徐红,闵智杰,吕天依,刘文婷,干德康(.上海中医药大学附属龙华医院,上海 000;.上海中医药大学硕士生,上海 00;.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院/上海市视觉损害与重建重点实验室,上海 000)



·临床研究·

针刺治疗原发性视网膜色素变性临床观察

徐红1,闵智杰2,吕天依2,刘文婷2,干德康3
(1.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032;2.上海中医药大学硕士生,上海 201203;3.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院/上海市视觉损害与重建重点实验室,上海 200031)

【摘要】目的观察张仁主任医师针刺治疗原发性视网膜色素变性规范化处方的临床疗效,对针刺治疗该病的疗效进行系统客观的评价,为临床推广运用提供依据。方法收集了自1998年至今接受针刺治疗的原发性视网膜色素变性患者共26例(51眼)。采用自身前后对照的方法,观察针刺治疗3个月后及针刺治疗至今患者的视力、视野、视网膜电图(ERG)和视功能损害眼病患者生存质量量表得分指标的变化,并进行临床疗效评定。结果经治后患者的视力和生存质量量表得分与治疗前相比差异均有统计学意义(P＜0.05);视野检查中,平均敏感度与治疗前相比差异具有统计学意义(P＜0.05),平均缺损与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05);ERG治疗前后比较差异无统计学意义(P＞0.05);临床总有效率为69.6%;患者基础视力与疗效评定呈正相关性(P＜0.05),患眼病程及年龄与疗效呈负相关性(P＜0.05)。结论针刺治疗对原发性视网膜色素变性患者具有一定疗效,同时能提高患者生存质量,并且患眼病程越短,基础视力越好,治疗效果越好。

【关键词】视网膜变性;针刺;水针;耳穴贴压;皮肤针疗法

原发性视网膜色素变性是一类以进行性光感受器细胞和色素上皮细胞变性导致的遗传性眼病,以夜盲、双眼视野逐步向心性缩窄、视力逐渐下降,以至失明为主要特征。原发性视网膜色素变性是眼科常见的遗传性视网膜疾病,全世界的发病率约为1/3500～1/5000[1]。该病致盲率高,预后较差,是国内外基础与临床医学的研究热点。现代医学对该病尚无确切安全有效的治疗方法。张仁主任医师从事眼病针灸临床40余年,对该病的治疗积累了大量的临床经验,对原发性视网膜色素变性的针灸治疗颇有效验,并总结出了一整套规范化的治疗方案。本文拟对张仁医师规范化的治疗方案进行系统客观的评价,分析影响疗效的相关因素,为日后临床治疗该病提供新的思路及手段,为研究针刺治疗原发性视网膜色素变性的科学原理打下基础。

1　临床资料

1.1一般资料

病例来源于1998年至2014年于上海市中医文献馆、上海市气功研究所、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院名医特诊部针刺治疗原发性视网膜色素变性患者26例(51眼)。其中,25例患者双眼发病,1例患者单眼发病;男12例,女14例;年龄最大81岁,最小7岁,平均年龄(38±17)岁;病程最短0.5年,最长35年,平均病程(13.37±9.24)年。针刺治疗时间最长18年,最短0.5年,平均治疗时间(4.73±4.41)年。

1.2诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[2]及《中药新药临床研究指导原则》[3]相关标准。

1.3纳入标准

①符合上述诊断标准,经眼科确诊未合并其他眼病的患者;②年龄不限,病程不限,男女均可;③未经治疗或治疗停止1个月以上者。

1.4排除标准

①伴有其他眼底病并影响视力者;②伴有严重心、脑、肾疾病者;③无法随访、资料不全者。上述有一项符合即可排除。

1.5剔除标准

①受试者选择违反了纳入病例标准;②受试者治疗依从性差;③受试者在观察期间接受其他治疗;④受试者在治疗过程中不愿意继续进行治疗,或由于某种原因中途退出者。有上述情况之一者不计入疗效统计,但需记录说明。

2　治疗方法

2.1针刺治疗

2.1.1选穴

主穴取新明1、球后、上健明,配穴取新明2、翳明。

2.1.2操作方法

主穴每次均选,配穴每次取1对穴,2穴轮用。新明1穴(耳垂后褶皱的中点),以0.25 mm×40 mm一次性不锈钢毫针,针体与皮肤呈45°～60°角,快速破皮后,缓缓向外眼角方向徐徐刺入,深度1～1.5寸,耐心寻找针感,以酸胀热为主,以求得针感向眼眶内或外眼角放射。球后、上健明穴垂直进针,直刺0.5～1寸至眼球出现酸胀感为度,不捻转。新明2穴(位于眉梢上1寸,外开5分凹陷处),针刺以0.25 mm×25 mm毫针垂直进针,手法同新明1穴。翳明穴针向外眼角方向,两穴经反复提插捻转均至有针感向前额或眼区放射。针刺得气后,用G6805电针仪连接新明1穴和新明2 穴,观察眼睑上有无跳动,如无,可适当调整针尖方向。选连续波,频率3.3 Hz,强度以患者可耐受为宜,通电留针30 min。每星期2次,3个月作为1个治疗阶段。

2.2穴位注射

针刺后予甲钴胺注射液注射球后穴,每穴注射0.5 mL(双眼发病)或1 mL(单眼发病);复方樟柳碱注射液注射太阳穴或球后穴,每穴1 mL。

2.3皮肤针

正光1穴和正光2穴处用皮肤针每穴位叩刺50～100下,以局部红润微出血为度。

2.4耳穴贴压

取穴为眼、目1、目2、耳中、肝、肾、神门,用磁珠或王不留行籽贴压,令患者每日按压3次,每穴按压1 min,力度以有疼痛感而不弄破皮肤为佳。每次一耳,两耳交替。

3　治疗效果

3.1观察指标

3.1.1视力

采用国际视力表检查患者最佳矫正视力。

3.1.2视野

使用自动静态视野计检查患者治疗前后视野情况,记录治疗前后MS值、MD值。

3.1.3闪光视网膜电图

使用视电生理仪记录治疗前后暗适应ERG b波振幅、潜伏期值。

3.1.4生存质量评估

采用视功能损害眼病患者生存质量量表[4]评价患者对于生活质量的满意程度。

3.2疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》中相关标准。

显效:视力由光感提高到0.02,或国际视力表提高3行或以上(0.1以下每增加0.02等于一行),视野中心暗点缩小或绝对暗点变为相对暗点。

有效:视力由光感到指数,或国际视力表提高1～2行,周边部盲区重新出现岛状可见区。

无效:视力、视野无变化或下降者。

3.3统计学方法

采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析,视野平均敏感度、平均缺损、视功能损害眼病患者生存质量量表评分以均数±标准差表示,数值配对t检验; Spearman秩相关来研究视力、视网膜电图,年龄、病程与疗效评定相关性;卡方检验基础视力与疗效相关性、不同证型疗效相关性。以P＜0.05表示为有统计学意义,P＜0.01为有显著统计学意义。

3.4治疗结果

3.4.1治疗前后视力比较

治疗共26例,51只患眼,经3个月治疗后,患者视力较治疗前提高,治疗前后差异具有统计学意义(P=0.000＜0.05);长期治疗后(5年)患者视力能够保持,与治疗前比较差异具有统计学意义(P=0.000＜0.05)。详见表1。

表1　治疗前后视力比较秩(治疗后视力－治疗前视力)

3.4.2治疗前后视野比较

治疗后较治疗前平均光敏度增强,前后差异具有统计学意义(P=0.000＜0.05)。治疗后较治疗前平均缺损减少,前后差异无统计学意义(P=0.086＞0.05)。长期治疗后,平均光敏度较治疗前增强,前后差异具有统计学意义(P=0.000＜0.05)。平均缺损较治疗前增加,差异具有统计学意义(P=0.000＜0.05)。详见表2。

表2　治疗前后平均光敏度与平均缺损比较　(±s)

表2　治疗前后平均光敏度与平均缺损比较　(±s)

注:与治疗前比较1)P＜0.05

项目　治疗前　1个疗程后　长期治疗后平均光敏度　17.36±6.40　20.29±5.971)　23.14±8.341)平均缺损　12.50±6.42　12.19±6.67　16.31±7.121)

3.4.3治疗前后视网膜电图变化

26例患者51眼ERG检查,治疗前23只眼呈熄灭型,28只眼可记录到低平波形,治疗前后患者ERGb波潜伏期缩短及振幅变化无统计学意义(P＞0.05)。详见表3-4。

表3　治疗前后暗适应EGRb波潜伏期比较秩(治疗后b波潜伏期－治疗前b波潜伏期)

表4　治疗前后暗适应EGRb波振幅比较秩(治疗后b波振幅－治疗前b波振幅)

3.4.4治疗前后视功能损害眼病患者生存质量评分比较

治疗前视功能损害眼病患者生存质量表得分为(92.35±18.68)分,治疗后视功能损害眼病患者生存质量表得分为(105.38±16.46)分,治疗前后比较差异具有统计学意义(P=0.000＜0.05)。治疗后视功能损害眼病患者生存质量量表得分高于治疗前。

3.4.5临床疗效评价

经上述治疗方法治疗3个月后,51只患眼中,显效患眼8例,占15.7%;有效患眼27例,占52.9%;无效患眼16例,占31.4%。总有效率为69.6%。

3.4.6疗效相关性

疗效相关性均以治疗1个疗程后的疗效为评定标准,观察针刺治疗原发性视网膜色素变性的疗效与基础视力、年龄、病程及辨证分型之间的相关性。结果显示,年龄与病程对疗效的影响均呈负相关性,年龄与疗效评定相关系数为﹣0.790(P＜0.05),即年龄越大,疗效越差;病程与疗效评定相关系数为﹣0.806(P＜0.01),即病程越长,疗效越差。基础视力与疗效呈正相关性,相关系数为0.524(P＜0.01),即基础视力越高,疗效越好。视网膜色素变性患者不同证型的疗效经卡方检验P＜0.01,说明原发性视网膜色素变性患者不同证型的疗效具有显著差异性,肾阳不足证型患者最多,疗效最好,23例该证型患者中显效4例,有效14例,无效5例,总有效率达78.3%;气滞血瘀型治疗效果较差,12例该证型患者中显效2例,有效5例,无效5例,总有效率为58.3%。

4　讨论

近年来,原发性视网膜色素变性的发病机制以及针对性治疗一直是国内外研究的热点。原发性视网膜色素变性具体的发病机制现尚不明确,被认为是一种单基因的遗传病,遗传方式主要有常染色体显性遗传、常染色体隐形遗传、X染色体连锁遗传、线粒体遗传及双基因遗传[5-10]。其中常染色体隐形遗传最多,显性次之,性连锁隐性遗传最少。常染色体显性遗传者的发病较迟,病情较轻;性连锁隐性遗传者发病最早也最严重[11-13]。

西医针对原发性视网膜色素变性尚无有效的临床治疗措施,目前的研究重点在于视网膜移植及基因疗法[14],但视网膜移植手术并发症较多[15],基因治疗大多还在实验阶段,未能用于临床。

视网膜色素变性属中医学“高风内障”。该病名始见于《证治准绳》,又名“高风雀目”“高风障症”“阴风障”等,认为主要是由于患者先天禀赋不足,加之肝脾受损,在肝脾肾虚弱的基础上,兼有脉道瘀塞,至神珠气血失养而致本病[16-24]。

针灸治疗雀目最早见于《针灸甲乙经》,不仅提出针刺补泻之法,还提及灸耳尖的疗法。宋代《太平圣惠方》和《铜人腧穴针灸图经》均记载有小儿雀目的针灸治法。之后在历代的多部医著中均不同程度地载有针灸治疗本病的条文,有继承也有革新。虽然雀目不单一指本病,但所积累的经验,则可借鉴。

现代针灸治疗本病,首见于1962年[25]。在尚无特效疗法的今天,针刺治疗应是现阶段的研究发展重点。

张仁医师在针刺治疗原发性视网膜色素变性中经验颇丰富,且疗效确定。经统计,3个月治疗后患者视力较治疗前有所好转,有效率为69.6%。张仁医师在治疗本病中强调综合治疗和因人制宜。影响疗效的因素包括基础视力、发病年龄、病程长短、中医辨证类型。其中,基础视力对于针刺的疗效影响最大,基础视力大于0.1的患者,总有效率为76.1%,而基础视力小于0.1的患者有效率仅为33.3%。具体疗效方面,针刺治疗对于提升患者的视力具有明显作用,但视野改善的却只有少数,治疗前后患者视野平均缺损无明显变化,平均光敏感度较治疗前增加,这与患者自觉夜盲症状有所好转相符合。在ERG检查中,多数患者在治疗前ERG已呈熄灭型,或仅能记录到非常小的反应,研究表明,视网膜色素变性患者早期就易出现ERG的异常,多表现为b波振幅降低,潜伏期变延迟。有些病例在无明显临床症状及眼底改变时即出现ERG的变化[26]。ERG的a波代表了光感受器的电活动,b波的产生部位尚不清楚,但仍可视之为判断视网膜功能的一个可靠敏感的客观指标,可一定程度地反应视网膜内核层的电活动。患者在针刺治疗前后ERGa、b波的波形变化并不大,提示针刺治疗虽能改善症状,但对视网膜光感受器本身的修复可能具有一定的局限性。另一方面,针刺对于原发性视网膜色素变性的长期疗效需要不间断地坚持治疗,已有研究表明,针刺对处于抑制和部分性损伤的视神经细胞功能的修复有积极作用,中枢神经系统的再生能力比一般认为的要大,如果使神经纤维处于适宜的环境,则能加速视神经的修复[27]。针刺能改善眼部局部组织微循环,缩短病理反应,起到良好的作用。本课题研究对象中,针刺治疗时间从半年至18年不等,长期坚持治疗的患者均能维持疗效。虽然针刺治疗不能治愈本病,但可在改善疾病症状及延缓疾病发展方面有着积极的治疗作用,并且针刺治疗简便、安全、廉价,且无不良反应。在尚无特效疗法的今天,该法对于改善本病患者的生活质量有重要的意义,值得临床运用。

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【中图分类号】R246.82

【文献标志码】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.04.0395

文章编号:1005-0957(2016)04-0395-04

收稿日期2015-09-30

基金项目:国家自然科学基金项目(30801267);上海市科委研究项目(14401932700)

作者简介:徐红(1969-),女,副主任医师,博士,Email:sunshine21xu@ 163.com

通信作者:干德康(1974-),男,副主任医师,博士,Email:dekang.gan@ fdeent.org

Clinical Observation of Acupuncture for Primary Pigmentary Degeneration of Retina

XU Hong1,MIN Zhi-jie2,LÜ Tian-yi2,LIU Wen-ting2,GAN De-kang3.
1.Longhua Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032, China;2.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China;3.Eye and ENT Hospital of Fudan University/Shanghai Key Laboratory of Visual Impairment and Reconstruction,Shanghai 200031,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical efficacy of acupuncture by chief physician ZHANG Ren in treating primary pigmentary degeneration of retina(PPDR)based on a standardized formula,for objectively evaluating the efficacy of acupuncture for this disease and providing evidence for promotion in clinic.MethodTwenty-six PPDR patients(51 eyes)had been collected ever since the year 1998.By using self-comparison method,the vision,visual field,electroretinogram(ERG),and Quality of Life(QOL) Scale for Patients with Visual Function Damage were observed after 3-month treatment and currently,and the clinical efficacies were evaluated.ResultThe vision and QOL scores were significantly changed after treatment(P＜0.05);the examination of visual field showed significant difference in average sensitivity(P＜0.05),but insignificant change in average defect(P＞0.05);there was no significant change in ERG(P＞0.05);the total effective rate was 69.6%;the basic vision had a positive correlation with the therapeutic efficacy(P＜0.05),while the disease duration and age had a negative correlation with the therapeutic efficacy(P＜0.05). ConclusionAcupuncture has a certain therapeutic efficacy in treating PPDR and it can enhance the QOL of the patients;a shorter disease duration and better basic vision may predict a higher therapeutic efficacy.

[Key words]Retinal degeneration;Acupuncture;Hydro-acupuncture;Auricular point sticking;Cutaneous acupuncture