李玉敏，张占海，张　琮

·经验交流·

右室收缩功能不全对左室功能和收缩同步性的影响

李玉敏1，张占海2，张琮2

1.南阳医专第二附属医院(河南南阳473000)，E-mail：yumingl4730@163.com；2.南阳医专第一附属医院

摘要：目的分析右室收缩功能不全对左室功能及收缩同步性的影响。方法将60例充血性心力衰竭病人按照右心室收缩功能分为正常组(32例)和异常组(28例)，同期选取30名健康体检人员作为健康对照组。通过超声心动图对3组人员左右心室功能指标以及参数进行分析。结果心功能结构比较：右室功能，正常组和异常组右室舒张末期内径(RVEDD)、室间隔厚度(IVSd)均明显高于对照组(P<0.05)，异常组与正常组相比存在RVEDD增大、IVSd增厚以及左室舒张末期内径(LVEDD)缩小现象(P<0.05)。心功能指标比较：3组A峰值无统计学意义(P>0.05)；异常组E/A和E值明显低于其他两组(P<0.05)。异常组和正常组Tei指数明显高于对照组(P<0.05)，异常组更加明显。PW-TDI模式下与对照组相比，正常组和异常组IVSd的Sm、Em、Am均明显降低，异常组降低水平更明显。而左心室游离壁(LVW)的Sm、Em、Am、E/Em、均有明显升高，Em/Am明显降低(P<0.05)，异常组Sm、Em、Am降低水平更明显。收缩同步性比较：正常组和异常组病人瓣环水平LVW达峰时间明显比健康对照组延迟(P<0.05)；正常组和异常组病人瓣环水平LVW-IVS、LVW-RVW以及RVW-IVS差值明显升高(P<0.05)，异常组更加明显(P<0.05)。结论右室收缩功能不全(右室功能障碍)病人很容易通过新室间的相互作用而造成左室功能异常，影响收缩同步性。

关键词：充血性心力衰竭；右室收缩功能不全；超声心动图；左室功能；收缩同步性

右心室和左心室之间具有紧密的解剖学基础，两个心室不仅具有相同的室间隔，同时还能够有效通过力学相互作用，当一侧心室血流动力学发生变化时可以通过室间隔递推，造成另一侧心室的血流动力学发生变化，而一侧心室的压力和容量发生变化也将会影响另一侧心室的充盈及功能[1]。国外学者研究表明[2]，左心室收缩功能不全很容易造成右心室功能异常，但是右心室功能异常对左心室收缩功能以及收缩同步性的影响目前研究不足。本研究结合超声心动图分析右心室收缩功能不全对左心室功能及收缩同步性的影响，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2014年3月—2015年3月我院就诊的60例充血性心力衰竭病人作为研究对象，所有病人均经过超声心动图检查确诊为充血性心力衰竭。纳入标准：符合美国超声心动图学会2010年确定的“成人右心超声心动图诊断指南”中右心功能标准[3]。排除标准：冠心病、高血压病、心肌梗死、先天性心脏病等影响左心室功能和收缩同步性病人。男性34例，女性26例，年龄20岁～74岁(60.22岁±5.03岁)。按照右心室收缩功能分为右室收缩功能正常组(32例)和右室收缩功能异常组(28例)，两组性别、年龄以及临床表现等基本资料比较无统计学意义(P>0.05)。选择同期来我院进行体检的30名人员作为健康对照组，检查及诊断内容均知情同意，无心血管病史，心电图检查正常。

1.2方法

1.2.1仪器与设备对3组观察者采用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE Vivid7)进行诊断，其中超声诊断探头频率为(2.0～4.0) MHz，系统配置有心肌应变成像以及心肌组织速度成像等图像定量分析及后处理软件。

1.2.2图像采集及分析①首先指导受检者取左侧卧位，深呼吸放松，平静呼吸，同步连接心电图，采用常规二维及彩色多普勒超声心动图进行检查，并获得左室短轴(乳头肌水平)、左室长轴以及心尖五腔心、心尖四腔心和心尖两腔心的二维图像进行检查。选取胸骨旁左室长轴切面，分别对右室舒张末期内径(RVEDD)、室间隔厚度(IVSd)以及左室舒张末期内径(LVEDD)进行分析。同时对舒张早期流速峰值(E峰)和晚期流速峰值(A值)以及两者比值(E/A值)、E值减速时间等进行分析；最后对右心室收缩末面积和舒张末面积进行测量，并计算出右室面积变化率，其中右室面积变化率为(右心室舒张末面积—收缩末面积)/右心室舒张末面积。②调整超声诊断仪器，使帧频至100帧/s，同时尽量减少声束和心肌纵轴之间的角度，然后在心尖四腔心切面处采用组织多普勒频谱模式(PW-TDI)在瓣环水平进行检查右室游离壁(RVW)、左心室游离壁(LVW)以及室间隔心肌运动速度，其中室间隔心肌运动速度主要包括舒张早期峰值速度(Em)、舒张晚期峰值速度(Am)以及收缩期峰值速度(Sm)。其中，舒张期Am波末到收缩期Sm波起始间期设定为等容收缩时间(IVCT)，Sm波末到舒张早期Em波起始间期设

定为等容舒张时间(IVRT)，Sm波持续时间为射血时间(ET)，而左室心肌做功指数为(IVCT+IVRT)/ET。 ③采用组织多普速度模式，同时进入定量分析状态，然后将取样容积放置在右室游离壁(RVW)、LVW以及室间隔心肌运动速度的瓣环水平中，并获得TVI曲线。接着对QRS波起始到收缩期峰值的达峰时间(TTP)以及瓣环水平LVW和TVS达峰时间进行测量，同时对瓣环水平LVW与TVS达峰时间的差值进行计算，以此值反应左心室内机械收缩时间差异，分析左室收缩的同步性。

2结果

2.1左室和右室结构指标比较右室功能正常组和右室功能异常组病人RVEDD、IVSd均明显高于健康对照组(P<0.05)，而右室功能正常组LVEDD与健康对照组没有差异，右室功能异常组与正常组相比存在RVEDD增大、IVSd增厚以及LVEDD缩小现象(P<0.05)。详见表1。

表1　3组左室和右室结构指标比较(±s)

2.2左室和右室功能指标比较3组A峰值无统计学意义(P>0.05)；右室功能异常组E/A和E值明显低于其他两组(P<0.05)。右室功能异常组和正常组Tei指数明显高于对照组(P<0.05)，其中右心功能异常组更加明显，3组LVEF和EDT无统计学意义。详见表2。

心功能指标比较，与对照组相比，右室功能正常组和异常组IVS的Sm、Em、Am均明显降低，其中异常组降低水平更明显。而LVW的Sm、Em、Am、E/Em、均有明显升高，Em/Am明显降低(P<0.05)，其中异常组Sm、Em、Am降低水平更明显。详见表3。

表2　3组左室和右室心功能指标比较(±s)

表3　3组病人左室功能指标分析(±s)

2.3收缩期同步性指标与健康对照组相比，右室功能正常组和右室功能异常组病人瓣环水平LVW达峰时间明显延迟(P<0.05)；同时右室功能正常组和右室功能异常组病人瓣环水平LVW-IVS、LVW-RVW以及RVW-IVS差值明显升高(P<0.05)，其中右心功能异常组更加明显(P<0.05)。详见表4。

表4　3组收缩期同步性指标比较(±s)

3讨论

心力衰竭主要是由于多种因素造成心血管结构或者功能异常损害心室的充盈或者射血能力而产生的复杂临床综合征。右心室位于心腔最靠前，并紧贴于胸骨后。在没有大动脉转位时，其主要是起于三尖瓣环，止于肺动脉瓣。右心室不同于左心室的椭圆形，其结构相对复杂，心室内主要有壁带、隔带、漏斗隔等三个重要的肌肉束，其中隔带向下移行为隔缘肉柱，主要是为了防止出现右心室过度扩张现象。另外在右心室中，右束支走行其中，当右室扩张时将会造成右束支传导阻滞现象发生[4-5]。如果右心室压力或者容量负荷出现过重现象时，则右心室将会发生扩张现象造成室间隔左移，最终造成左心室几何形状改变，导致左心室舒张期压力-容积曲线上升，舒张末期压力升高。因此国内外多数学者认为[6-7]，右室功能不全或者右室功能障碍将会造成室间隔以及心包受到限制，对左心室功能造成影响。通过对肺动脉栓塞致肺动脉高压病人分析得知[2]，由于肺动脉高压引起右心室扩张，导致左心室腔内受压以及负荷降低，最终造成左心室舒张功能不全等症状发生。

同时有学者研究表明[8]，对于心室功能各项指标评定中，采用超声心动图能够有效评定二尖瓣环运动速度和左心室功能之间的相关性。超声心动图是目前临床常见的心脏影像学检查技术，其不仅能够有效观察分析心脏结构，对评价血流动力学改变也具有重要的作用。常规的二维超声心动图检测方法在对右心室定性评估中，由于右心室结构相对复杂，属于环绕左心室的月牙形结构，常规定量检测方法存在一定的局限性。国外学者研究发现，采用超声心动图中TDI模式进行评定二间瓣环收缩期运动能够有效评定左室功能进行简单、敏感性以及可重复性均能够获得较好的方式[9]。本研究结果表明，常规超声心动图诊断显示，右室功能正常组和异常组 RVEDD、IVSd均明显高于对照组(P<0.05)，异常组与正常组相比存在RVEDD增大、IVSd增厚以及LVEDD缩小现象(P<0.05)。本研究结果表明，由于左心室和左心室位于一个心包内，共同拥有一个室间隔，因此当右心室压力或者容量过大时，则室间隔产生位移后，将会造成左室结构产生变化。

本研究发现，当病人右心功能障碍时，也将会造成左室舒张早期充盈受损，最终造成左室功能出现障碍。其中心肌工作指数(Tei)作为收缩功能和收缩功能综合评定心脏功能指标，能够更加可靠的反应左室整体功能。另外有学者提出[10]，Tei指数是评定左室功能简单且有效的一种指标，同时也是无创性评价心脏整体功能的最佳指标。本研究发现，随着右心功能受损程度的增加，Tei指数呈现逐渐增大的趋势，说明左心室存在舒张功能以及收缩功能不全现象。

心脏功能收缩和舒张是实现泵血功能的主要条件，正常情况下，右心室和左心室的舒张和收缩几乎是同步性的，而当发生心力衰竭后，右心室扩张造成室间隔移动，促使左室结构变化，将会造成左心室同步性运动产生分阶段的体检或者延迟收缩，最终造成心脏不同步现象[11]。本研究采用超声心动图对收缩同步性比较发现：正常组和异常组瓣环水平LVW达峰时间明显比健康对照组延迟(P<0.05)；正常组和异常组病人瓣环水平LVW-IVS、LVW-RVW以及RVW-IVS差值明显升高(P<0.05)，异常组更加明显(P<0.05)。提示心力衰竭病人出现右心功能障碍时，将会直接造成左心室不同步现象发生。

右室收缩功能不全将会通过心室间的作用而对左心室功能造成影响，造成左心室运动不同步现象发生。

参考文献：

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(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R541.6R256.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.041

文章编号：1672-1349(2016)10-1175-03

(收稿日期：2015-05-19)