王剑，袁岚，傅国强，于桂杰，唐炜，郭丰（上海中医药大学附属曙光医院麻醉科，上海201203）



光斑法和直视法对Bonfils纤维光导硬镜气管插管学习曲线及并发症的影响

王剑，袁岚，傅国强，于桂杰，唐炜，郭丰
（上海中医药大学附属曙光医院麻醉科，上海201203）

摘要：目的 比较光斑法和直视法两种技术用于Bonfils纤维光导硬镜气管插管的学习曲线和气管插管并发症的影响。方法 前瞻性随机对照研究，住院医师学员10人，性别不限，年龄25～35岁，取得医师资格≤2年，没有纤维光导硬镜的使用经验，采用随机数字表法分为两组（n=5）：光斑法组（A组）和直视法组（B组）。选取择期全麻手术患者为操作对象。学员使用Bonfils纤维光导硬镜进行气管插管操作。记录每位学员首个50例患者气管插管操作的气管插管次数、插管时间（s）、插管成功率（%）；通过累积和（CUSUM）的方法建立学习曲线；记录气管插管相关并发症的发生情况。结果 两组学员性别、年龄和受教育程度差异均无统计学意义；两组平均插管次数、3次插管成功率及插管时间比较差异无统计学意义。A组掌握气管插管技术应进行的最少操作例数为40例，B组为35例，B组学习曲线优于A组（P＜0.05）；A组患者气管插管相关并发症发生率高于B组（P＜0.05）。结论 采用直视法技术时Bonfils纤维光导硬镜的学习曲线优于光斑法，并且气管插管并发症少，直视法技术更适于初学者的学习训练。

关键词：纤维光导硬镜；学习曲线；光斑法；直视法；气管插管

Bonfils纤维光导硬镜是一种新型气管插管工具，由呈J形的光导镜体、目镜、光源手柄结构组成，兼有光棒和纤维支气管镜的特点，被广泛用于处理成人和儿童的困难气道、清醒气管插管、引导双腔支气管插管、经皮气管切开和院外急救等方面［1］。与Mactintosh喉镜相比，有经验的医生使用Bonfils纤维光导硬镜气管插管的成功率高，操作时间短［2］，插管并发症少［3］，但因其学习曲线陡峭，不利于初学者掌握［4-6］。目前国内缺少关于Bonfils纤维光导硬镜学习曲线的相关报道，本研究建立了光斑法和直视法两种技术下Bonfils纤维光导硬镜的学习曲线，通过观察两种不同气管插管技术对插管成功率、插管时间及插管相关并发症的影响，评估两种方法的学习效果，为进一步改善Bonfils纤维光导硬镜的学习曲线、促进临床推广提供临床资料。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准，2013年1月-2014年6月在本院麻醉科实习轮转的住院医师学员10人，取得医师资格时间≤2年，没有硬质纤维光导喉镜的使用经验。采用随机数字表法分为两组（n=5）：光斑法组（A组）和直视法组（B组）。择期经口气管插管全麻腹部手术患者，签署知情同意书，年龄18～65岁，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，Mallampati分级Ⅰ或Ⅱ级，体质指数18～25 kg/m2为操作对象，有严重心肺系统疾病、凝血功能障碍、牙齿残缺或有活动义齿者、肥胖患者或存在其他困难气道可能者排除在外。使用Excel软件生成随机数字序列，将患者随机分配给各位学员。两组学员性别比、年龄、受教育程度等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 研究方法

由同一位具有丰富气管插管经验的医生作为指导者，对学员进行标准化的培训。培训内容包括：讲解硬质纤维光导喉镜插管技术的理论知识，观看教学录像演示，指导学员在模拟人上使用Bonfils纤维光导硬镜实施气管插管［7］。学员成功完成1例模拟人的气管插管后，根据随机分组情况对患者进行相应的插管操作。

1.2.1 气管插管前准备 将Bonfils纤维光导硬镜（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）与光源相连接，用酒精纱布擦拭物镜并调节目镜焦距。用石蜡油润滑镜干，将合适型号的气管导管套入镜体并使其前端超出镜体前端约0.5 cm。男性患者选用7.5#气管导管，女性患者选用7.0#气管导管。手术患者术前禁食禁水8 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg（宜昌人福药业有限责任公司），入室后平卧位，开放静脉通路，术中使用德国Drager infinity delta监护仪监测血压、心率、心电图、氧饱和度和四个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF），使用ASPECT 2000监测仪监测脑电双频指数（bispectral index，BIS）。纯氧8～10 L/min预吸3 min，麻醉诱导静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、罗库溴铵0.60 mg/kg进行麻醉诱导，BIS值40～60，TOF提示T2消失后实施气管插管。

1.2.2 气管插管方法 保持患者头部处于中立位，操作者立于患者左侧近头端，开启喉镜光源，左手向上提患者下颌，右手将预装了气管导管的光导喉镜沿门齿中线置入患者口腔。A组：操作者使用颈部透射的光斑作为寻找声门结构的依据。光导喉镜置入口腔后调整深度和方向，同时在颈部中线甲状软骨下方寻找最亮点。若在环甲膜区域的皮肤观察到一个居中明亮的光斑，提示喉镜尖端位于声门附近（图1A），此时在目镜下确认硬镜位置：如果通过目镜可见声带、气管环等结构（图1B），则将气管导管沿镜干插入气管；如果喉镜尖端偏向一侧，患者颈部环甲膜区域的光斑则比较局限且亮度稍暗（图1C），通过目镜常可见梨状窝、舌会厌襞等结构（图1D），此时应重复上述插管操作的步骤，继续调整光导硬镜位置，直至颈部正中出现最亮点［8］。B组：操作者采用传统正中入路技术，直接通过目镜观察，调节镜体深度及角度，寻找声门直视下将气管导管沿镜体送入气管［2］（图1B）。气管插管成功后，沿患者口咽部生理弧度退出光导硬镜，确认导管位置正确后，连接麻醉机行机械通气并固定导管。

图1 光斑法和直视法插管技术

1.3 观察指标

记录气管插管尝试次数、操作时间、插管成功率（气管插管时间是从喉镜前端准备置入口腔开始到气管插管完成，退出喉镜时止。一次气管插管时间最长不超过3 min，最多操作3次，如3次操作不成功则视为操作失败，由指导者完成气管插管；记录术后插管相关并发症的发生情况。通过累积和（cumulative summation，CUSUM）的方法绘制每位学员的学习曲线图，比较两组学习曲线及插管并发症情况。

1.4 CUSUM的计算和学习曲线的建立

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）进行统计分析。计数资料使用数字和百分率表示。计量资料使用均数±标准差（±s）表示。组间比较采用独立样本t检验或者Mann-Whitney U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。采用SAS 9.3软件绘制学习曲线。

2 结果

2.1 两组学员插管情况比较

两组平均插管次数、3次插管成功率及操作时间比较，差异均无统计学意义。见表1。光斑法学习曲线拟合的整体检验F=3 590.16，P＜0.0001；光斑法学习曲线回归方程的参数检验t=-8.93，P＜0.0001。光斑法的回归方程为：y=-26.253+13.893x-0.173x2，决定系数R2=0.993，导函数为：y’=13.893-0.346x。当导函数为0时，对应的x值为40.15。因此，掌握光斑法应进行40次操作。直视法学习曲线拟合的整体检验F=1 821.31，P＜0.0001；直视法学习曲线回归方程的参数检验t=-2.94，P=0.005。直视法的回归方程为：y =-7.534+10.327x-0.146x2，决定系数R2= 0.987，其导函数为：y’=10.327-0.292x。当导函数为0时，对应的x值为35.37。因此，掌握直视法应进行35次操作。即，B组掌握气管插管技术应进行的最少操作例数为35例，A组为40例，B组学习曲线优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图2和3。

2.2 两组插管并发症发生情况

A组气管插管相关并发症发生率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组学员插管情况比较

图2 光斑法组的学习曲线

图3 直视法组的学习曲线

表2 各组插管并发症发生情况 例

3 讨论

本研究观察了使用光斑法和直视法两种技术，对Bonfils纤维光导硬镜气管插管学习曲线和插管并发症的影响，使用CUSUM的方法建立了光斑法和直视法两种不同插管技术的学习曲线。研究发现，对于没有气管插管经验的医生，至少需要经过35～40次操作练习才可以熟练地使用Bonfils纤维光导硬镜进行气管插管。与光斑法相比，通过学习经验的积累，熟练掌握直视法插管技术需要的病例数更少。使用光斑法和直视法两种技术的平均插管次数、插管成功率和插管时间差异无统计学意义，使用光斑法技术插管者气管插管并发症明显增多。

使用CUSUM的方法评估临床技能熟练程度，已有10余年的历史，DE OLIVEIRA［9］使用累积和的方法建立了麻醉科住院医生气管插管的学习曲线，为基本麻醉操作技术的训练提供临床资料。YOUNG等［10］的研究认为，需要经历至少19例的练习才能完成直接喉镜气管插管的学习曲线。目前尚缺少Bonfils纤维光导硬镜学习曲线的报道。直视法和光斑法是Bonfils纤维光导硬镜常用的两种插管技术，具有不同特点。光斑法凭借颈前透射的光斑作为间接判断标准指导进行气管插管，适用于肥胖患者插管，插管过程可不依赖目镜观察，不受口腔分泌物、血液和雾气等影响［11］。而直视法可以通过目镜直接观察咽喉部解剖结构，有利于减少喉镜尖端对咽喉部的直接损伤。通过反复的练习，直视法更利于学员对解剖毗邻关系形成良好记忆。相反，光斑法学员缺少直接的解剖标志作为指导，不利于学习经验的积累，这可能是直视法学习曲线更佳的原因。

以往研究表明，Bonfils纤维光导硬镜用于模拟困难气道患者的气管插管成功率为81.6%［4］；PIEPHO等［12］的试验证明对于正常气道Bonfils插管成功率为82.0%，对于模拟舌体水肿困难气道Bonfils的插管成功率高于Macintosh喉镜（84.0%vs 76.0%）；SUI等［13］报道的使用光斑法技术进行Bonfils纤维光导硬镜气管插管的成功率为97.3%；其他一些研究也报道了Bonfils插管的成功率为82.0% ～100.0%［2，5，14］。本研究中光斑法和直视法插管成功率差异无统计学意义，气管插管的总体成功率为94.8%（237/250）～96.8%（242/250），与之前相关报道一致。本研究中完成气管插管的平均耗费时间为49.96～52.77 s，接近之前报道的时间范围23.00～52.00 s［2，14-15］。气管插管相关并发症一直受到临床医生的重视，严重的插管并发症不仅影响患者的满意度而且常威胁患者的生命安全。本研究过程中没有发生严重的创伤性插管相关并发症，但光斑法的插管相关并发症明显高于直视法。术后咽喉部并发症，如咽喉疼痛、声音嘶哑等是气管插管全身麻醉的常见并发症，以往研究报道咽喉疼痛的发生率为11.00%～48.00%，声音嘶哑的发生率为18.00%～53.00%［16-19］。本研究中两组咽喉疼痛、声音嘶哑的发生率与之前的报道结果一致。BIRO等［20］进行了一项809例手术患者的前瞻性研究表明，专业经验不同的操作者对插管引起咽喉并发症的发生率和强度无明显影响。相反，TAZEH-KAND等［18］的一项针对男性患者气管插管的研究中发现，麻醉医生本人的经验是发生插管后咽喉疼痛及声音嘶哑独立的危险因素。最近，INOUE等［21］针对21 606例患者的资料进行了一项回顾性研究，研究者采用倾向性评分的方法，发现初学者与有经验的麻醉医师引起术后咽喉部并发症的发生率无明显差异，该研究者认为气管插管后的咽喉部并发症较常见，发生率与插管者经验无关。

光斑法技术源自于光棒插管技术，是通过寻找颈部透射的光斑作为定位依据，属于盲探性的经口插管技术，插管过程中喉镜尖端位置，光源强弱，都会对插管结局造成影响。导管和喉镜尖端对咽喉部组织的直接接触可引起插管损伤。尽管光斑法技术用于Bonfils纤维光导硬镜插管的安全性、有效性已经得到证实，但该喉镜使用的光源不如常见光棒所用光源的穿透性强，这可能是导致光斑法技术用于Bonfils纤维光导硬镜插管时会诱发更多并发症的原因［22-23］。直视法技术在操作过程中通过目镜观察可及时调整喉镜方向和深度，最大限度地减少喉镜和气管导管尖端与声带、会厌等咽部脆弱组织的直接接触，从而减少插管损伤。对于初学者进行非困难气道的气管插管，使用光斑法技术发生插管相关并发症的风险更高。

插管相关并发症的发生是否与操作者的经验有关，目前仍存在争议，不同的插管技术、以及通过设备结构的改进是否对插管相关并发症造成影响也需要进一步研究。同时，困难气道病例与Bonfils纤维光导硬镜学习曲线和并发症的关系，这将是未来研究的方向。

综上所述，对于正常气道，采用直视法技术时Bonfils纤维光导硬镜的学习曲线优于光斑法，并且气管插管并发症少，直视法技术更适于初学者的学习训练。

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（吴静 编辑）

Learning curve and complications of bonfils intubating fiberoptic: comparison of transillumination technique and direct vision technique

Jian Wang, Lan Yuan, Guo-qiang Fu, Gui-jie Yu, Wei Tang, Feng Guo
（Department of Anesthesiology, Shanghai Shuguang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China）

Abstract:Objective To evaluate the effect of two endotracheal intubation methods for bonfils intubating fiberoptic on the learning curve and complications associated with intubation. Methods Ten resident trainees aged 25～35 years, not limited to gender, qualified as a doctor less than or equal to 2 years, have none experience on bonfils intubating fiberoptic, were randomly assigned into two groups（n = 5）: transillumination group（group A）or direct vision group（group B）. Patients undergoing elective surgery under general anesthesia were selected. Endotracheal intubation using transillumination method（group A）or direct vision method（group B）with bonfils intubating fiberoptic. Fifty tracheal intubations were performed by each trainee. Attempts, intubation time（S）, success rate（%）were recorded; establish the learning curve for trainees using the Cumulative Summation（CUSUM）method. The incidence of complications associated with intubations was recorded during perioperative period. Results There was no significant difference among gender, age, education level in the two groups. For the time of intubation, success rate and attempts, there were no significant difference. Group A required approximately 40 cases of attempts to complete thelearning curve, 35 cases for group B. The learning curve of group B was better than group A（P＜0.05）. Patients in group A got a higher incidence of intubation complications（P＜0.05）. Conclusion Learning curve of bonfils intubating fiberoptic using direct vision method is better than the transillumination method, with fewer complications, suitable for novice to learn and training.

Keywords:bonfils intubating fiberoptic; learning curve; transillumination method; direct vision method; endotracheal intubation

中图分类号：R608

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.008

文章编号：1007-1989（2016）05-0035-06

收稿日期：2015-12-15

［通信作者］傅国强，Tel：021-20256301