李诗，郝明伟，张金，钟明媚，张琳

(安徽医科大学第三附属医院、合肥市第一人民医院ICU,合肥 230061)



·临床研究·

不同抗凝方法在连续性静脉-静脉血液滤过治疗多器官功能障碍综合征患者中的应用

李诗，郝明伟，张金，钟明媚，张琳

(安徽医科大学第三附属医院、合肥市第一人民医院ICU,合肥 230061)

[摘要]目的探究不同的抗凝方法在连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗多器官功能障碍综合征(MODS)患者的疗效及安全性。方法130例需进行CVVH治疗的MODS患者，根据出血风险随机分为普通组(P)和高危组(H)。其中普通组50例患者，分为普通肝素(UFH)组(P-P组)25例，低分子肝素(LMWH)组(P-D组)25例；高危组80例患者，随机分为LMWH组(H-D组),普通肝素+鱼精蛋白(UFH+Protamine)组(H-P组)，无抗凝组(H-W组)和局部枸橼酸钠(RCA)组(H-J组)，每组20例。观察患者在治疗前后凝血指标及出血等并发症的发生情况。结果普通组在应用UFH与LMWH抗凝时，两者间的抗凝效果差异无统计学意义(P>0.05),两种抗凝方式均能使APTT、PT及TT延长(P<0.01)。高危组在应用RCA时凝血指标与无肝素组比较差异无统计学意义(P>0.05)；应用LMWH和UFH+Protamine体外抗凝时APTT、PT及TT均延长(P<0.01)。P-P组有2例出现消化道出血，而高危组患者均见有不同程度的皮肤及黏膜出血点，无严重的大出血发生。结论抗凝方法的选用应根据患者自身的实际状况(原发病)和凝血条件而定，积极评估出血风险，结合抗凝剂的作用机制合理选择，提倡个体化抗凝。

[关键词]多器官功能衰竭;血液滤过；抗凝药

连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是常用的血液净化方式，在重症医学科(ICU)被广泛应用于伴有血流动力学不稳定的严重急性肾损伤及MODS患者的救治[1]。该技术能有效清除血液中有害物质、调节内环境平衡，也可恰当清除机体内过多水分，有利于减轻组织间质水肿，使患者肺、肾、脑等重要器官功能得以改善，可稳定患者病情，为救治危重症患者争取了宝贵时间[2]。本研究通过比较不同抗凝方法应用于CVVH治疗的有效性及安全性，为临床合理抗凝技术的选择提供证据。

1资料与方法

1.1临床资料将我院ICU和肾内科2014年2月至2015年6月间接受CVVH治疗130例患者根据其原发病及凝血状况，分为普通组(50例患者，其中男性26例，女性24例，和高危组(80例患者，其中男性42例，女性38例)。平均年龄(63.7±23.3)岁。原发疾病：脑出血：24例，重症肺炎：28例，脓毒症：15例，心肺复苏后：17例，多发伤：9例，急慢性肾功能不全：27例，中毒：10例。高危组患者有高出血风险，定义[3]为：有活动性出血，血小板(PLT)<60×109/L，凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)>2，活化部分凝血活酶时间(APTT)>60 s，或48 h内有脏器出血者。普通组患者50例分为普通肝素(UFH)组(P-P)及低分子肝素(LMWH)组(P-D)两个亚组，各25例；高危组患者80例为LMWH组(H-D)、普通肝素+鱼精蛋白(UFH+Protamine)组(H-P)、无抗凝组(H-W)及局部枸橼酸钠(RCA)组(H-J)四个亚组，各20例,平均治疗时间(36±12)h。

1.2方法

1.2.1血液净化方法患者均采取CVVH治疗模式，采用锁骨下静脉或颈内静脉留置双腔导管建立血管通路，采用Prismaflex血滤系统(百特公司生产)，滤器为Prismaflex M100 set，血流量200～250 mL/min，置换液流量35～45 mL·h-1·kg-1；根据中心静脉压(CVP)监测结果，调整超滤率；置换液配方按0.9%氯化钠 4000 mL+注射用水1000 mL+25%硫酸镁6 mL+10%葡萄糖酸钙50 mL+50%葡萄糖注射液10mL及5%碳酸氢钠250 mL。

1.2.2抗凝方法P-P组：UFH首次负荷剂量2500～5000 U静脉注射，或负荷剂量25～30 U/kg静脉注射，后以5～10 U·h-1·kg-1持续静脉注射，每4～6小时监测APTT，维持其在正常值的1.5倍。P-D组和H-D组：LMWH首次剂量15～20 U/kg，追加剂量5～10 U·h-1·kg-1。监测抗活化凝血因子X，将抗Xa活性控制在0.25～0.35 U/mL。H-P：滤器前持续输注普通肝素1000～1666 U/h，在滤器后输注鱼精蛋白1 mg ∶UFH 100 U的比例持续输入，维持滤器血APTT>250 s，外周血APTT<180 s。H-W：预冲液加入1000～4000 U肝素，每小时用0.9%氯化钠250 mL冲洗血滤器及管道；置换液采用前稀释。H-J：采用RCA溶液以浓度4.1～6.7 mmol/L、速度17.5～25.8 mmol/L输入，体外血游离钙浓度维持在0.25～0.35 mmol/L[4]，如血游离钙浓度<0.2 mmol/L,则RCA速度减5 mL/h；如为0.4～0.5 mmol/L,RCA增加5 mL/h。

1.3监测指标CVVH治疗前后检测APTT、PT、TT、PLT等凝血指标，同时观察各组有无出血等并发症的发生。

1.4滤器凝血情况观察滤器外观的变化，判断是否发生凝血。滤器凝血程度分4级：0级无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血；3级为滤器跨膜压明显增高或需要更换滤器。0、1级提示抗凝有效；2、3级提示抗凝效果欠佳。

2结果

2.1CVVH治疗前后凝血指标的比较患者在行CVVH治疗前高危组已存在凝血功能异常，普通组和高危组在接受UFH和LMWH治疗后其APTT、PT及TT均较治疗前延长，差异有统计学意义(P<0.01),而P-D组和H-D组患者在治疗后PLT计数较治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。高危组在应用RCA抗凝时凝血指标与无肝素组比，差异无统计学意义(P>0.05)；高危组在应用LMWH与UFH+Protamine抗凝时APTT、PT及TT均较治疗前延长,差异有统计学意义(APTT:tH-D=5.36,tH-P=6.98; PT:tH-D=9.60,tH-P=6.15；TT:tH-D=4.71，tH-P=8.53；均P<0.01)，见表1。

2.2出血并发症的发生情况P-P组中有2例患者出现消化道出血，其中2例患者有PLT下降；P-D组患者1例出现皮肤及黏膜出血,1例血小板计数下降；H-D组患者有2例出现皮肤及黏膜出血，未见严重出血情况，其中3例患者出现血小板计数下降,但本组患者的PLT治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)；H-P组患者有5例出现皮肤黏膜出血，未见严重出血情况，其中6例出现PLT下降；H-W组和H-J组患者在治疗后均无明显出血现象，PLT治疗前后也差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3滤器及管路的凝血情况P-P组有5例出现2、3级滤器凝血，2例管路凝血，凝血发生率29.4%；P-D组有6例出现2、3级滤器凝血，2例管路凝血，凝血发生率33.5%；H-D组有3例出现2、3级滤器凝血，3例管路凝血，凝血发生率28.9%；H-P组有4例出现2、3级滤器凝血，2例管路凝血，凝血发生率30.7%；H-W组有5例出现滤器凝血，3例管路凝血，凝血发生率39.2%；H-J组有2例出现滤器凝血，1例管路凝血，凝血发生率15.6%。凝血发生率以H-W组最高，H-J组最低；余4组间差异无统计学意义(χ2=0.28,P>0.05)。

表1　各组患者治疗前后凝血指标及血小板的比较±s)

注：与治疗前比较，aP<0.01，bP>0.05

3讨论

CVVH能通过清除体内过多的水分及代谢废物，纠正水电解质紊乱、酸碱失调，清除过度分泌的细胞因子或炎性介质，从而迅速改善临床症状[5],在危重症患者的治疗中起到至关重要的作用。然而，对于重症患者CVVH治疗的抗凝技术一直都是临床上的重点和难点。

本研究发现使用UFH和LMWH抗凝均能使APTT、PT及TT延长(P<0.01)，而LMWH对血小板的影响程度小 (P>0.05)。在运用LMWH抗凝时仍然有部分患者出现了皮肤黏膜出血及血小板下降的情况，可能与患者自身凝血紊乱加重有关，但也不能完全排除LMWH有引起或加重出血的可能性，这与Buchanan等[6]的研究结果一致。因此在临床上运用LMWH抗凝时同样应该注意出血并发症的发生。应用UFH抗凝的患者，在CVVH治疗后患者存在明显的血小板水平下降及皮肤黏膜出血状况。有研究[7]发现可能与CVVH滤器管路对血小板的吸附、滤器内凝血消耗血小板等多种因素有关。对于有明显出血风险的高危组患者使用无肝素和RCA抗凝方式抗凝时，在治疗前后凝血指标及血小板水平无明显变化(P>0.05)，且出现出血并发症的机会低于使用LMWH和UFH+Protamine抗凝的患者,这一结论与Mariano等[8]的研究结果一致。因此对于没有出血风险的患者在抗凝方式上可以根据患者的情况选择UFH或LMWH抗凝方式抗凝，而对于有高出血风险的患者在抗凝方式上选择无肝素或RCA抗凝方式抗凝更安全。

总之，抗凝方法的选用应根据患者自身的实际状况(原发病)和凝血条件而定，积极评估出血风险，结合抗凝剂的作用机制合理选择，提倡个体化抗凝，加强临床监测，保障危重病患者连续性血液净化治疗的顺利进行。

参考文献

[1]Hongliang T,Rong Z,Xiaojing W,et al.The effects of continuous blood purification for sirs/mods patients:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J/OL].ISRN Hematol,2012，[2015-10-20].http://www.hindawi.com/journals/isrn/2012/986795/.

[2]宋瑰琦，周彩萍.中心静脉导管相关性感染因素分析与监护[J].中国临床保健杂志，2007，10(4):308-309.

[3]Oudemans-van Straaten HM.Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in the critically ill[J].Blood Purif,2010,29(2):191-196.

[4]乐伟波.枸橼酸的代谢动力学及其在连续性血液净化中的应用[J].肾脏病与透析肾脏移植杂志，2009，8(4):363.

[5]王小军，肖丽琴，吴艳红.连续性血液滤过在顽固性心力衰竭中的应用[J].中国临床保健杂志，2010，13(1):59-63.

[6]Buchanan MR,Boncu B,Ofosu F,et al.The relative importance of thrombin inhibition and factor Xa inhibition to the antithorm-botic effects of heparin[J].Blood,1985,65(1):198-201.

[7]Hoste EA,Dhondt A.Clinical review:Use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients[J].Critical Care,2012,16(1):201-210.

[8]Mariano F,Bergamo D,Gangemi EN,et al.Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in critically ill patients:success and limits[J/OL].Int J Nephrol,2011，[2015-10-20].http://www.hindawi.com/journals/ijn/2011/748320/.

基金项目：安徽省科技厅资助项目(1301ZC0406)

作者简介：李诗，硕士在读，Email:390779740@qq.com 通信作者：张琳，主任医师，Email:2005202zhl@sina.com

中图分类号:R365

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.024

(收稿日期：2015-12-22)