孔　雪，刘　钢，陈晓光



米库氯铵应用于成人眼科手术的临床观察

孔雪，刘钢，陈晓光*

中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳 110001

[摘要]目的观察不同剂量的米库氯铵及预注法给药应用于成人眼科手术中的临床效果。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级，行眼科眶壁骨折修复术及眶内肿物摘除术的择期全麻患者60例，随机分为3组，每组20例，使用米库氯铵为全麻肌松药。A组：米库氯铵0.2 mg/kg组；B组：米库氯铵0.3 mg/kg组；C组：预注米库氯铵0.1 mg/kg，顺序给予其他全麻诱导药后，静注米库氯铵0.2 mg/kg。使用肌松监测仪进行肌松监测并记录药物起效时间、临床作用时间、完全恢复时间及恢复指数，并记录注药后各组出现的呛咳、屏气、体动、面部及前胸潮红和低血压等不良反应例数。结果B组和C组起效时间明显短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组和C组的临床作用时间及恢复指数与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组的完全恢复时间较A组和C组延长，差异有统计学意义(P<0.05)。各组均出现不良反应：A组9例，B组10例，C组3例。结论增加米库氯铵的诱导剂量可以缩短起效时间，获得良好的肌松效果，米库氯铵预注法不但能达到上述效果，且对苏醒时间几乎无影响，同时可以降低不良反应的发生率。

[关键词]米库氯铵；眼科手术

0引言

眶壁骨折修复术及眶内肿物摘除术为常见的眼科手术，通常手术时间较短且对肌松要求不高。目前,全身麻醉中常用的肌松药以非去极化中时效药物为主，如维库溴铵、罗库溴铵和顺式阿曲库铵等。但这些药物作用时间较长，诱导时给予标准剂量往往手术结束后仍有肌松残余，诱导给予小剂量又达不到插管要求。米库氯铵为一种短效、非去极化神经肌肉阻滞剂，具有作用后恢复快的特点，即使加大剂量恢复时间亦影响较小[1]，应用在短小手术和日间手术中前景较好。本研究在全麻诱导时给予米库氯铵不同剂量及不同给药方式，比较其对肌松起效时间和肌松恢复的影响，为临床用药提供理论依据。

1材料与方法

1.1一般资料选取本院2015年3-10月，择期全麻下行眼科眶壁骨折修复术及眶内肿物摘除术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级,男女不限。采用随机数字表法分为3组，每组20例。A组：米库氯铵0.2 mg/kg组；B组：米库氯铵0.3 mg/kg组；C组：预注米库氯铵0.1 mg/kg，顺序给予其他全麻诱导药后，静注米库氯铵0.2 mg/kg。排除有心脑血管疾病、严重肝肾功能异常、精神类疾患病史、过度肥胖(BMI>35 kg/m2)、神经-肌肉病变以及哮喘患者。

1.2方法术前常规禁食8 h，禁水4 h。入室后给予长托宁0.5 mg，常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度及BIS指数。开放外周静脉通路滴注0.9%氯化钠补充液体量。选用TOF-Watch SX(Organon)加速度肌松监测仪进行肌松监测，刺激尺神经，监测拇内收肌，采用 4 个成串刺激(Train of four stimulation，TOF)(频率 2 Hz、波宽200 μs、电流强度50 mA、间隔 15 s)作为刺激形式并记录。麻醉诱导顺序为咪达唑仑0.04 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼4 μg/kg，米库氯铵0.2 mg/kg(A组)及米库氯铵0.3 mg/kg(B组)；C组诱导顺序为预注米库氯铵0.1 mg/kg，顺序给予咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼等药物后，静注米库氯铵0.2 mg/kg。三组肌松药给药时间均多于30 s。患者入睡后使用肌松监测仪进行刺激，注入全部肌松药后开始计时，当TOF值显示为0时，记录时间并进行气管插管，术中采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)静脉泵注，1%～2%七氟烷吸入维持麻醉，保持血压、心率波动在基础值±20%，血压过低时给予麻黄碱纠正，BIS值维持在40～60，术中呼气末二氧化碳分压(PetCO2) 35～40 mmHg。如手术时间较长，当 T1 反应恢复至 25%时，追加米库氯铵0.1 mg/kg维持肌松。手术结束后当TOFR恢复到90%、BIS指数为80以上时拔出气管导管，不进行肌松拮抗。

1.3观察指标①记录三组的肌松起效时间(肌松药注射完毕到TOF值为0的时间)；②临床作用时间(T1恢复至25%的时间)；③完全恢复时间(TOFR为90%的时间)；④恢复指数(T1从25%到75%的时间)。不良反应情况：①气管插管时呛咳屏气；②气管插管时体动；③面部及前胸潮红；④血压下降(下降值超过基础血压20%)。

2结果

2.1两组一般情况比较60例患者中男42例，女18例，年龄21～50岁，体重45～78 kg。三组患者在年龄、性别、体重及手术时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　三组患者的一般资料比较(例)

2.2肌松效应指标比较B组、C组米库氯铵静脉注射后的起效时间较A组缩短(P<0.05)；B组完全恢复时间较A组、C组延长(P<0.05)；B组、C组的临床作用时间略长于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者恢复指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　三组患者肌松效果比较(min)

注：*与C组比较，P<0.05；#与A组比较，P<0.05

2.3不良反应情况比较米库氯铵给药后，三组均发生了不良反应。A组在插管时有5例患者发生呛咳屏气，2例患者发生体动反应，2例患者发生了前胸部皮肤潮红但没有发生低血压；B组患者有1例发生插管时呛咳，7例发生皮肤潮红，2例血压一过性下降；C组患者只有1例呛咳屏气和2例皮肤潮红，无低血压和体动反应发生。C组不良反应发生率低于A组和B组(P<0.05)。见表3。

表3　三组患者不良反应发生情况(例,%)

注：*与C组比较，P<0.05

3讨论

近年来，日间手术快速发展，其不仅能满足患者快速康复的需要，亦能解决看病贵、住院难的问题。而日间手术的推广对麻醉技术和麻醉药物也提出了更高的要求，常用的静脉麻醉药丙泊酚以及短效阿片类药物瑞芬太尼因其作用时间短、恢复快等优点，非常适合日间手术及短小手术[2]。肌松药也是全麻药物的重要组成部分，目前常用的罗库溴铵、维库溴铵及顺式阿曲库铵为中时效的非去极化肌松药，应用于短小手术常常存在肌松残余，不利于患者术后恢复，而短时效肌松药米库氯铵能满足此类手术的要求。本研究中选取米库氯铵为肌松药进行临床观察。

米库氯铵为一种高选择性的短效、非去极化肌松药，具有作用后恢复快的特点，通常静脉注射3倍ED95剂量(0.21 mg/kg)可在2～2.5 min内产生良好的插管效果，临床作用时间约为20 min[3]。在本研究中，给予0.2 mg/kg米库氯铵起效时间为(2.6±1.2)min，这与Savarese等[4]和Wrigley等[5]的研究基本一致；而在Dieck等[6]的研究中，给予0.2 mg/kg的诱导剂量时插管时间达(3.18±1.08)min，而且在纳入病例中只有20%的病例达到良好的插管条件，导致研究终止。分析原因可能与米库氯铵注药持续时间以及其他静脉镇静镇痛药的协同作用有关，在Dieck等[4]的研究中，米库氯铵静注时间为10 s，而本研究中为30 s，使米库氯铵在充分起效的同时还具有较轻的不良反应。但本研究中0.2 mg/kg组发生呛咳屏气的例数仍较多(5例)。在等待肌松起效的时间内，因为自主反射减弱，有发生缺氧、反流误吸等并发症的危险，缩短肌松药起效时间可以降低此类风险。因此，本研究通过加大诱导剂量(B组)及预注法(C组)达到了缩短起效时间和创造良好插管条件的目的，两组起效时间分别为(1.9±0.9)、(1.7±0.6) min，均有1例发生呛咳屏气。Savarese等[4]研究发现，0.2 mg/kg组临床作用时间约为20 min，而Patel等[7]研究结果为23 min，与本研究结果基本一致。本研究显示，B组、C组虽然增加了药物剂量，但在临床作用时间和恢复指数上与A组比较差异无统计学意义；冉建等[8]研究发现，给予10%米库氯铵预注组的临床作用时间、完全恢复时间均较正常给药组缩短，本研究中，C组与B组的米库氯铵给药总剂量相同，但完全恢复时间较B组明显缩短，说明相同剂量下预注法可以使患者的肌松恢复更快、更完全。

米库氯铵的组胺释放会造成皮肤潮红、荨麻疹、一过性低血压、一过性心动过速及支气管痉挛等，并与剂量及注药速度相关。研究发现，快速静注0.1～0.25 mg/kg时，2 min后血浆组胺水平略呈上升趋势，但差异无统计学意义；若进一步增加剂量至0.3 mg/kg时，则血浆组胺水平显著增高，而减慢注药速度达60 s时，组胺水平无显著变化[9]。因此，延长注药时间或分次、小剂量预注、事先应用抗组胺药物，可减少此类反应，避免心血管不良反应的发生。本研究中，米库氯铵给药时间均大于30 s，但在大剂量组(B组)仍发生7例皮肤潮红及2例低血压，不良反应发生率达到50%，而预注组不良反应发生率为15%，可能与分次预注及总注药时间延长有关。

通过对比研究，米库氯铵小剂量预注法应用较为合理，能缩短其起效时间，达到良好的插管条件，同时不影响苏醒时间，不良反应发生率较低；且米库氯铵多次给药不产生快速耐受，无明显蓄积，恢复迅速，不需拮抗[10]，在短小手术及日间手术中应用前景广阔。但本研究中受样本量较小的限制，如果能加大样本量结果会更加确切。

参考文献：

[1]鲁显福,曾因明.米库氯铵的过去、现在与未来[J].国际麻醉与复苏杂志,2010,31(5):423-426.

[2]李丽华,张庆.日间手术麻醉新进展[J].医学综述,2010,16(14):2211.

[3]吕慧,马鹤,朱卓,等.新型非去极化肌松药-米库氯铵[J].中国实验诊断学,2013,17(7):1359-1361.

[4]Savarese JJ,Lien CA,Belmont MR,et al.The clinical pharmacology of new benzylisochinoline diester compounds with particular attention to cisatracurium and mivacurium[J].Anaesthesist,1997,46:840-849.

[5]Wrigley AR,Jones RM,Harrop-Griffiths AW,et al.Mivacurium chloride:a study to evaluate its use during propofol-nitrous oxide anesthesia[J].Anesthesia,1992,47:653-657.

[6]Dieck T，Steffens J,Sander B,et al.Propofol,remifentanil and mivacurium:fast track surgery with poor intubating conditions[J].Minerva Anestesiologica,2011,77(6):585.

[7]Patel N,Kamath N,Smith CE,et al.Intubating conditions and neuromuscular block after divided dose mivacurium or single dose rocuronium[J].Can J Anesthesia,1997,44:49-53.

[8]冉建,欧阳葆怡.美维松给药方式对全麻诱导时间的影响[J].广东医学,1999,20(7):517-518.

[9]Goldhill DR,Whitehead JP,Emmott RS,et al.Neuromuscular and clinical effects of mivacurium chloride in healthy adult patients during nitrous oxide-enflurance anaesthesia[J].Br J Anasth,1991,67:289.

[10]李亚娟,李庆民.新斯的明对米库氯铵术后恢复的影响[J].泰山医学院学报,2015,36(3):274-276.

Clinical observation on mivacurium in adults undergoing ophthalmic surgery

KONG Xue,LIU Gang,CHEN Xiao-guang*

(Department of Anesthesiology，the First Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical effects of mivacurium of different doses and priming principle in adults undergoing ophthalmic surgery.MethodsSixty patients(ASAⅠorⅡ)scheduled to undergo elective orbital fracture repair and orbit tumor excision surgery under general anesthesia(mivacurium as muscle relaxant) were randomly divided into 3 groups.Patients in group A(n=20) and group B(n=20) received 0.2 and 0.3 mg/kg mivacurium respectively,and group C(n=20) was given 0.2 mg/kg mivacurium after 0.1mg/kg mivacurium pre-injection.The muscle relaxation was monitored by TOF-Watch SX,and the onset time,clinical duration time,the complete recovery time and recovery index were recorded.The adverse effects including cough and bucking,bodymovement,skin flush and hypotension after administration were recorded.ResultsCompared with group A,the onset time of group B and group C were shortened obviously(P<0.05);the duration time and recovery index were greater,but the results were not statistically significant(P>0.05).Compared with group A and group C,the complete recovery time of group B was significantly prolonged (P<0.05).Each group had adverse effects:9 cases in group A,10 cases in group B,3 cases in group C.ConclusionIncrease the dosage of mivacurium can shorten onset time and obtained good effect of muscle relaxation;priming with small dose of mivacurium can also achieve the same effect and had no impact on awake time,and at the same time,reduced adverse effects.

Key words：Mivacurium;Ophthalmic surgery

收稿日期：2016-02-10

基金项目：辽宁省科技厅面上项目(2013021082)；沈阳市科委科技计划项目(F13-221-9-71)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201606014