沈锐潮，金昌男，郭争捷，林建军，吴均政



·经验交流·

射频消融治疗肝穿刺后出血临床体会

沈锐潮1，金昌男1，郭争捷2，林建军1，吴均政1

（厦门市中医院，福建 厦门 361009，1.肝胆外科；2.超声科）

［摘 要］目的 分析在超声引导下射频消融治疗肝穿刺后出血的临床意义。方法 对2例接受超声引导下射频消融治疗肝穿刺后出血患者的临床资料做回顾性分析。结果 2例患者肝穿刺后均出现失血性休克，采用在超声引导下行射频消融凝固止血，出血得到控制。结论 射频消融治疗肝穿刺后的出血创伤小，操作简单，副反应轻，止血效果确切，临床可作为保守或手术治疗外的补充方法。

［关键词］射频消融；肝穿刺；出血

穿刺后出血是临床上行肝穿刺活检的常见并发症之一，有文献报告肝穿刺后出血发生率达到1.00%［1］。肝穿刺后出血轻者经注射止血药物和局部压迫止血可处理好，严重者可导致出血性休克，甚至死亡。我科近一年来尝试在超声引导下行射频消融凝固止血治疗肝穿刺后出血2例，取得不错的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

病例1，女，31岁，以“发现门脉增宽7年余”为主诉入院。查体：肝肋下未触及，脾肋下3 cm触及，质中等，边钝。肝区叩痛（-），移动性浊音（-）。血常规：WBC 5.07×109/L，HGB 114 g/L，PLT 55×109/L；血生化：白蛋白41.8 g/L，TB 8.48 μmol/L，ALT 85 IU/L，AST 48 IU/L，GGT 55 IU/L，CKMB 55 IU/L；HBsAb阳性。彩超示门脉系统高压，门脉主干内径25 mm，脾肿大，厚约56 mm，脾门静脉内径约20 mm。入院诊断：门脉高压、脾大待查：布加综合征？择日取左侧卧位，B超肋间择点，消毒局麻后，18 G活检针沿肋骨上缘进针，以快枪穿刺法切取肝组织，术毕伤口消毒覆盖无菌纱布。术后第1天诉肝穿针眼处疼痛明显，伴乏力，面色苍白，测血糖及血压均正常。第2天诉腹胀，急查血常规提示血红蛋白91 g/L，彩超示：腹腔积液（肝周积液约30 mm，透声差，肝肾隐窝9 mm，右下腹90 mm，左下腹54 mm）。注射器右下腹腹腔穿刺可见不凝血性液体。取左侧卧位，超声肋间择点，消毒铺巾后2%盐酸利多卡因局麻，采用16 G射频针进入出血区域进行消融凝固止血治疗，超声动态观察出血区治疗满意（如图1）。术毕血压在108/76 mmHg，心率90次/min左右，腹胀无明显加剧。第2天在超声引导下行腹腔置管引流出血性混浊液体共1 000 mL，3 d后拔除引流管，予适量输血改善贫血、保肝、止血等治疗。复查血色素稳定，彩超腹腔未见游离液体，1周后顺利出院。

A：术前；B：术后图1 病例1术前和术后超声图片

病例2，女，66岁，以“发现肝功异常7个月，乏力，纳差1周”为主诉入院。查体：肝肋下及剑突下未触及。脾肋下未触及。肝上界于右锁骨中线第V肋间，肝区无叩击痛。血肝功能：总胆红素22 μmol/L，ALT 113 U/L，AST 76 U/L，GGT 540 U/L，AKP 744 U/ L，甲丙戊肝抗体阴性，乙肝两对半全阴性。彩超示：肝实质回声稍粗强。既往高血压病、糖尿病、失眠病史，长期口服药物治疗。入院诊断：药物性肝炎，2型糖尿病，2级高血压中危。择日取左侧卧位，超声肋间择点，消毒局麻后，18 G活检针经第七肋间进

A：术前；B：术后图2 病例2术前和术后超声图片

本组2例患者均在床边彩超引导下射频消融针进入出血区域，采用射频消融凝固止血，复查彩超提示肝脏出血基本控制。腹腔内积血在超声引导行腹腔置管引流。经药物止血、适量输血等保守治疗后均痊愈出院。

2 讨论

肝穿刺活检可了解肝组织的病理学变化，从而确诊病因，指导肝脏疾病的治疗及评价治疗效果，判断预后。超声引导下肝穿活检可避开肝脏内重要的血管和胆管，大大降低了穿刺的并发症，经皮肝穿刺术最严重的并发症就是穿刺后的出血［2］，有报道肝穿刺出血发生率为0.6%，主要表现为肝内针道、肝包膜下、胆道出血、肝内血肿。自1990年Rossi等［3］首次报道经皮射频消融治疗技术，随着临床医师对RFA认识的进一步提高，其临床应用不再局限于恶性肿瘤的治疗，有文献报道用于治疗良性甲状腺结节、肝脏局灶性增生结节、子宫肌瘤、门静脉高压性脾功能亢进、外伤性脾破裂、肝血管瘤等［4-10］一些良性疾病也取得不错的治疗效果。

肝穿刺在超声引导下已经避开大动脉和静脉、重要胆管，出血往往是较小的血管或局部创面。一般采取药物止血、局部压迫、适量补液治疗等较常见。严重的出血可出现失血性休克，如出血得不到控制，可能导致临床死亡，需要及时手术治疗。穿刺后如出现腹胀、头晕、乏力，血压下降、心率加快，需考虑腹腔内出血。血常规常提示血红蛋白较前下降、床旁彩超见腹腔内液性暗区，可以确诊肝穿刺后出血。本组2例患者肝穿刺术后出血诊断明确，床旁彩超可见肝周液性暗区，伴不均质回声，肝内见无回声活动性出血区域。经输血、药物止血等治疗后出血未完全控制。病例2出现失血性休克，考虑为小动脉出血；病例1穿刺后第2天才出现头晕不适，短时间内出血，没有电解质紊乱及凝血功能异常，内环境相对稳定。采用射频消融凝固止血的微创方法，取得了满意的治疗效果。与药物止血比较，这种方法效果确切，超声引导下出血区域定位准确，及时加热凝固出血区域。与开腹手术比较，射频消融治疗具有创伤小、操作相对简单、副反应轻、止血效果确切、术后恢复快、住院时间短、治疗费用低等优点。

射频消融治疗也会引起一些并发症，如热损伤引起的疼痛，治疗部位的肝脓肿、胆瘘，周围脏器的损伤，射频部位如靠近胆囊则术后可能引起急性胆囊炎，最严重的是出血部位没有得到控制，甚至扩大出血的创面。病例2术后第2天复查彩超提示右侧胸腔少量积液，考虑热损伤引起的反应性胸腔积液。本组病例数较少，经验有待于更多病例的积累。治疗效果好一方面可能是穿刺后出血的血管多是小动脉，基本能凝固止血；另一方面射频针展开后凝固坏死面积较出血点大。如果射频过程中发现出血无法控制，甚至危及患者生命时需及时中转开腹。

参考文献：

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（本文编辑：张海燕）

［中图分类号］R657.3

［文献标识码］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.013

［收稿日期］2015-10-23

［第一作者简介］沈锐潮（1984-），男，福建龙岩人，主治医师，硕士。行快枪活检取肝组织。穿刺后2 h后出现中上腹闷痛不适，伴出汗明显，解稀水样便3次，四肢冰冷。测血压110/60 mmHg，心率85次/min，半小时后血压降至76/48 mmHg，心率最快达134次/min。查体脸色苍白，中上腹压痛，无反跳痛，肝区叩击痛，移动性浊音阴性。急查血常规提示血红蛋白78 g/L，考虑腹腔内出血，床边彩超示：肝周积液，肝前见液性暗区约52 mm×37 mm及45 mm×21 mm的低回声，盆腹腔未见游离液性暗区。取左侧卧位，超声肋间择点，采用16 G射频针进入肝右叶针道处内进行射频消融凝固止血（如图2），术毕血压118/74 mmHg，心率由128 次/min，降至106次/min。复查血色素未再明显下降，予适量输血、预防性抗感染、保肝等治疗。第2天在彩超引导下行腹腔穿刺置管引流腹腔内积血，第1天引流出血性腹水1 100 mL，3 d后拔除引流管，1周后复查彩超腹腔内未见游离积液，血色素恢复正常出院。