周茹珍，厉坤鹏，王海霞，周玲君，赵继军



癌症病人濒死期护理路径在临终关怀病房的应用研究

周茹珍，厉坤鹏，王海霞，周玲君，赵继军

摘要：[目的]探讨癌症病人濒死期护理路径在临终关怀病房应用的效果。[方法]本研究为非平行对照试验，在路径实施前将符合纳入标准的40例病人列为对照组，进行常规护理；路径组40例病人则使用濒死期护理路径进行管理。4 h记录1次病人的疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、分泌物梗阻、烦躁不安5种症状的发生情况，并在病人死亡后由家属填写护理质量评价量表。[结果]路径组病人5种症状的发生率均低于对照组，在疼痛、呼吸困难方面差异有统计学意义(P<0.05)，以4 h记录1次的总记录次数症状发生率在疼痛、呼吸困难、分泌物梗阻方面差异有统计学意义(P<0.05)，且路径组病人的临终护理质量得分高于对照组(P<0.05)。[结论]癌症病人濒死期护理路径的实施能够控制濒死期癌症病人症状，改善晚期癌症病人临终生存质量，提高整体照顾质量。

关键词：癌症；濒死期；护理路径；临终关怀；症状控制；护理质量

全国肿瘤防治研究办公室公布的数据显示：2008年我国有195万人死于癌症，仅次于脑血管疾病，并预测2020年我国将有400万人发生癌症，300万人死于癌症；到2030年全球将有1 200万人死于癌症[1-2]。癌症作为现代医学不能治愈的疾病，发病率逐年增高，由疾病的恶化转向死亡是不可避免的。而病人在临终阶段常出现多种症状，控制程度较差，文献显示：晚期癌症病人超过90%的疼痛未得到有效控制，50%～70%的病人出现严重的呼吸困难[3]。临终关怀的不断发展逐步受到政府的重视，2012年上海市政府将肿瘤晚期病人开展居家和机构相结合的临终关怀工作列入实事项目，给晚期癌症病人带来了福音。本研究顺应临终关怀专业的发展及政府对临终关怀的支持，为改善濒死期病人生存质量，缓解临终前痛苦症状，结合国内外文献研究，构建了癌症病人濒死期护理路径，并在上海市某社区卫生服务中心进行了临床验证，现报道如下。

1资料与方法

1.1对象研究对象为濒死期癌症病人，病人纳入前由医护人员对癌症病人进行生存期评估，以上海市临终关怀病房统一使用的生存期评估表做参考[4]，即符合以下任何3项及以上者生存期大约3 d：呼吸频率>30/min或<10/min；浅昏迷；血压<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；脉搏>160/min或<50/min；仅口唇动；仅能肢体徐动、吞咽；少尿(<400 mL)；体温>39.0 ℃或<36.3 ℃。或符合以下2项及以上者也可预测病人大约只有3 d生存期：呼吸呈张口点头样；深昏迷或见“回光返照”；脉搏<45/min；血压<70 mmHg；腋下体温>40 ℃或<36 ℃；尿量<100 mL。符合以上条件并由医护人员共同认定病人处于濒死状态。纳入标准：住院晚期癌症病人；处于濒死状态；病人及家属已了解本研究的目的、方法并签署知情同意书。排除标准：非癌症病人；病人及家属不同意签署知情同意书；生存期不能确定的病人；实施路径期间中途退出者。本研究为非平行对照试验，共纳入研究对象80例，分为对照组和路径组，每组各40例。对照组：肺癌12例，结肠癌、肝癌、食管癌、胰腺癌各4例，乳腺癌、胆管癌各3例，其他癌症6例；路径组：结肠癌9例，肺癌8例，食管癌、胰腺癌各4例，肝癌、卵巢癌各3例，其他癌症9例。两组病人的性别、年龄、文化程度、宗教信仰比例差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组病人一般情况比较

1.2护理方法在路径实施前，将符合标准的40例病人纳入对照组，进行现有措施下的常规护理，研究者不做任何额外干预，4 h记录1次病人的疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、分泌物梗阻、烦躁不安等的发生情况，夜班期间由值班护士代为记录，病人死亡后由家属在办理出院手续时填写临终护理质量评价量表，研究者记录得分情况。路径组病人由参与本研究并经过对研究目的、操作细则、注意事项培训的医护人员对病人进行濒死期护理路径的管理，记录评估内容同对照组。

1.2.1临终护理质量评价量表[5]该量表主要评价病人生命最后几天的整体护理质量，为研究者前期引进的国外研究量表，取得使用权并经作者同意后对量表进行汉化和文化调试。由临终关怀领域8名资深专家进行小组会议对量表修订后，形成3个维度、共33个条目的量表，每个条目有非常同意、同意、不同意、非常不同意4个等级，分别计4分、3分、2分、1分，总分范围33分～132分，分值越高表明整体护理质量越高。通过前期对165名家属的调查结果显示量表总的克朗巴赫系数为0.848，各维度为0.613～0.826，具有良好的信效度，可作为本研究对临终病人护理质量的评价指标。

1.2.2癌症病人濒死期护理路径本路径是研究者前期文献查阅制定的初稿经临终关怀领域8名资深专家进行两轮小组会议修订后确定，包括初始评估单、持续评估单及死亡即刻记录单3部分内容，共7页。

1.2.2.1初始评估单首页由医生填写，包括病人一般信息、入路径标准及出路径原因、过敏药物记录、死亡记录单完成情况等。第2页是病人入路径4 h内由医生完成的初始评估单，包括生理症状的评估、当前用药及使用措施的评估、病人及家属的心理评估等。第3页为病人入路径4 h内由护士完成的初始评估单，包括护士对家属心理及宗教需求评估。

1.2.2.2持续评估单第4页～第6页为护士需每日进行记录的持续评估单，4 h记录1次，在与实施措施相对应的时间方框内打 “√”“×”或“○”，“√”表示已完成，“×”表示未完成，“○”表示本条目不适用，如打“×”则要求护士在表格最后填写未完成原因及采取的措施和结果说明。每日记录单包括症状控制、观察内容、护理措施、心理护理4部分。症状控制为对病人进行疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、烦躁不安、分泌物梗阻的护理以及给药情况的实施，观察内容为病人的意识、生命体征、面容四肢皮肤情况及出现的特殊表现等，护理措施包括于晨晚间进行的一般卫生的护理(如洗脸、梳头、口腔、会阴的护理等)及每4 h进行1次的受压部位、排尿困难、肠道护理、水肿的护理等内容。心理护理涵盖了给予病人和家属的心理护理两部分内容，对病人的心理护理包括给予照顾性抚摸、行正向温和的语言交流、聆听病人的心声并协助其完成未了的心愿，必要时给予社工支持；对家属的心理护理包括指导家属如何与病人沟通、死亡症状的评估、如何陪伴病人的死亡过程，必要时给予社工支持等。页面的末尾处附有以上未完成内容的偏差说明表格，即要求护士对打“×”内容进行解释说明。

1.2.2.3死亡即刻记录单第7页为病人死亡即刻记录单，包括遗体护理和对家属的哀伤辅导两部分内容。遗体护理主要为病人沐浴、更衣、指导家属一同参与等；哀伤辅导主要是陪伴安慰病人家属、指导其合理表达情绪、帮助其联系殡仪馆、取得死亡证明及向家属发放哀伤相关辅导资料。

1.3效果评价统计两组病人在疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、分泌物梗阻、烦躁不安方面的发生人数，4 h记录1次发生次数及临终护理质量评价量表的得分情况。

2结果

2.1两组病人生存时间及家属对临终护理质量的评价比较路径组病人平均生存时间42.71 h，对照组病人平均生存时间41.28 h，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组病人家属对临终护理照顾质量评价方面存在差异，路径组护理质量明显高于对照组(P<0.001)，见表2。

表2　两组病人生存时间及家属对临终护理质量评价比较±s)

2.2两组病人症状控制情况以两组病人5种症状的发生人数比较,路径组病人疼痛、呼吸困难的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。本研究按照4 h记录1次，统计两组病人总记录次数，路径组共记录422次，对照组413次。以两组4 h记录1次5种症状的发生例次比较，路径组病人疼痛、呼吸困难、分泌物梗阻的例次发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。5种症状的发生情况见表4。

表3　两组病人症状控制情况比较　例(%)

表4　两组病人4 h记录1次症状的发生例次比较　例次(%)

3讨论

癌症病人濒死期护理路径旨在为临终关怀病房医护人员提供临床治疗及护理依据，在病人临终期不主张大量用药及实施抢救措施来刻意延长病人生命，采取的医疗及护理措施旨在降低病人濒死期多种症状的发生率，改善病人临终生存质量[6-8]。故本研究中两组病人的生存期相近，路径组平均生存时间高于对照组约1.5 h，但差异无统计学意义(P>0.05)，未延长病人生命、增加病人生存期。

本研究结果显示：路径组临终护理质量评分明显高于对照组，表明路径组病人的整体照顾质量高于对照组。在实施路径管理中要求护士对病人的生理、心理、宗教信仰等多方面进行评估和护理，同时兼顾给予家属心理和精神支持。路径组病人的管理不仅包括对生理的护理，如多种症状的及时处理、一般卫生的护理、肠道护理及受压部位、排尿困难、水肿的护理，还要求护士及时评估病人的心理需求，在每次给予相应的措施时给予病人照顾性抚摸及适当的语言交流，认真聆听病人的心声并协助其完成未了的心愿[9-10]。对于有宗教信仰的病人，必要时请社会工作者给予支持。同时对家属给予心理、宗教支持及病人死亡后的哀伤辅导。因此，本研究在实施路径管理时能够兼顾病人及家属多方面的需求，提高整体护理质量。

本研究对濒死期病人常见的5种症状统计结果显示：路径组5种症状的发生率均低于对照组，病人的疼痛、呼吸困难的发生率差异具有统计学意义，在恶心呕吐、分泌物梗阻、烦躁不安方面差异无统计学意义，但以4 h记录1次的发生率显示路径组病人的分泌物梗阻差异有统计学意义，表明路径管理有效控制了病人疼痛、呼吸困难及分泌物梗阻的发生。本路径中有疼痛的病人目标定为疼痛评分控制在3分以下。在疼痛控制不理想的情况下，鼓励医生给予镇痛药，必要时增加剂量，不考虑病人药物成瘾性，使病人疼痛评分控制在3分以下[11]。呼吸困难病人给予支气管扩张药物并进行常规吸氧及翻身、半卧位等其他护理措施。病人出现恶心呕吐时及时给予止吐药物，但此时症状常难以控制，因此本研究中两组病人发生率差异无统计学意义。在病人呕吐时及时清理呕吐物，保持病人及床单位清洁干净。对烦躁不安的病人则给予适当的镇静药物，在床旁进行语言安慰及抚摸，缓解病人的不安或恐惧情绪。分泌物梗阻者给予其抗胆碱能药物，减少支气管内痰液的分泌，并及时清除口腔内分泌物，保持病人口腔清洁无异味。在给予药物控制症状的同时，要求护士严密观察药物作用并每4 h执行、记录1次路径单中需完成内容，即每4 h到病人床边进行1次评估、实施措施，因此增加了护士在床旁陪护及评估的时间和次数，能够使护士及时识别病人现存的及潜在的症状，并通知医生给予不同的处理，因此有效地降低了病人痛苦症状的发生率。

4小结

癌症病人濒死期护理路径规范了临终关怀病房护士的操作，指导医护人员对病人进行前瞻性管理[12-13]，有效缓解了临终病人的痛苦症状，降低了濒死期常见症状的发生率，改善病人临终生存质量，提高病人整体照顾质量，让病人有尊严地走完人生最后的旅程。

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(本文编辑李亚琴)

Application study on nursing pathway of cancer patients in agonal stage in hospice care unit

Zhou Ruzhen，Li Kunpeng，Wang Haixia，et al

(Changhai Hospital of Shanghai,Shanghai 200433 China)

AbstractObjective：To probe into the application effect of nursing pathway of cancer patients in agonal stage in hospice care unit.Methods：The study was a non parallel controlled trial.A total of 40 patients who met the inclusion criteria before the implementation of the pathway were taken as control group，and they received routine nursing；while another 40 patients in pathway group received agonal nursing path management.Occurrence situation of 5 kinds of symptoms including pain，dyspnea，nausea and vomiting，discharge obstruction，irritability of patients were recorded per 4 h，and the scale of care quality evaluation was filled in after they died by their family members.Results：Incidence of 5 kinds of symptoms in pathway group was significantly lower than that in control group.There was statistically significant difference in pain and dyspnea(P<0.05) .There was statistically significant differences in total recorded number of symptoms per 4 h including incidence of pain，dyspnea， discharge obstruction(P<0.05) ，and the score of hospice nursing quality in pathway group was higher than that in control group(P<0.05).Conclusion：The implement of nursing pathway of cancer patients in agonal stage could control symptoms of cancer patients in agonal stage，improve quality of hospice life of advanced cancer patients and enhance the overall quality of care.

Key wordscancer；agonal stage；nursing pathway；hospice care；symptom control；nursing quality

作者简介周茹珍，护师，硕士研究生在读，单位：200433，上海长海医院；厉坤鹏单位：200431，上海市第二康复医院；王海霞、赵继军(通讯作者)单位：200433，上海长海医院；周玲君单位：200433，中国人民解放军第二军医大学。

中图分类号：R473.73

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.016

文章编号：1009-6493(2016)07A-2370-04

(收稿日期：2015-08-30；修回日期：2016-06-13)