肘关节后外侧入路结合Herbert螺钉治疗肱骨小头骨折的疗效分析

2016-06-27杨国勇向明陈杭胡晓川

中华肩肘外科电子杂志 2016年1期

杨国勇向明陈杭胡晓川

·论著·

杨国勇向明陈杭胡晓川

目的探讨Herbert螺钉在肱骨小头骨折手术治疗中的应用及疗效。方法自2009年7月至2012年7月四川省骨科医院采用肘关节后外侧入路手术治疗肱骨小头骨折患者65例,其中使用 Herbert螺钉治疗的共15例(Herbert螺钉组)，采用钢板固定的共50例(钢板组)。Herbert螺钉组获得连续随访者12例，钢板组获得连续随访者44例。按Bryan-Morrey分型进行分类,其中Herbert螺钉组12例患者中Ⅰ型6例,Ⅱ型2例,Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。12例患者均行切开复位内固定,固定方法包括Herbert螺钉结合克氏针固定2例,单纯Herbert螺钉固定10例。随访时采用Broberg-Morrey肘关节功能评分， Herbert螺钉组(n=12)与钢板组(n=44)进行对比分析。结果术后随访时间为9个月至3.5年,平均为2.2年。根据Broberg-Morrey的疗效评价标准,Herbert螺钉组优8例,良2例,可2例。Herbert螺钉组肘关节屈伸活动范围优于钢板组(t=4.57，P>0.05)，Broberg-Morrey肘关节功能评分明显优于钢板组(t=10.43，P<0.05)，前臂旋转活动范围差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于有移位的肱骨小头骨折，应早期手术，选择肘关节后外侧入路行切开复位内固定术,选用Herbert螺钉等可满足解剖复位,牢固固定,以便早期功能锻炼,从而可达到满意的疗效。

肱骨小头；骨折；内固定；骨块切除

肱骨小头骨折是肘部一种较少见的关节内骨折，据统计占所有肘关节骨折的1% ，占所有肱骨远端骨折的6%[1-2]。尽管骨折的模式可能出现轻微的变化，但此类骨折的共同点或相似处在于：(1)在损伤病理上均为一冠状面的剪切骨折；(2)从肱骨远端外侧柱移位，常合并有肘关节侧副韧带的损伤(如内侧副韧带的撕裂或外侧韧带复合体的撕裂),常合并有其他部位的损伤(如桡骨头骨折和肘关节后脱位)等。由于骨折本身的特点，加之临床对其缺乏认识，以致延误诊断和治疗，造成不同程度的关节功能障碍。本院自2009年7月至2012年7月共收治65例肱骨小头骨折患者，其中使用Herbert螺钉固定治疗的共15例，获得连续随访者12例，早期手术选择肘关节后外侧入路行切开复位内固定术,选用Herbert螺钉固定等可满足解剖复位,从而可达到满意的疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

自2009年7月至2012年7月四川省骨科医院采用肘关节后外侧入路手术治疗肱骨小头骨折患者65例,其中使用Herbert螺钉固定治疗的共15例(Herbert螺钉组)，采用钢板固定的50例(钢板组)。而Herbert螺钉组获得连续随访者12例，均符合国际诊断标准。其中男8例，女4例；年龄15～64岁，平均年龄38.5岁。左侧7例，右侧5例。致伤原因：生活中摔伤3例，运动伤4例，车祸伤4例，高处坠落伤1例。按Bryan-Morrey分型[3]进行分类，Herbert螺钉组12例患者中Ⅰ型6例,Ⅱ型2例,Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。均为新鲜损伤。有3例合并同侧上肢其他部位的骨折。

二、手术方法

采用肘关节后外侧入路，在显露肱骨小头时应尽可能避免将指总伸肌腱从肱骨外上髁处切下，向远侧翻转伸肌而显露肘关节外侧部的方法，尤其是避免损伤外尺侧副韧带。打开外侧肌间隙后，可结合“开窗”技术来处理骨折，即沿伸肌总腱肌纤维的方向锐性开一小窗，或沿伸肌、外侧副韧带破裂口根据暴露需求向两端适当延长，同时将肘关节内翻,使肘的外侧部分显露更广。清理骨折处的血凝块以及骨折端之间的软组织，清除关节腔内软骨碎屑，保留骨折块上的关节囊。将肱骨小头骨折块紧压至正常位置复位。肘关节屈曲，使桡骨头抵住肱骨小头骨块保持复位。用巾钳维持骨折复位，使用1mm克氏针由后向前以及从桡侧向尺侧进入肱骨小头骨折块，予以临时固定，C型臂透视确认骨位及内固定位置，选择位置较好的克氏针作为导针，测量长度后选用长度适当的3mmHerbert螺钉固定骨折，根据骨块大小类型及固定稳定性，决定螺钉使用数量以及是否去除临时固定的克氏针，若螺钉固定难以达到理想的稳定性，可保留部分克氏针，针尾露出于皮质外。

三、术后处理

术后24h即开始行肘关节屈伸锻炼。根据骨折固定稳定程度以及愈合情况2～3周后去除钢托。

四、疗效评价

测量患者末次随访肘关节屈伸和前臂旋转的活动度，采用Broberg-Morrey肘关节功能评分评价肘关节功能，并将使用Herbert螺钉固定的患者与同期使用钢板螺钉固定的患者进行比较分析。Broberg-Morrey肘关节功能评分，满分为100分，活动度占40分，力量占20分，稳定性占5分，疼痛占35分。95～100分为优，80～94分为良，60～79分为可，0～59分为差。

五、统计学分析

结果

一、随访结果

Herbert螺钉组中12例患者获得了随访,其中骨折位于主力侧有7例,非主力侧5例。随访时间为9个月至3.5年,平均为2.2年。12例患者获得了骨性愈合。2例出现了轻度骨化性肌炎，但无须手术治疗，有1例肱骨小头缺血性坏死，1例出现创伤性肘关节僵硬，二期行肘关节镜下松解术后功能改善。克氏针结合Herbert螺钉2例，Herbert螺钉10例，活动范围的恢复以Herbert螺钉固定者最为理想，有8例完全恢复正常活动范围。另有4例在X线片上出现了轻度骨关节炎改变，但患者主诉很少，无须服用止痛药物。

表1 Herbert螺钉组与钢板组末次随访结果对比±s)

图1 患者，男性，33岁。图A术前正位片;图B术前侧位片;图C术前CT平扫提示;图D术后2年正位片;图E术后2年侧位片;图F内固定取出术后正位片;图G内固定取出术后侧位片;图H术后2年伸直功能像;图I术后2年前臂旋后功能像;图J术后2年前臂旋前功能像;图K术后2年屈肘功能像

二、Broberg-Morrey肘关节功能评分结果

按照Morrey等[4]提出的评价标准进行评价，Herbert螺钉组中优8例、良2例、可2例。肘关节活动度屈130°(85°～145°),伸10° (5°～15°),肘关节屈伸活动范围较对侧肘关节屈伸活动范围(140°),有约15°屈伸丢失；旋前72°(61°～85°),旋后74°(70°～80°),旋转活动范围较健侧有约5°的旋转丢失,术后无肘关节疼痛及不稳。与同期使用钢板组相比，Herbert螺钉组肘关节屈伸活动范围优于钢板组(t=4.57，P>0.05)、Broberg-Morrey评分明显优于钢板组(t=10.43，P<0.05)，前臂旋转活动范围差异无统计学意义(P>0.05，表1)，典型病例见图1。

讨论

一、肱骨小头骨折的影像学诊断

因骨块包含有关节软骨,故X线片不能反映其真正大小[5-7]。前后位X线片有助于判断合并的滑车骨折块大小,但只有侧位X线片才能反映此种损伤的特征,其典型的表现是出现“双弧征”[5,8]。但有时由于肱骨小头及滑车骨块的内旋，并非所有Ⅳ型骨折的X线片均可见这种“双弧征”[9-10]，若侧位X线片有轻度倾斜,肱骨远端就会遮盖骨折块,导致漏诊[10-11]。肱骨小头骨块准确的形态一般很难单从X线平片中确定[8-9,12-13]，螺旋CT平扫及骨三维成像是肘关节创伤重要的补充检查手段,可以进一步证实或排除骨折脱位,立体直观地显示骨折部位,确定肱骨小头骨折内侧份的延伸情况、关节面塌陷情况、干骺端及髁部粉碎情况，为临床治疗方案的制定以及内固定物的选择提供重要的信息[14-15]。

二、鉴别诊断

在诊断肱骨小头骨折时，常易与肱骨外髁骨折相混淆[16]。这两种骨折及其治疗方法截然不同，肱骨小头骨折全部发生在关节内，不包括肱骨外上髁，肱骨外髁后部仍保持完整，此种骨折好发于青少年；而肱骨外髁骨折则多发生于儿童。本组早期病例中由于急诊医师对该病认识不足，误诊率较高，共有7例延误诊断，其中误诊为肱骨外髁或外上髁骨折的就有5例。由此可见，必须提高对此类骨折的认识，特别是青少年肘部骨折时，应想到是否有此种骨折可能，以免误诊。

三、肱骨小头移位骨折的治疗及并发症

移位的肱骨小头骨折如果未经治疗，可能出现骨吸收、骨赘形成，占据桡骨头窝，最终导致肘关节关节退变，随后影响肘关节功能[10,17-18]。对于肱骨小头骨折的治疗，虽然仍有争议，但因肱骨小头是肘关节外侧柱的重要组成部分，并且属关节内骨折，大多认为应予以治疗[8,19-21]。文献报道了许多方法，包括闭合复位、骨块切除、单纯切开复位、切开复位内固定及假体置换等。一些文献报道了闭合复位治疗Ⅰ型骨折[18,22]，该方法的缺点是需要长时间的关节制动，并且患肢功能难以令人满意[8,23]。骨块切除方法简单，但骨块切除后随之而来的是肘关节粘连、活动受限、肘关节不稳定、外翻畸形以及继发迟发型尺神经炎[17,24]。对于陈旧性的骨折或延误诊断的病例，由于缺血坏死的发病率相对较高，可考虑行骨块切除术[17,25]。切开复位内固定术能保持肘关节的解剖结构完整性，允许早期关节活动，是合理的治疗方法。克氏针及AO加压螺钉用于切开复位内固定术，并取得不同程度的成功。克氏针不能提供骨折端的加压，并且需要后期行内固定取出术[10]。加压螺钉可能会刺激桡骨头的关节软骨，从而继发相应的并发症。而中空螺钉可从肱骨后方拧入，固定位于前方的肱骨小头，从而避免上述问题[5]。然而，螺钉可能会劈裂较小的骨软骨块。对于骨折的固定，多数学者喜欢用螺钉固定[6,21,26]，常在肱骨外髁部的后方进入螺丝钉，钉尖部把持骨折块，使它与髁部固定，但钉尖不能穿出关节软骨。本组有11例从后向前拧入螺钉固定骨折，并且注意保护外尺侧副韧带，没有破坏肘关节后外侧旋转稳定结构，再加上术后早期开始功能训练，获得了满意的疗效，Broberg-Morrey评分明显优于钢板固定组，分析原因可能与Herbert螺钉固定组减少了软组织的剥离有关。近年来有报告用可吸收内固定物固定[6,26]，亦获得了优良疗效。解剖复位、牢固固定以及早期活动才可能恢复良好的关节功能。近年来，文献报道开始推荐使用Herbert螺钉用于较小的关节软骨块的固定[27-29]，Herbert螺钉通过螺钉两端不同螺距的特殊设计，在骨折端形成加压，从而提高牢固的固定，并且无需再次行内固定取出术，Herbert螺钉可从前往后，也可从后往前等不同方向拧入[10,20,30-32]。另外，迷你螺钉在一些粉碎性骨折的病例中也有使用，它可沉头埋于关节软骨之下。传统入路多为外侧入路，但此入路易损伤后外侧韧带复合体，而出现肘关节不稳，故建议由肘前方入路。Hotchkiss[21]建议也在肘肌前方进入关节，优点是可以保护后方的肱尺韧带，减少发生后外侧旋转不稳定的危险，但肘前方入路有发生医源性血管神经损伤以及肘前方异位骨化、关节粘连等可能。本组病例采用后外侧入路，避免了肘前方及肘外侧入路的弊端。若骨折块严重粉碎，几乎不含有软骨下骨，则可考虑采取切除术。对于移位骨折，Puloski等[20]认为切除骨块的疗效优于进行闭合复位或切开复位，他建议早期行切除术，而不是伤后4～5d血肿和渗出开始机化时手术，术后2～3d就开始进行关节活动，他特别注意到切除术后发生桡骨向近端移位和下尺桡关节的异常并不多见。Hotchkiss[21]根据14例患者的治疗经验，提出了对骨折块进行一期切除的治疗原则。遗憾的是，在他们的病例中只有2例随诊超过了2年。在出现误诊或未能复位的病例中，移位的骨折块可阻挡屈肘，若骨折块过于细小不能进行内固定，可选择切除术，以改善肘关节活动，即使延迟至伤后6个月再行切除术，亦可改善肘关节屈伸功能[6],骨块切除效果优于骨折复位。本组仅1例有肘关节僵硬并缺血坏死二期行骨块切除者。Pavic等[33]认为在骨折块较大时应争取进行复位而不应该切除。作者认为该损伤为关节内骨折,应尽可能做到解剖复位,骨块切除要慎重，除骨折块较小或软骨下骨质极少以及陈旧性骨折者无法固定行骨片切除术外，否则均应行切开复位内固定，以保持肱桡关节对位及稳定性。术后早期功能锻炼，对于肘关节功能全面恢复十分重要。否则会因肉芽组织生长及关节囊软组织粘连，而影响肘关节功能。早期功能锻炼主要以肘关节主动屈伸活动为主，避免被动屈伸活动。主要的并发症为肘关节功能障碍，这可能与软组织损伤的程度、骨折粉碎的程度、是否行骨块切除、骨折是否牢固内固定以及是否早期功能锻炼、是否合并有肘关节其他部位的骨折等均有密切的关系。另外还有其他发生率较低的并发症，如肱骨小头缺血性坏死、肘关节异位骨化以及术后创伤性关节炎等[34]。Giannicola等[8]报道的6例肱骨小头骨折患者中有1例发生创伤性骨关节炎。而在Suresh[35]的较多数量病例的报道中没有1例发生创伤性关节炎。在本组病例中，也没有创伤性关节炎的发生，作者认为在尽可能减少关节软骨损伤的同时，达到解剖复位，才有可能避免创伤性关节炎的发生。本组有1例伤后11个月因肘关节活动受限，行肘关节镜下松解术时将缺血坏死的部分行切除术，术前肘屈伸明显受限，术后疗效评定为良。文献报道行切开复位内固定术，术后极少发生肱骨小头缺血坏死[3,8]。有报道肱骨小头缺血坏死的发生率为0%～30%[10]。Mehdian等[36]建议即使是遇到无软组织附着的肱骨小头骨折时，也不应放弃切开复位内固定术。有报道关节软骨可通过解剖复位、牢固固定以及关节活动而获得愈合[37]。本组病例中，有2例Ⅳ型肱骨小头骨折，骨块无软组织附着，采用切开复位内固定术，2例患者最终获得骨性愈合，至最后一次随访为止，影像学上无缺血坏死表现，患者肘关节功能恢复良好。与股骨头不同，即使肱骨小头与它的血供完全分离，仍很少发生塌陷和骨关节病[6]。有几个研究报告[6，8，19]都指出，尽管在手术时发现骨折块与软组织完全分离，骨折块亦可在不发生塌陷的情况下愈合。即使是在X线片上有缺血性坏死的证据，肘关节的功能也不会受到明显影响。推论骨折块可从软骨下骨的爬行替代获得再血管化，而上肢的关节与下肢的负重关节不同，在恢复期间，通过肱桡关节的应力并不足以引起塌陷和关节畸形。文献报道如果在1年内未发生肱骨小头缺血坏死，之后则一般不会再出现缺血坏死[38]。推荐采用后外侧入路行切开复位，即使出现与软组织完全剥离的肱骨小头骨折块，使用Herbert螺钉固定肱骨小头骨折，因为该方法可最大程度的减少对软骨的损伤，可以满足牢固固定，允许早期关节活动功能训练，也可获得比较满意的效果。

综上所述，对于移位明显的肱骨小头骨折应早期手术治疗，选择肘关节后外侧入路行切开复位内固定术,选用Herbert螺钉等可满足解剖复位，减少软组织剥离，牢固固定，以便早期功能锻炼,从而可达到满意的疗效。

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(本文编辑：李静)

杨国勇，向明，陈杭，等.肘关节后外侧入路结合Herbert螺钉治疗肱骨小头骨折的疗效分析[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,4(1):12-18.

EfficacyofposterolateralelbowsurgicalapproachcombinedwithHerbertscrewforthetreatmentofhumeralcapitellarfractures

YangGuoyong,XiangMing,ChenHang,HuXiaochuan.

DepartmentofUpperExtremity,SichuanOrthopeadicHospital,Chengdu610041,China

Correspondingauthor：XiangMing,Email:josceph_xm@sina.com

Background Humeral capitellar fracture is a rare type of intra-articular fracture at the elbow,which is accounted for 1% of all elbow articular fractures and 6% of all distal humeral fractures according to statistics. Despite slight variation in fracture patterns,the common features or similarities of such fractures are in that: (1) trauma pathology: shear fracture at the coronal plane; (2) dislocation from the lateral column of the distal humerus,often complicated with elbow collateral ligament injury (such as tear of the medial collateral ligament or lateral ligament complex) and injuries at other locations (such as radial head fracture and elbow dislocation). In the clinic,lack of understanding on the intrinsic characteristics of the fracture often leads to delayed diagnosis and treatment,resulting in varying degrees of joint dysfunction. Sixty-five cases of patients with humeral capitellar fracture admitted to our hospital from July 2009 to July 2012,among which 15 cases