程伟　刘修恒　陈明　张继来

1武汉大学人民医院泌尿外科 430060 武汉

2丹江口市第一医院泌尿外科

论著

腹腔镜与开放肾癌根治术对机体应激反应影响的比较

程伟1,2刘修恒1陈明2张继来2

1武汉大学人民医院泌尿外科 430060 武汉

2丹江口市第一医院泌尿外科

[摘要]目的：探讨腹腔镜与开放肾癌根治术对机体应激反应的影响。方法：66例肾癌患者随机分为观察组(n=33)与对照组(n=33)，观察组给予腹腔镜下肾癌根治术，对照组给予开放肾癌根治术，对比两组患者机体应激反应情况。结果：两组患者术前血清皮质醇(COR)、心率、血压、白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)和甲状腺素(FT3和FT4)比较均差异无统计学意义(P>0.05)，术后第1天和第3天两组血清COR、WBC、CRP、心率和血压均显著增高(P<0.05)，但观察组显著低于对照组(P<0.05)；两组FT3和FT4在术后第1天和第3天均显著降低，但观察组显著高于对照组(P<0.05)。结论：腹腔镜肾癌根治术与开放肾癌根治术均可使机体产生一系列应激反应，但腹腔镜肾癌根治术机体应激反应小，患者恢复快，值得推广。

[关键词]腹腔镜肾癌根治术；开放肾癌根治术；应激反应

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，发病率位居第二，发病机制较复杂，临床中对符合手术指征的患者主张尽早进行肾癌根治术[1]。近年来随着影像学诊断器械技术的不断进步，早期肾癌检出率逐年提高，尤其是在包膜内的局限性肾癌[2]。肾癌治疗首选外科手术，开放肾癌根治术是目前公认的术式[3]。随着微创技术的发展与应用，临床中应用腹腔镜治疗肾癌越来越广泛，与开放手术相比腹腔镜肾癌根治术具有切口美观、恢复快和创伤小等优点[4]。但关于机体对腹腔镜手术存在一定应激反应方面的研究较少。本研究通过前瞻性临床研究，对比开放性手术与腹腔镜手术在术前、术后患者血压、心率、白细胞计数(WBC)、血清皮质醇(COR)、甲状腺素(FT3和FT4)以及C反应蛋白(CRP)的变化，对比两种手术创伤对机体造成的应激反应，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选择武汉大学人民医院泌尿外科2012年2月～2015年4月入院择期肾癌根治性切除术患者66例，男32例，女34例，年龄32～69岁，平均(43.2±2.1)岁。所有患者术前给予双肾CT平扫与增强检查、IVU检查和肾血管CT三维重建检查等，排除淋巴结转移，肾血管与腔静脉受累，所有入选患者均为一侧肾脏单发肿瘤。肿瘤直径0.9～7.1 cm，平均(3.5±2.1)cm。肿瘤位于左肾30例，位于右肾36例；位于肾上极21例、肾中部22例，肾下极23例。所有肿瘤临床分期为T1～T2期。术前给予同位素检查对侧肾脏显示正常。排除急性炎症、免疫系统异常和发热患者，无免疫抑制剂、激素和干扰免疫反应药物使用史。所有患者均知情同意，自愿选择手术方式，分为对照组(开放手术)33例和观察组(腹腔镜手术)33例。两组患者在年龄、性别和病程等基本资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法

两组患者均采用全麻方式，使用依托咪酯、芬太尼和琥珀酰胆碱，快速诱导气管插管，异氟醚-芬太尼-维库溴铵维持麻醉。观察组患者给予常规三孔法建立操作空间，Hem-o-lok夹处理肾脏动静脉，完整游离肾脏周围脂肪组织，切断输尿管，切除标本放置肾网袋，12肋下横切5 cm切口取出标本。对照组常规在11肋间做切口，肾脏周围组织稍做游离，分离肾蒂与肾脏动静脉，分别给予结扎后切断，在分离肾脏周围组织，切断输尿管。术后均给予福尼亚一次性镇痛泵3 d，术后镇痛药物采用咪达唑仑和芬太尼混合液。

1.3观察指标

观察两组患者术前和术后第1天和第3天的血压、心率、WBC、CRP、血清COR、FT3和FT4变化。手术当天、术后第1天和第3天取清晨空腹肘静脉血。WBC计数检测使用Coulter JT检测仪，库尔特公司生产试剂；CRP检测根据速率散射比浊法、散射比浊抑制法原理，ARRAY 360系统测定仪，贝克曼公司提供的试剂。血清COR采用放免法测定，北京科美东雅生物技术有限公司提供药盒；FT3和FT4检测采用Bechman Access全自动化学发光法检测。

1.4统计学方法

2结果

两组患者术前当天血清COR、心率、血压、WBC、CRP、FT3和FT4比较均差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天和第3天两组血清COR、WBC和CRP均显著增高(P<0.05)，但观察组术后第1天和第3天血清皮质醇和CRP均显著低于对照组(P<0.05)；两组FT3和FT4在术后第1天和第3天均显著降低，但观察组显著高于对照组(P<0.05)；两组患者术后第1天和第3天心率、血压均显著增高(P<0.05)，但观察组显著低于对照组(P<0.05)，详见表1。

3讨论

肾癌在临床中发病机制较复杂，临床中对符合手术指征的患者主张尽早给予手术治疗。近年来随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术在肾癌中的治疗不断完善和成熟，治疗效果日益受到肯定[5]。临床中对腹腔镜肾癌根治术研究越来越多，多集中在手术效果、创伤大小和恢复速度等方面，在机体对手术应激程度方面研究较少。应激反应主要指机体受到伤害性刺激后交感神经-肾上腺髓质系统发生兴奋，下丘脑-垂体-肾上腺皮质分泌增多，免疫系统参与其中，使机体多种功能与代谢发生变化的过程[6]。外科手术是一种有创治疗方式，手术创伤使机体发生创伤性反应。腹腔镜下肾癌根治性切除术，手术过程中的分离及切除范围与开放性手术基本相似，在手术时间方面无显著优势[7]，因此有研究认为后腹腔镜肾脏手术应称为“微通道”手术，而不是微创手术[8]。

表1　两组患者术前、术后第1天和第3天的各项检测指标比较

1 mm Hg=0.133 kPa。与术前比较1)P<0.05；与对照组同期比较2)P<0.05。

手术创伤首先会造成机体发生炎症防御，除局部疼痛外还可表现为全身不同程度的参与，如WBC增多、血压变化和发热等。同时手术因导致组织发生损伤、坏死，骨髓中WBC经刺激释放入血，外周血中WBC计数发生显著升高[9]。因此外周血WBC计数可作为反应机体应激反应的一种重要指标。激素水平可反应机体受到创伤反映的大小，尤其是COR，是创伤应激反应中唯一的抑制性反馈调节因子。COR升高是应激的正常反应，是衡量人体应激反应发现的客观指标。一般情况下机体受到创伤后20 min内COR浓度即可升高，高峰可发生的术后第1天[10]。急性蛋白反应物可直接反映应激反应的程度大小，尤其是CRP，与创伤应激程度关系密切。组织损伤后，损伤程度越重，CRP的水平越高，病变消除后可迅速降低，因此多将CRP作为炎症与组织损伤的“非特异性指示剂”[11]。本研究中两组患者手术后WBC、血清COR和CRP均升高，术后第1、3天均显著高于术前，但观察组升高程度显著低于对照组(P<0.05)。说明腹腔镜手术机体受到的不良影响较小，应激反应程度较低，手术创伤小，同时由于机体疼痛程度轻，应激反应则更小。发生创伤后机体处于高分解代谢状态，机体保护机制启动后，FT3FT4水平会发生不同程度的下降，幅度与创伤程度呈平行关系[12]。但FT3FT4水平的变化不如COR稳定。本研究中两组患者术后FT3FT4水平均较术前降低，观察组患者降低程度显著低于对照组(P<0.05)。机体发生创伤后，肾上腺素水平升高，患者呼吸加快，心脏收缩能力升高，心率加快，血压升高。两组患者术后心率与血压均较术前升高，但观察组患者升高程度显著低于对照组(P<0.05)。腹腔镜手术创伤较开放性手术创伤小，患者疼痛程度较低，相应发生应激反应较小。

综上所述，腹腔镜肾癌根治术与开放肾癌根治术均可使机体产生一系列应激反应，应激反应大小与创伤程度大小相关，创伤越大应激反应越重，从血清COR、CRP、WBC、甲状腺激素、心率和血压等方面变化可看出，术后腹腔镜肾癌根治术较开放肾癌根治术引发机体应激反应小，患者恢复速度快。

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Comparison of the influence on stress reaction of laparoscopic and open radical nephrectomy for renal carcinoma

Cheng Wei1,2Liu Xiuheng1Chen Ming2Zhang Jilai2

(1Department of Urology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China;2Department of Urology,First Hospital of Danjiangkou City Danjiangkou)

AbstractObjective:To discuss the clinical influence of on stress reaction of laparoscopic and open radical nephrectomy for renal carcinoma.Methods:66 patients with renal carcinoma were randomly divided into the observation group(n=33)and the control group(n=33)The observation group were treated with laparoscopic radical nephrectomy and the control group were treated with open radical nephrectomy.The stress reaction was contrasted between the two groups.Results:There was no significantly difference between two groups in serum cortisol,heart rates,blood pressure,WBC,CRP,FT3 and FT4 preoperation(P>0.05).Serum cortisol,heart rate,blood pressure,WBC and CRP in the two groups were significantly reduced 1and 3 days postoperation(P<0.05)while the observation group was significantly higher than the control group(P<0.05); FT3 and FT4 in the two groups were significantly increased 1 and 3 days postoperation(P<0.05)while the observation group was significantly lower than the control group(P<0.05).Conclusions:Laparoscopic and open radical nephrectomy can produce a series of stress reaction,but laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma has a low stress reaction and fast recovery.It is worthy of promotion.

Key wordslaparoscopic radical nephrectomy; open radical nephrectomy; stress reaction

通信作者：刘修恒，drliuxh@hotmail.com

收稿日期：2015-12-29

[中图分类号]R737.11

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)02-077-03

Corresponding author:Liu Xiuheng,drliuxh@hotmail.com