彭怀东，何秋毅，陈　杰，黄凯鹏，王若伦

(1.广州医科大学附属第二医院药学部，广东 广州　510260； 2.中山大学附属第一医院药学部，广东 广州　510080)

临床药师参与肾衰竭患者连续静脉-静脉血液滤过治疗下抗感染药个体化给药的药学监护Δ

彭怀东1*，何秋毅2，陈杰2，黄凯鹏2，王若伦1#

(1.广州医科大学附属第二医院药学部，广东 广州510260； 2.中山大学附属第一医院药学部，广东 广州510080)

摘要目的：探讨临床药师参与肾衰竭患者连续静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)期间抗感染治疗的药学实践。方法：介绍临床药师参与会诊的1例肾衰竭合并肺部感染患者行CVVH治疗，临床药师建议万古霉素首剂给予1 g，维持剂量0.5 g/次、每12 h给药1次，达到稳态后监测血药谷浓度，根据监测结果调整万古霉素给药方案，使其谷浓度控制在15～20 μg/ml内；CVVH治疗期间增大美罗培南的用量为1 g、每8 h给药1次，延长每次滴注时间至3 h。结果：万古霉素首次血药浓度监测结果为22.14 μg/ml，根据Ritschel一点法调整万古霉素给药方案为0.4 g、每12 h给药1次，再次监测谷浓度为18.05 μg/ml。临床药师通过治疗药物监测和个体化剂量调整保证了抗感染药治疗的有效性与安全性，促使患者的病情好转。结论：临床药师参与临床药物治疗，可对此类特殊患者开展药学服务，制订个体化抗感染给药方案，发挥在药物治疗中的作用。

关键词临床药师； 连续静脉-静脉血液滤过； 个体化给药； 万古霉素

伴有肾衰竭的重症感染患者，通常需要进行连续肾脏代替治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)。由于药物在此类患者体内的吸收……