刘玉鹏

瑞替普酶与尿激酶在急性心肌梗死溶栓中的疗效分析

刘玉鹏

目的比较瑞替普酶(reteplase，r-PA)和尿激酶(U rokinase，UK)对急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AM I)溶栓的治疗效果。方法回顾性分析辽阳市中心医院312例接受溶栓治疗的AM I患者临床资料，分成r-PA组和UK组，统计两组的血管开通率、开通时间和出血发生率。结果r-PA组血管总开通率为81.76%，UK组总开通率为52.82%，且r-PA发病时间＜3 h溶栓后血管开通率高于发病时间＞3 h组，r-PA组血管开通时间(1.1±0.47)h快于UK组(1.97±0.52)h。以上3组数据相比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。r-PA组和UK组出血发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论r-PA溶栓疗效优于UK。

急性心肌梗死；瑞替普酶；尿激酶；溶栓疗法

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)已经成为心内科常见急诊之一。如不能及时有效的开通闭塞冠状动脉，可能导致极为严重的后果，甚至威胁患者生命[1]。目前，急诊经皮冠状动脉介入治疗和静脉溶栓是恢复心肌梗死相关动脉再通的两种常用的治疗方法。在各个医院，由于各方面条件所限，溶栓治疗仍然是AMI相关动脉再通的首选方法。瑞替普酶(reteplase，r-PA)和尿激酶(Urokinase，UK)均已经大量用于临床早期AMI的溶栓治疗。本文章比较了我科2012-08—2014-08收治的使用了r-PA和UK溶栓治疗并在住院期间未死亡的312例急性ST段抬高型心肌梗死病例的用药效果。

1 资料与方法

1.1 入组标准根据中国心脏协会的心肌梗死诊断标准，入选条件为：①持续胸痛不缓解。②心电图：相邻≥2个导联ST段抬高(肢体导联≥0.1mV或胸部导联≥0.2 mV)。③发病时间12 h内。④年龄≤65岁。⑤无溶栓绝对及相对禁忌证。⑥患者家属签字同意。⑦血压＜140/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

1.2 一般资料两组患者在性别年龄梗死部位及治疗时间比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 入选312例患者情况总结

1.3 用药方法①溶栓前准备：常规记录18导联心电图，急查血常规，肝、肾功能，血离子、血糖、心肌酶谱、凝血系列，BNP。治疗：低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、抗心律失常药等均给予常规应用且用法相同。②溶栓方法：r-PA组选用瑞通立(山东阿华生物药业有限公司)，质量浓度为0.009 g/mL的氯化钠注射液10 mL＋瑞通立18 mg，缓慢静注2 min以上，间隔为30 min，如无并发症，行第2次静注。注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合后给药，也不能与其他药物使用共同的静脉通路。

UK组(丽珠集团)按照20 000单位/kg单位加入质量浓度为0.05 g/mL的葡萄糖10 mL 30 min内静脉滴入。

1.4 观察指标①胸痛：减轻程度及缓解时间。②心电图：溶栓后6 h内每30 min记录心电图一次。以后每天记录1次，电极位置严格固定。③心肌酶谱：溶栓前及溶栓后每隔2 h化验一次，共监测时间24 h。④出血情况：观察皮肤黏膜出血、血尿、便血、鼻衄、消化道出血、颅内出血等。⑤再灌注心律失常。

1.5 血管再通判断标准①开始溶栓后2 h内心电图ST段抬高最显著导联ST段下降程度大于50%以上。②溶栓后2～3 h内胸痛基本消失。③溶栓后2～3 h内出现再灌注心律失常。④心肌酶谱CK-MB高峰前移至14 h内或CK高峰前移至16 h以内。4项中具备2项或以上判为再通，但仅具备第2和第3者不能判为再通。

1.6 统计处理应用SPSS 13.0软件包。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。P＜0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 血管开通率比较发病后不同时间溶栓血管开通率、总开通率比较。r-PA组明显高于UK组，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。同时r-PA组＜3 h治疗血管开通率高于＞3 h血管开通率(t＝4.364，P＜0.05)。

表2 两组患者发病后不同时间溶栓后血管开通率比较(%)

2.2 血管开通时间比较r-PA组再通时间平均(1.1±0.47)h，UK组再通时间平均(1.97±0.52)h。两组比较，r-PA组血管再通时间快于UK组，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

2.3 出血发生率溶栓后出血发生率的比较：r-PA组中出现鼻衄2例，牙龈出血6例，消化道出血1例，以上经过治疗后，出血停止，脑出血2例，抢救无效，临床死亡。UK组出现血尿1例，消化道出血1例，鼻衄4例，以上经过治疗后，出血停止，脑出血1例，抢救无效，临床死亡。两组出血发生率分别6.5%、4.9%，两组比较差异无统计学意义(t＝0.762，P＞0.05)。

3 讨论

AMI分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，治疗目标是迅速完全恢复闭塞冠状动脉的血供[2]，进而挽救濒临死亡心肌，限制梗死面积，避免心力衰竭，降低死亡率和改善预后。对于早期形成的血栓，药物是具有一定的溶解作用的，故对于AMI的治疗，溶栓疗法是一种有效的治疗策略[3]。溶栓疗法与PCI是治疗AMI两条有效途径，大大降低了AMI的死亡率。目前介入治疗是最有效地恢复心肌再灌注的治疗手段，但是此项技术需要有经验的专科医生和完善的心血管造影设备，且费用极高，AMI患者在极早期的溶栓治疗也有优势。对于有适应证的STEMI患者于发病4 h内的给予溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似[4]。UK为第1代溶栓药，这类药物虽然也具有一定的治疗效果，但其药效作用不具有对纤维蛋白的选择性，即会对全身纤溶系统造成影响，易出现出血并发症，且成功率较低[5]。

r-PA是重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，属于第3代的溶栓药物[6]，可以使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。1996年通过FDA认证，在体内对纤维蛋白具有选择性，它有较长的t1/2(5～15 min)和更强的活性，无抗原性，是一种长效、专一性强的抗血栓药物。r-PA是第3代溶栓药物的代表，与tPA相比半衰期延长，开通率提高，可减少AMI病死率。给药方便，易于掌握，适合院前溶栓和基层使用，对于院内溶栓也将逐渐取代第1代和第2代溶栓药物。具有较高的纤维蛋白特异性，与肝脏上清除受体结合率低，血浆半衰期长[7]。本研究也表明，AMI溶栓治疗中，r-PA组血管开通率明显高于UK组，说明r-PA溶栓疗效高于UK；且r-PA组血管开通时间比UK更快，同时r-PA组溶栓时间在3 h内的血管开通率明显高于溶栓时间在＞3 h者，说明溶栓越早疗效越好。另外r-PA使用方便，因此r-PA是一种高效的AMI溶栓药物值得推广应用。

[1]叶君明，黄文军.急性心肌梗死静脉溶栓应用瑞替普酶及尿激酶治疗的临床研究[J].中国医药，2011，6(2)：155-156.

[2]Keeley EC，Boura JA，Grines CL.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：aquantitative review of 23 randomised trials[J].Lancet，2003，361(9351)：13-20.

[3]刘艳春，王淑珍，董群英.急性心肌梗死早期溶栓的必要性[J].中国中医药咨讯，2012，4(4)：547．

[4]中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010(38)：676．

[5]何德剑，魏自香，文军，等.瑞替普酶治疗急性心肌梗死疗效观察[J].海南医学，2012，23(4)：16-17．

[6]赵辉.重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓治疗老年急性心肌梗死的临床研究[J].中华临床医师杂志，2011，5(20)：6106-6108．

[7]365医学编辑部.瑞替普酶在STEMI溶栓治疗中的中国专家共识[J].中国心血管病研究，2011，9(10)：721-727.

Objective To compare the treatment effect between reteplase(r-PA)and urokinase(UK)in treating thrombolysis after acute myocardial infraction(AMI).Methods The clinical data of 312 patients with AM I at our hospital undergoing thrombolytic therapy were retrospectively analyzed.A ll cases were divided into r-PA group and UK group.Reperfusion rate of blood vessel，reperfusion time of blood vessel and morbidity of hemorrhage were recorded.Results The total reperfusion rate of blood vessel in the r-PA group was 81.76%and 52.82%in the UK group respectively.The reperfusion rate of blood vesselw ithin 3 hours after the onset of AM Iwas significantly higher than that over 3 hours after the onset of AM I in the r-PA group.The reperfusion time of blood vessel in the r-PA group was(1.1±0.47)hours，which was faster than(1.97±0.52)hours in the UK group.The differences of the three pairs of data had statistical significance(P＜0.05).The differences of hemorrhage morbidity between the r-PA group and the UK group were not of statistical significance(P＞0.05).Conclusion r-PA ismore effective than UK in treating thrombolysis after AM I.

Acutemyocardial infarction；Reteplase；Urokinase；Thrombolytic therapy

2015-01-15)

1005-619X(2016)01-0058-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.027

111000辽阳市中心医院心内科