一定程度上弥补一部分肿瘤体积很小，但位置很深，其手术难度不小，而SIZE评分不高的缺憾。

2.4FAT(肾周脂肪的厚度及黏稠度)肿瘤的游离和寻找一般情况下比较简单，然而当患者肾周脂肪存在广泛的粘连时，该手术步骤会变得非常复杂，耗时很长，肾被膜易出血撕裂，甚至广泛剥脱，肾脏重建时非常困难。MAYO CLINIC[6-7]曾发表文章用“肾脏粘附指数”来评估肾脏脂肪的粘连程度。为体现本评分系统的简洁性，我们用0或1分来简单评估肾周脂肪的复杂程度，若术前CT或MRI提示肾周脂肪很厚，肾周与脂肪囊之间有广泛的纤维条索粘连，界限模糊，则预示该肾周脂肪的粘稠度很高，手术会变得很复杂，评分得1分；反之，提示肾周脂肪很薄或不厚，肾周与脂肪囊之间的界限清晰，没有纤维条索，则肾脏的游离并不复杂，评分得0分。这种糟糕的肾周脂肪常见于以下情况：老年男性、有酗酒等严重不良习惯者、长期高血压或糖尿病病史者、患肾功能不全者。这种复杂的肾周脂肪在临床上值得大家关注。

3复杂肾脏肿瘤行腹腔镜肾部分切除手术的要点

下面结合该“3S+f”评分系统来介绍复杂肾脏肿瘤行腹腔镜肾部分切除手术的注意事项：

3.1SIZE肿瘤大小虽然不是行肾部分切除术的关键因素，然而明显的是，肿瘤越大，部分切除术的难度越大。传统的肾部分切除术适应证限于直径在4 cm以内的肿瘤，但随着腹腔镜技术的不断改进，其适应证不断在扩大。尤其是肾脏良性肿瘤，如体积巨大的肾错构瘤，即使直径在10 cm以上，患侧肾脏仍然有保留的必要和价值。

以图1A为例，肿瘤体积很大，约15 cm×10 cm，以实性和脂肪成分混合为主，直接切除十分困难。如果用腹腔镜处理，可以在阻断肾动脉的情况下先吸除肿瘤的脂肪成分，对于难以吸除的实性成分，因肿瘤体积已明显缩小，此时可以通过提拉肿瘤，使其与基底部的血管或集合系统分离，然后将整个肿瘤的实性部分切除。该方法我们称之为“巨大错构瘤的分区切除技术(reginal resection technique)” 。适用于体积巨大，肿瘤成分为实性和脂肪成分混合的错构瘤。若术前高度可疑恶性肿瘤或是上皮样错构瘤，则该方法不适合。

同样的方法，对于图1B的病例，即使肿瘤体积很大，几乎占据整个肾脏，我们仍然可以用上述的分区切除技术来完成腹腔镜肾部分切除术。先把肿瘤的脂肪成分吸掉进行减容，然后贴近肿瘤基底面进行剪除肿瘤，保留最后与肿瘤基底部重要动脉相邻的部分，最后用抓钳将肿瘤最基底的部分向上牵拉，此时由于剩余的肿瘤体积很小，此时基本可以将其钝性与基底部的血管分离开，实现了分区切除肿瘤，同时很好地保留了基底部的供血动脉，避免剩余肾脏的血供受影响。

3.2SITE不同部位肾脏肿瘤行腹腔镜肾部分切除术难度差别很大，选择合适的入路很关键。对于肾脏背侧中部的肿瘤，后腹腔入路最容易，对于完全腹侧肾门区的肿瘤，经腹腔途径也很方便。对于肾上极腹侧肿瘤(图1C)，经后腹腔入路或经腹入路暴露都较困难，需要将整个肾脏完全游离后，根据肿瘤的位置旋转肾脏，依实际情况可以旋转不同的角度，将肿瘤转到朝向术者的方向，便于直视下切除肿瘤和缝合肾脏[8]。同样对于肾脏腹侧肾门区的肿瘤，若经后腹腔入路，需要将整个肾脏完全游离后旋转角度才能获得良好的暴露。肾下极肿瘤往往并不简单，要注意游离时保护输尿管，缝合往往比较困难，可以采用反向夹针缝合的方式。

图1大体积和肾上极部位肿瘤患者的CT图像

A：巨大混合型肾错构瘤；B：复杂肾错构瘤；C：肾上极腹侧肿瘤。

对于完全肾实质内肿瘤，肾表面无明显隆起，需要借助术中B超定位来行腹腔镜肾部分切除，通过腹腔镜超声探头进行肿瘤定位，了解肿瘤深度及其与正常肾实质界限，避免切除过深，损伤血管及集合系统[9]。另外，肋缘下的两个Trocar都用10 mm，有利于从不同角度定位肿瘤。对于图2A中所示的肿瘤，可以先沿背侧正中线剖开肾脏，找到肿瘤的边缘后再扩大延长切口为梭形切口，完整切除肿瘤，缝合时，将第一层确切缝合是关键，对于明显的血管，可以用Hem-o-lok或可吸收夹直接夹闭。对于可疑的血管或集合系统被剪破，可以用3-0倒刺线重复缝合此处。值得注意的是，不管肿瘤位于肾脏哪个部位，彻底的切除和确切的缝合是手术成功的关键，在保证完整切除肿瘤和确切缝合缺损的基础上，再考虑缩短热缺血时间。

不管肿瘤位于肾脏哪个部位，彻底的切除和确切的缝合是手术成功的关键，在保证完整切除肿瘤和确切缝合缺损的基础上，再考虑缩短热缺血时间。

3.3SIDE肿瘤的边缘即深度往往决定着切除和缝合的难度。若肿瘤基底紧邻集合系统时，术前可先置入输尿管支架管，来减少尿漏的发生。术中应注意肿瘤周围是否存在卫星灶，发现时可一并切除;若存在多个卫星灶，则需根据情况选择肾癌根治术。

以图2B为例，肿瘤特点是囊性、位置深，从肾皮质贯穿至肾门血管。选择经后腹腔入路，从腹侧游离好肾静脉，在距肿瘤约0.5 cm处切开肾实质，沿着肿瘤与肾脏之间的间隙游离，在正确的解剖平面用剪刀锐性结合钝性游离，一直将肿瘤游离至腹侧肾静脉处。腹腔镜下即可完整切除肿瘤，且集合系统完整，血管无损伤。

对于图2C中的肾门处肾肿瘤，首先要游离出肿瘤的单独供应动脉，切断后，再阻断动脉主干。因肿瘤邻近肾血管，可紧贴肿瘤包膜行肿瘤剜除术，保证切缘的阴性即可。肾脏的缺损处可以用“V”或“C”形缝合[10-12]，缝合时针的方向由肾门向外穿过。注意保护好创面中的主要血管，及时处理肿瘤滋养血管，缝合勿过深以免形成动静脉瘘或缝住肾动脉或输尿管，形成动脉狭窄或肾积水。

3.4FAT肾周脂肪的厚度和黏稠度是决定腹腔镜肾部分切除术难度的一项重要因素[13-14]，如图2D所示，此类肾脏脂肪很难游离，脂肪与肾被膜间难以分开，手术难度很大。而且此时肾被膜易被撕裂，给重建肾缺损时带来很大的困难。对于这种被膜被撕开的创面，先将第一层缝合好，减少张力，然后用36 mm的缝针，加大边距，缝合肾皮质，最后还可将周边的肾周脂肪拉近并覆盖于肾表面。术前应通过影像学检查充分评估肾周脂肪的复杂性，以制定相应的对策。

图2复杂性肾肿瘤瘤患者的CT图像

A：完全肾实质内肿瘤；B：复杂囊性肾瘤；C：肾门区肿瘤；D：严重粘连的肾周脂肪。

腹腔镜肾部分切除术复杂程度个体化差异很大，术前应该结合CT或MRI及各类评分系统来充分评估病例的复杂程度，根据术者自身的经验和技术特点来选择手术方式。保证切缘阴性与尽可能缩短肾热缺血时间是肾部分切除术的两个关键因素，应尽量将肾动脉阻断时间控制在30 min以内[15]。若肿瘤属于高度复杂病例，则不必苛求腹腔镜技术，而应选用术者最熟悉或最安全的手术方式如开放手术或根治手术来治疗，使患者获得最大收益。

参考文献：

[1] KUTIKOV A,UZZO R G.The R.E.N.A.L.Nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth[J]. J Urol, 2009,182(3):844-853.

[2] SATASIVAM P,RAJARUBENDRA N,CHIA P H,et al.Trends in the use of of nephron-sparing surgery (NSS) at an Australian tertiary referral centre:an analysis of surgical decision-making using the R.E.N.A.L. nephrometry scoring system[J]. BJU Int, 2012,109(9):1341-1344.

[3] FICARRA V, NOVARA G, SECCO S, et al. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery[J]. Eur Urol，2009，56(5):786-793.

[4] SIMMONS MN, CHING CB, SAMPLASKI MK, et al. Kidney tumor location measurement using the C index method[J]. J Urol，2010，183(5):1708-1713.

[5] SIMMONS MN, HILLYER SP, LEE BH, et al. Diameter-axial-polarnephrometry: integration and optimization of R.E.N.A.L. and centrality index scoring systems[J]. J Urol，2012，188(2):384-390.

[6] ZHENG Y, ESPIRITU P, HAKKY T, et al.Predicting ease of perinephric fat dissection at time of open partial nephrectomy using preoperative fat density characteristics[J]. BJU Int, 2014，114(6): 872-880.

[7] DAVIDIUK AJ, PARKER AS, THOMAS CS, et al. Mayo adhesive probability score: an accurate image-based scoring system to predict adherent perinephric fat in partial nephrectomy[J]. Eur Urol,2014，66(6):1165-1171.

[8] SONG S, ZHANG H, MA L, et al. The application of “renal pedicle rotation”method in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal ventral tumors[J]. J Endourol，2015，29(9):1038-1043.

[9] FAZIO LM, DOWNEY D, NGUAN CY et al.Intraoperative laparoscopic renal ultrasonography: use in advanced laparoscopic renal surgery[J]. Urology，2006, 68(4): 723-727.

[10] BENWAY BM, WANG AJ, CABELLO JM, et al. Robotic partial nephrectomy with sliding-clip renorrhaphy: Technique and outcomes[J]. Eur Urol，2009，55(3):592-599.

[11] KHALIFEH AI, AUTORINO R, HILLYER SP, et al. V-hilar suture renorrhaphy during robotic partial nephrectomy for renal hilar tumors: preliminary outcomes of a novel surgical technique[J].Urology，2012,80(2):466-471.

[12] KAOUK JH, HILLYER SP, AUTORINO R, et al. 252 Robotic partial nephrectomies: Evolving renorrhaphy technique and surgical outcomes at a single institution[J]. Urology，2011，78(6):1338-1344.

[13] ABOUMARZOUK OM, STEIN RJ, HABER GP, et al. Laparoscopic partialnephrectomy in obese patients: A systematic review and meta-analysis[J]. BJU Int，2012，110(9):1244-1250.

[14] MACLEOD LC, HSI RS, GORE JL, et al.Perinephric fat thickness is an independent predictor of operative com- plexity during robot-assisted partial nephrectomy[J]. J En- dourol，2014，28(5):587-591.

[15] GILL IS, KAMOI K, ARON M, et al.800 Laparoscopic partialnephrectomies:A single surgeon series[J]. J Urol，2010,183(1):34-41.

(编辑何宏灵)

收稿日期：2016-03-20修回日期：2016-04-15

作者简介:张树栋(1978-)，男(汉族)，副主任医师，硕士研究生导师.研究方向：泌尿系肿瘤及微创技术.E-mail：zhangshudong@medmail.com.cn

中图分类号:R737

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.001

Laparoscopic partial nephrectomy for complex cases

ZHANG Shu-dong

(Department of Urology,Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China)

ABSTRACT:Laparoscopic partial nephrectomy is one of the most challenging surgery for the upper urinary system. For complex cases, the diameter, location and depth of tumors have to be taken into consideration so as to make decision for tumor exposure, tumor resection, and renal reconstruction. Therefore, a detailed understanding of renal tumor anatomy is necessary for comprehensive preoperative surgical protocols. Based on our clinical experiences, we have developed a novel nephrometry scoring system (“3S+f” nephrometry score) to quantify the anatomical characteristics of renal masses on computerized tomography/magnetic resonance imaging. The scoring system is based on 4 critical and reproducible anatomical features of solid renal masses, including SIZE (tumor size as intrarenal maximal diameter), SITE (tumor location including lateral/lower pole, medial/upper pole, hilar/endophytic), SIDE (distance of tumor from the deepest side to the collecting system or sinus or main renal artery or vein), and FAT (thickness and stickiness of perinephric fat). The total score is 10-points (3×3+1). With this scoring system, surgeons can easily and objectively evaluate the technical complexity of partial nephrectomy. For complex cases, the surgical approach should be carefully selected according to the patient’s actual situation and surgeons’ experiences. The mini-invasive approach is desirable to preserve kidney.

KEY WORDS:kidney neoplasms; nephron-sparing surgery; complexity; laparoscopy