陈大伟 姜新华 敖荣广 李泽湘 王长涛 禹宝庆

·病例报告·

锁骨骨折术后克氏针移位到胸腔一例报告

陈大伟1姜新华1敖荣广1李泽湘1王长涛2禹宝庆1

患者男性，53岁。15年前摔伤致左锁骨骨折，在上海市浦东医院骨科行切开复位克氏针内固定术。手术顺利，骨折复位固定满意，术后恢复良好，伤口Ⅰ/甲愈合。患者功能恢复满意，2个月后回到工作岗位，之后一直未常规门诊随访复查，期间并无明显不适表现。再次入院1周前工作单位组织体检，胸部X线片提示2根克氏针均断裂，其中1根克氏针自肩锁关节处断裂，断端近侧向后穿出锁骨，另1根克氏针断端近侧部分已进入胸腔，插入左肺上叶，远侧部分也已从锁骨后侧部分穿出(图1、 2)。再次入院后，在全身麻醉下行左锁骨骨折内固定取出术，同时行胸腔镜下左上肺内异物取出术(图3)，术后1周患者顺利出院。

图1 术前X线片显示克氏针断裂，1根断端已进入左肺

讨论 20世纪30年代开始，金属内固定开始用于骨折的临床治疗。肩部区域骨折的克氏针、斯氏针等金属内固定容易移位到胸腔内，尽管这一并发症相对少见，但早在1943年，文献中便有了克氏针移位到胸腔的相关报道[1]。从目前文献报道的相关病例来看，这一并发症主要继发于靠近胸腔的区域，包括胸锁关节、肩锁关节、锁骨、肱骨等骨折脱位的钢针内固定。Lyons等[2]系统回顾了47例钢针移位，其中8例为治疗肩锁关节脱位后钢针移位。内固定置入锁骨到移位至胸腔的时间间隔由术后1 d到21年不等。游走的钢针进入胸腔内可能会穿透升主动脉、肺动脉、上腔静脉、心包等重要结构，从而威胁患者生命。有时，断裂的钢针也可移位到腹腔、椎管内[3-5]。

图2 术前CT显示断裂克氏针从锁骨后方(A)穿出并进入肺内(B)

肩部区域的骨折脱位使用克氏针固定是种相对危险的手术，因为克氏针相对平滑，断裂后容易游走移位。断裂的克氏针移位到胸腔的机制目前并不明确。可能的机制有肌肉收缩、肩关节较大自由度的活动、呼吸运动、胸腔负压、局部骨质吸收、重力作用等[6-7]。在某些情况下，即使用带螺纹的斯氏针和骨水泥加强固定都无法避免这一并发症的发生[8]。所以该并发症的最主要预防措施是密切随访，定期复查X线片。如果发现克氏针存在移位或弯曲，应尽早去除。折断的克氏针有可能在数小时内改变位置，一旦断裂，应立刻取出[9]。目前锁骨骨折多采用钢板固定，肩锁关节脱位也多采用锁骨钩钢板，临床使用克氏针固定时需进行仔细评估，如果必须使用，克氏针尾端需要折弯。尾端折弯后的克氏针可能不会整体移位，但是仍有可能发生断裂后移位，本文报道的病例就是这种情形。选择克氏针固定时，应避免过长时间固定，骨折愈合后应尽早取出。

图3 胸腔镜下夹住移位至肺内的克氏针断端(A)并完整取出(B)

克氏针移位到胸腔内，无论患者是否有症状，都应该考虑取出。某些情况下，移位的克氏针会被纤维组织包裹局限在一定的范围内，但是随呼吸运动游走的克氏针一旦穿破心脏、大血管等可能会危及生命。取出克氏针时，可以选择开胸或胸腔镜手术。CT扫描对术前评估和手术计划有很大帮助，可根据CT扫描定位选择恰当的手术入路，从而减少组织创伤和过分解剖剥离。胸腔镜手术切口小，免于开胸，损伤小，恢复迅速，减少了呼吸和循环系统并发症，减少患者住院时间和费用支出。但是，要严格把握胸腔镜手术的适应证，必要时可以转换为开胸手术[10]。

[1] Mazet R Jr. Migration of a Kirschner wire from the shoulder region into the lung: Report of two cases[J]. J Bone Joint Surg, 1943, 25(119): 477-483.

[2] Lyons FA, Rockwood CA Jr. Migration of pins used in operations on the shoulder[J]. J Bone Joint Surg Am,1990, 72(8): 1262-1267.

[3] Daud DF, Campos MM. Migration of a Kirschner wire into the thoracic ascendant aorta artery[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2011, 26(3):508-510.

[4] Regel JP, Pospiech J, Aalders TA, et al. Intraspinal migration of a Kirschner wire 3 months after clavicular fracture fixation[J]. Neurosurg Rev, 2002, 25(1-2): 110-112.

[5] Julia D, Baldo X, Gomez N, et al. Transthoracic migration of a kirschner wire from the humerus to the abdomen[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 41(5):1197-1198.

[6] Kumar P, Godbole R, Rees GM, et al. Intrathoracic migration of a Kirschenr wire[J]. J R Soc Med, 2002, 95(4):198-199.

[7] Schwartz A, Thumerel M, Delcambre F, et al. Transaortic migration of a Steinman wire from the shoulder[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 41(5): 1197-1198.

[8] Leppilahti J, Jalovaara P. Migration of Kirschner wires following fixation of the clavicle-a report of 2 cases[J]. Acta Orthop Scand, 1999, 70(5): 517-519.

[9] Rajesh PB, Nair KK. Unusual migration of a Kirschner wire[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 1991, 5(3): 164.

[10] Li Y, Wang B, Lv G, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for migration of a Kirschner wire in the spinal canal: a case report and literature review[J]. Turk Neurosurg, 2013, 23(6): 803-806.

(本文编辑：胡桂英)

陈大伟,姜新华,敖荣广,等.锁骨骨折术后克氏针移位到胸腔一例报告[J/CD].中华肩肘外科电子杂志，2016，4(1):54-55.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.010

上海市浦东新区重点专科项目(PWZz2013-09)

201300上海市浦东医院骨科1,胸外科2

姜新华,Email:doctorjxh@163.com

2015-12-04)