欧阳一彬　莫业和　胡德献　冯基高　徐鹏翔　冯昌奋　范旭东

海南省农垦总医院神经外科　海口　570311

探讨持续腰大池脑脊液引流并早期动脉瘤夹闭术治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的临床价值

欧阳一彬莫业和胡德献冯基高徐鹏翔冯昌奋范旭东

海南省农垦总医院神经外科海口570311

【摘要】目的探讨应用持续腰大池脑脊液引流并早期动脉瘤夹闭术治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的临床价值。方法本文选取2013-06—2015-06来我院就诊的100例蛛网膜下腔出血患者为研究对象。应用随机数字表的方法将其平均分为2组，即试验组和对照组。分别采取不同的治疗方法对其进行治疗，对照组仅接受早期动脉瘤夹闭术治疗，试验组患者在早期动脉瘤夹闭的基础上，持续腰大池脑脊液引流治疗，评价和比较两种治疗方案的临床治疗效果。结果2组患者经过治疗后，观察组患者住院期间及出院半年后脑积水发生率(32.00%)明显高于对照组(6.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者经过治疗后，手术侧大脑中动脉(MCA)血液流速均明显下降，观察组患者MCA流速(95.10±20.12)cm/s明显低于对照组(116.87±29.99)cm/s，观察组患者脑血管痉挛发生率(4.00%)明显低于对照组(30.00%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论持续腰大池脑脊液引流并早期动脉瘤夹闭术治疗蛛网膜下腔出血，能使患者的神经及意识得到更快恢复，在防治脑积水方面具有重要价值，值得推广。

【关键词】腰大池引流术；动脉瘤；夹闭术；蛛网膜下腔出血；临床价值

蛛网膜下腔出血(SAH)的常见病因是颅内动脉瘤，蛛网膜下腔出血容易导致脑积水，从而造成动脉瘤破裂，严重影响患者神经功能，甚至危及生命[1]。治疗蛛网膜下腔出血，传统采取动脉瘤夹闭，近几年的临床资料显示，在此基础上联合应用腰大池脑脊液持续引流具有一定临床价值。为进一步探讨分析应用持续腰大池脑脊液引流并早期动脉瘤夹闭术治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的临床效果，将2013-06—2015-06在我院确诊为蛛网膜下腔出血的100患者为研究对象，现报告如下。

1资料和方法

1.1临床资料将2013-06—2015-06在我院确诊为蛛网膜下腔出血的100患者为研究对象，年龄36～78岁，平均(40.55±15.12)岁；均为颅内动脉瘤破裂，以蛛网膜下腔出血为临床症状，主要表现为头疼、呕吐、颈项强直、意识障碍等。经脑CT、全脑数字减影血管造影确诊蛛网膜下腔出血(SAH)，并均由颅内动脉瘤引起。本组研究经医学伦理委员会批准，2组患者在入院前3 d内未应用其他抗生素类药物或其他药物，无本次治疗的禁忌证，对本组治疗方案均已详细了解，本人及家属均同意治疗并签署了知情同意书。采用随机数字表的方法进行分组，对照组50例，男28例，女22例；年龄36～78岁，平均(40.39±15.61)岁；Ⅰ级5例，Ⅱ级28例，Ⅲ级15例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。观察组50例，男27例，女23例；年龄36～77岁，平均(40.13±15.03)岁；Ⅰ级5例，Ⅱ级28例，Ⅲ级15例，Ⅳ级2例，Ⅴ级0例。2组患者在疾病种类、病情严重程度、病程等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组患者仅接受早期动脉瘤夹闭术治疗，从翼点入路开颅，在显微镜下进行动脉瘤的夹闭，对于幕上脑室明显增大的患者，进行终板造瘘。试验组在早期动脉瘤夹闭的基础上，持续腰大池脑脊液引流治疗，指导患者侧卧于硬板床，背部与床板垂直，选择L3～L4、L4～L5椎间隙穿刺，应用特制穿刺针穿刺腰大池，斜切口向上利于导向，经穿刺针置入引流管，应用引流管为AS-E/S腰椎穿刺包引流管(生产厂家：深圳易兴达医疗器械有限公司)，该引流管内径为0.1 cm，所应用引流管为SC-NYFr12导管(生产厂家：山东福瑞达医疗器械有限公司)，该引流管内径0.3 cm的软质硅胶管，向头侧蛛网膜下腔置入导管8～10 cm，引流通畅后，拔出穿刺针，连接尾帽，锁定尾帽并封闭。最后进行软管固定，再将软管沿脊柱方向固定于皮肤，直至肩胛以下，并用打圈胶带固定。进行持续引流，直至引流液清亮时，方可拔管直至引流液清亮后，方可拔管。在操作过程中，严格遵循无菌操作原则，引流袋每日更换一次，保持引流液液面低于头部。在整个治疗过程中，密切监测患者各项生命体征变化情况，重点观察患者意识状态，一旦发生异常，及时采取应急措施。保证患者营养均衡，水、电解质、酸碱平衡。

1.3评价指标统计2组患者住院期间及出院半年后，脑积水发生情况。应用脑CT进行脑积水的诊断，脑积水诊断标准[2]：(1)双侧侧脑室额角尖端相距>45 mm。(2)第三脑室宽度>6 mm，第四脑室宽度>20 mm。(3)双侧尾状核内侧相距>25 mm。以上三个标准，只要有一项满足，即可诊断为脑积水。

在手术后7 d，比较2组患者应用不同治疗方法后手术侧大脑中动脉(MCA)血液流速，评估脑流量，从而判断脑血管痉挛的发生情况。手术侧大脑中动脉血液流速应用多普勒超声检测仪进行诊断，仪器为DIGI-LEFT型多普勒超声诊断仪(生产厂家：以色列RIMED公司)，探头频率为2 MHz，深度为手术侧大脑中动脉50～60 mm。脑血管痉挛的诊断标准[3]为患者蛛网膜下腔出血症状好转后又恶化，出现明显意识障碍，血液流速>120 cm/s。

2结果

2.12组患者脑积水发生情况比较2组患者经过治疗后，观察组患者住院期间及出院半年后脑积水发生率(32.00%)明显高于对照组(6.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。

表1　2组患者采用不同方法治疗后脑积水发生情况　[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.22组患者治疗前后手术侧大脑中动脉血液流速改善情况2组患者经过治疗后，手术侧大脑中动脉(MCA)血液流速均明显下降，观察组患者MCA流速(95.10±20.12)cm/s明显低于对照组(116.87±29.99)cm/s，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　2组患者治疗前后手术侧大脑中

注：对照组比较，*P<0.05

2.32组治疗后脑血管痉挛发生情况比较经过治疗后，观察组2例患者发生脑血管痉挛，对照组15例发生脑血管痉挛，观察组脑血管痉挛发生率(4.00%)明显低于对照组(30.00%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

蛛网膜下腔出血的常见病因为颅内动脉瘤，颅内动脉瘤破裂是导致脑水肿的主要原因[4]。对蛛网膜下腔出血的治疗原则是夹闭动脉瘤，清除血性脑脊液，避免脑水肿的进一步发展，形成脑疝，而危及患者生命。血性脑脊液中红细胞进入蛛网膜下腔，在3～5 d内即可变性、被吞噬，但胶原细胞的增加，会导致蛛网膜下腔纤维化，造成血性脑脊液吸收缓慢，这是蛛网膜下腔出血后脑积水发生率较高的原因[5]。若能将血性脑脊液及时排出，不仅有效避免血性脑脊液循环障碍，而且大大阻断了脑积水的发生。在治疗过程中，单一进行早期动脉瘤夹闭术可避免血性脑脊液继续流入蛛网膜下腔，通过自行吸收的途径将颅内血性脑脊液吸收，因此吸收较为缓慢，仍有部分血性液体进入蛛网膜，使术后脑积水发生率大大增加，治疗中存在一定危险性[6]。针对单一早期动脉瘤夹闭术的不足，本研究合并应用脑脊液引流的方式，在腰大池部位进行引流，引出血性脑脊液，有效避免颅内压增高，减少脑积水发生率，从根本上阻断了脑积水的发生，保证了患者的治疗安全[7]。本研究显示，观察组患者脑积水发生率明显低于对照组，在缓解患者头疼的同时，大大避免了出院后脑积水的发生，减轻再次入院给患者带来的痛苦，具有较高的应用价值。

本研究显示，对蛛网膜下腔出血患者，行早期动脉瘤夹闭联合腰大池脑脊液持续引流后，手术侧大脑中动脉(MCA)血液流速均明显下降，脑血管痉挛发生率较低。其中脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂后的严重并发症，是蛛网膜下腔出血致死的主要原因[8]。有研究显示，脑血管痉挛的发生率与出血量有密切联系，由此可见，清除颅内血肿可有效降低脑血管痉挛发生率，降低患者病死率[9]。手术侧大脑中动脉(MCA)血液流速是反应颅内血流动力学的重要指标，流速越高，脑血管痉挛发生率越高，二者呈正相关联系。因此，清除颅内血性脑脊液是纠正蛛网膜下腔出血、避免脑水肿的关键，在早期夹闭动脉瘤后，给予患者脑大池持续血性脑脊液引流，具有较高临床应用价值[10]。

综上所述，持续腰大池脑脊液引流并早期动脉瘤夹闭术治疗蛛网膜下腔出血，能使患者的神经以及意识得到更快的恢复，在防治脑积水方面具有重要价值，值得推广。

4参考文献

[1]周志中，赵丛海，陈武，等.动脉瘤破裂夹闭术后腰大池引流对蛛网膜下腔出血的治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13(4)：305-308.

[2]Ryan CG，Thompson RE，Temkin NR，et al.Acute traumatic subdural hematoma：Current mortality and functional outcomes in adult patients at a Level I trauma center[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73(5)：1 348.

[3]田登利.创伤性蛛网膜下腔出血治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(5)：65-66.

[4]李翔，黄耀武.术后持续腰大池引流对重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血的疗效观察[J].中国临床神经外科杂志，2012，17(6)：368-369.

[5]张坤，罗祺，陈儇，等.蛛网膜下腔出血动脉瘤夹闭术前早期持续腰池引流的临床分析[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(20)：9 067-9 070.

[6]陈贵平.早期持续腰大池引流对于脑外伤合并蛛网膜下腔出血的疗效观察[J].实用临床医药杂志，2012，16(23)：72-73；75.

[7]高嵘，徐平，赵旦，等.早期脑脊液引流对蛛网膜下腔出血脑动脉瘤夹闭术患者预后的影响[J].浙江临床医学，2014，16(10)：1 581-1 582.

[8]魏大伟，刘家传，王春琳，等.腰大池持续外引流对创伤性蛛网膜下腔出血患者脑CT灌注成像的影响[J].中华神经医学杂志，2015，14(2)：181-184.

[9]马涛，刘家传，张永明，等.早期持续腰大池引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床应用[J].安徽医药，2014，18(10)：1 939-1 940.

[10]冯伟，张新定.腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血38例分析[J].中国临床神经外科杂志，2012，17(2)：104；106.

(收稿2015-04-20)

【中图分类号】R743.35

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)09-0099-03