刘亚龙，白 林(.成都市温江区人民医院，四川 成都 630；.四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都 6007)

创伤性胰腺炎首诊临床表现及CT影像学表现

刘亚龙1，白 林2
(1.成都市温江区人民医院，四川 成都 611130；2.四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都 610072)

目的 总结创伤性胰腺炎患者的临床和CT表现，以提高对本病的认识并进行及时治疗。方法 回顾性分析经手术及临床治疗后证实为创伤性胰腺炎的13例患者临床资料和CT影像。结果 胰腺浅表伤9例，深部伤4例，7例伴其它部位损伤。浅表伤患者临床表现为钝性中上腹痛，4例伴恶心呕吐；深部伤患者临床表现为钝性中上腹疼，均无恶心呕吐。实验室检查：24～48 h内首次检查，两种损伤类型患者的血清淀粉酶、脂肪酶及白细胞、中性粒细胞数均有不同程度升高。9例胰腺表浅伤患者中首诊CT平扫漏诊3例；4例胰腺深部伤中，次全断裂伤2例，完全断裂伤1例，局部断裂伴血肿形成1例。结论 创伤性胰腺炎的临床表现复杂，患者血清淀粉酶及脂肪酶均有不同程度升高。创伤性胰腺炎的CT直接征象表现为胰腺局限性异常密度区或胰实质连续性中断、胰腺局部肿大，间接征象主要表现为胰腺局部边缘模糊、胰周渗出性改变及伴发其它脏器损伤。

胰腺炎；创伤；损伤；体层层摄影；螺旋计算机；影像学；

近年来，车祸、工伤等事故的发生率越来越高，创伤性胰腺炎发病率逐年增高。创伤性胰腺炎患者并发症多、病情危重，患者由于腹痛应用镇痛剂，或在腹部其它脏器损伤的症状掩盖下，创伤性胰腺炎极易漏诊。本病患者死亡率高达12%～30%，若延误诊治死亡率可高达60%[1]。因此，创伤性胰腺炎的早期诊断及治疗尤为重要。腹部CT扫描是腹部实质性脏器损伤的最佳检查方法。本文回顾性分析13例创伤性胰腺炎的临床及CT表现，旨在提高对本病的早期诊断及治疗认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年8月至2015年12月在四川省人民医院及温江区人民医院经手术或临床治疗后证实为创伤性胰腺炎、临床和CT影像资料完整的13例患者。其中男10例，女3例；年龄15～57岁，中位年龄37岁。致伤原因：所有患者病变均为闭合性腹部外伤，其中车祸伤5例，高坠伤5例，腹部打击或钝器撞击伤3例。单纯胰腺损伤6例，合并其它腹部脏器损伤7例：其中合并肝裂伤4例，合并肾挫裂伤3例，合并十二指肠或结肠损伤3例，合并脾破裂2例。5例于入院当天行腹部探查手术治疗证实，1例为入院后第6天行脾切除手术治疗证实；7例经保守治疗后证实。所有患者入院 24 h 内行血常规、血清淀粉酶、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查。

1.2 方法 ①CT检查：采用西门子Somatom Definition双源CT及西门子Somatom Sensation 16层螺旋CT扫描，CT首诊4例行全腹扫描，6例行头胸腹联合扫描，3例行胸腹部联合扫描，其中12例首诊行CT平扫、其中1例1天后CT增强扫描，1例首诊行CT增强扫描。扫描参数：管电压 120 kV，管电流 220～320 mA，准直宽度 1.5 mm，重组层厚8 mm。增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇(300 mgI/ml)1.5 ml/kg，注射速度2～3 ml/s，采用高压注射器经肘静脉注入后行动脉期及实质期扫描，扫描时间为动脉期 25 s，胰腺实质期 50 s，延迟期180 s，采用冠状位及矢状位多平面重组多方位观察病变。②图像分析：由2名诊断组副主任以上职称的医师对13例患者首诊CT图像进行观察分析，观察胰腺整体形态大小及胰腺损伤的部位、形态、密度、深度、边缘，渗出性病变累及范围，以及邻近脏器伴发性损伤情况。根据胰腺实质损伤的深度分为浅表伤和深部伤：浅表伤为创伤深度小于胰腺厚度的50%，深部伤为创伤深度大于胰腺厚度的50%。次全断裂伤：损伤深度超过胰腺厚度50%，但未完全横断胰腺；完全断裂伤：损伤完全横断胰腺[2，3]。③治疗：依据患者不同病情分为手术治疗和保守治疗。对胰腺损伤严重或合并其它脏器严重损伤的患者采取手术治疗，治疗原则是清创缝合、切除坏死组织，尽量保留胰腺功能，疏通胰管，充分引流，恰当处理合并损伤等。对临床症状及体征较轻，无其它脏器严重损伤的患者，采取保守治疗，主要包括禁食水、胃肠减压、 肠外营养支持、心电监护、纠正水电解质紊乱、抗感染、抑制胰腺分泌等对症支持治疗及其它合并症的对症处理[4，5]。治愈：患者腹部症状消失、白细胞计数正常、消化道功能恢复、B超或CT检查胰周无渗出积液[5]。

2 结果

2.1 临床表现 ①临床症状：胰腺浅表伤患者9例，临床表现为钝性中上腹痛，其中3例伴有胸部外伤者有不同程度的胸痛、胸闷气紧，伴恶心、呕吐4例。胰腺深部伤患者4例，临床表现为钝性中上腹疼，其中4例伴有胸部外伤者有不同程度的胸痛、胸闷气紧，伴头晕、头痛2例，4例患者均无恶心呕吐。②实验室检查：24～48 h首次检查血清淀粉酶、脂肪酶均有不同程度的升高，浅表伤与深部伤患者淀粉酶升高程度变化无规律。最高达3473 U/L。白细胞、中性粒细胞数均有不同程度升高，浅表伤与深部伤患者白细胞及中性粒细胞变化无规律。

2.2 治疗结果 5例行腹部探查对胰腺及其它脏器行损伤修补术，1例行脾切除手术治疗及腹腔引流术，2例行经皮穿刺引流术，5例行保守治疗。治愈4例，好转8例，死亡1例。

2.3 CT表现 13例患者中，损伤部位位于胰头部4例，胰颈部1例，胰尾部3例，胰头颈部2例，胰体尾部2例，胰腺广泛损伤1例。

2.3.1 胰腺浅表伤 9例胰腺浅表伤患者首诊CT平扫表现有胰腺实质内局限性密度异常区、胰腺局部肿大、胰腺局部边缘模糊、胰周渗出性改变，或者伴有其它脏器损伤；损伤深度小于胰腺厚度的50%。CT首诊平扫呈不均匀低密度6例、其中1例伴有胰管显示，密度尚均匀3例；局部肿大8例，局部体积无明显肿大2例；胰腺局部边缘模糊6例，边缘清楚3例；周围渗出性改变9例(图1a)。CT平扫首诊漏诊3例，其中1例1天后行CT 增强扫描，表现为胰腺体尾部密度明显减低、边缘稍模糊，周围见片絮状渗出性改变(图1b)。

2.3.2 胰腺深部伤 4例胰腺深部伤患者CT平扫表现为胰腺实质内局限性密度异常区或胰实质连续性中断、胰腺局部肿大，胰腺局部边缘模糊、胰周渗出性改变，或者伴有其它脏器损伤；损伤深度大于胰腺厚度的50%。CT首诊平扫呈局限性不均匀低密度、胰腺局部肿大、伴胰腺边缘模糊、胰周渗出性改变2例；胰腺局部平扫及增强呈边缘锐利的条形低密度伴胰管中断、胰腺体积肿大、边缘稍模糊、胰周渗出性改变1例(图1c)。胰腺局部见高密度血肿、胰腺局部肿大、伴胰腺边缘模糊、胰周渗出性改变1例(图1d)。其中2例行穿刺引流术，后期形成假性囊肿；1例患者入院即行腹腔探查胰腺挫裂伤术后形成假性囊肿。

图1 创伤性胰腺炎CT图 a：高坠伤，胰腺体尾部肿胀，边缘模糊，胰体尾部少许渗出性改变，左肾挫裂伤伴包膜下血肿(黒箭)形成。b：车祸伤，CT增强扫描示胰体尾部不均匀轻度强化(黒箭)，胰体尾部边缘模糊，周围见少许渗出性改变，胰腺头颈部未见异常强化改变。c：车祸伤，胰腺颈部见边缘锐利的条形低密度影，胰腺全层断裂(黑箭)，胰腺体积肿大，边缘稍模糊，胰周渗出性改变。d：腹部钝器伤，胰腺头部见高密度血肿(黑箭)，胰腺局肿大，胰腺边缘模糊，胰周少许渗出性改变。

3 讨论

3.1 创伤性胰腺炎的发病机制 在闭合伤性腹外伤中，胰腺创伤较少见[6]。胰腺位于腹膜后深处，位置相对固定，胰腺体部横跨脊柱前方，且向前凸出，当上腹部挤压伤或高能量及高速冲击时，可导致胰腺挫裂伤。由于胰腺血管丰富，胰腺断裂、主胰管破裂致胰液外溢、胰酶被激活，可引起胰腺充血、水肿、坏死及出血，胰腺周围组织的广泛炎症、坏死，可引起胰腺相关并发症，如胰腺假性囊肿、胰腺周围脓肿、胰液外漏及腹膜炎等[7]。

3.2 创伤性胰腺炎的临床表现 创伤性胰腺炎的临床表现比较复杂，主要取决于胰腺损伤程度及其它脏器伴发损伤的情况。患者大多数表现为不同程度的腹痛，部分伴恶心、呕吐，以及其它脏器损伤引起的相关症状。实验室检查主要表现为，血常规24～48 h首次检查白细胞、中性粒细胞数均有不同程度升高，患者白细胞及中性粒细胞变化升高程度与胰腺损伤的严重程度无明显相关性。血清淀粉酶、脂肪酶24～48 h首次检查均有不同程度的升高，血清淀粉酶及脂肪酶升高程度与胰腺损伤的严重程度无明显相关性[7～9]。有文献[3]报道，对创伤性胰腺炎患者行腹腔穿刺液淀粉酶检查，动态观察腹水中淀粉酶明显升高，考虑与胰腺主胰管损伤后胰液外溢及伴发腹膜炎有关。提示临床对于闭合性腹部外伤患者，在腹水中检测淀粉酶对辅助诊断胰腺损伤胰液外漏有重要价值。

3.3 胰腺损伤的影像学检查 胰腺损伤的影像学检查包括CT、超声、MRI、ERCP。CT 检查方便、快捷、安全，对多发伤患者可行多部位联合大范围扫描，能明确显示胰腺损伤的部位、严重程度及胰腺周围组织及器官的损伤情况，是胰腺损伤的首选检查方法。急诊CT平扫多数可得到准确诊断，本组13例患者均做CT平扫，漏诊3例，但结合临床表现及CT复查后漏诊病例均可明确显示胰腺损伤情况。因此，在条件允许的情况下，首诊应同时行CT平扫及增强扫描以提高首诊准确率。腹部彩超检查操作简便、方便经济，但由于胃肠道气体的影响且胰腺位置较深，对胰腺损伤的诊断价值有限。胰腺损伤的超声声像图主要表现为胰腺实质局部回声不均匀、胰腺体积肿胀、胰周围积液。超声彩色血流显像可显示病灶内的血流信息，可以避免把动脉瘤或假性动脉瘤误诊为简单或复杂液体积聚，彩色多普勒显像可作为CT平扫检查的补充[4]。MRI检查时间长，扫描序列多，患者需要摒气配合，不能进行全腹大范围检查，不适用于急诊患者。MRI检查组织分辨率高、无放射性损伤，MRCP可清晰显示主胰管以判断其损伤部位及损伤程度。ERCP诊断胰管损伤的准确性和特异性高达100%，在用于胰管损伤诊断的同时还可对损伤患者进行微创治疗[10]。但是 ERCP 检查操作复杂，病情严重的患者不能行 ERCP检查及治疗，故目前应用较少。

3.4 创伤性胰腺炎的CT征象 创伤性胰腺炎的 CT 直接征象为胰腺局限性异常密度区或胰实质连续性中断，间接征象主要表现为胰腺损伤部位肿大、胰周渗出及伴发其它脏器损伤。根据损伤边缘是否清楚、胰实质连续性是否中断分为挫伤和裂伤：裂伤边界清楚，易于观察；挫伤边界模糊，容易漏诊。挫伤表现为边缘模糊的低密度灶；裂伤表现为边缘锐利的低密度影或胰实质连续性中断；深部裂伤根据损伤范围是否累及胰腺全层，又分为次全断裂和完全断裂[7，11]。本组13例创伤性胰腺炎患者，首诊CT平扫漏诊3例，但结合临床表现及CT复查后漏诊病例均可明确显示胰腺损伤情况。漏诊原因分析，3例均为浅表伤，首诊医师经验不足，忽略了胰腺损伤的间接征象，以及其它脏器损伤对胰腺损伤的掩盖等。因此，除胰腺损伤的直接征象外，间接征象也应引起极大关注，若直接征象不足以诊断创伤性胰腺炎，而有间接征象表现的患者，应高度怀疑胰腺损伤，建议增强扫描机随访复查。

总之，创伤性胰腺炎的临床表现复杂，CT直接征象表现为胰腺局限性异常密度区或胰实质连续性中断、胰腺局部肿大，间接征象主要表现为胰腺局部边缘模糊、胰周渗出性改变及伴发其它脏器损伤。CT 检查方便、快捷、安全，对多发伤患者可行多部位联合大范围扫描，能明确显示胰腺损伤的部位、严重程度及胰腺周围组织及器官的损伤情况，是胰腺损伤的首选检查方法。对创伤性胰腺炎的诊断要结合临床表现及CT表现综合考虑，降低漏诊病例，对患者进行及时、准确的治疗。

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The manifestation and CT imaging findings of traumatic pancreatitis at the first time of diagnosis

LIUYa-long1，BAILin2
(1.DepartmentofRadiology，WenjiangDistrictPeople’sHospital，Chengdu611130，China；2.DepartmentofRadiology，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

BAILin

Objective This study aims to analyze the clinical manifestations and CT findings of traumatic pancreatitis，so as to improve its early diagnosis and treatment.Methods The clinical manifestations and CT images of 13 patients with traumatic pancreatitis confirmed by operation or post-treatment review were analyzed retrospectively. Results Of the 13 patients，9 patients had superficial lesions and 4 patients were with deep lesions. In addition，7 patients had complicated organ injuries. Patients with superficial lesions showed a blunt upper abdominal pain in which 4 patients had nausea and vomiting. Patients with deep lesions showed a blunt upper abdominal pain and none of them had nausea or vomiting. The first laboratory examination within 24-48 hours revealed that serum AMY，LIPA，WBC and NEU were elevated at different degree. In the 9 patients with superficial lesions，3 cases were missed on plain CT scan at the first time. Among the 4 patients with deep pancreatic trauma，2 had incomplete laceration，1 case had complete laceration and 1 case had partial laceration with hematoma formation.Conclusion The clinical manifestations of patients with traumatic pancreatitis are complicated. The levels of AMY and LIPA are increased to different extent. The direct CT features of pancreatic trauma are focal abnormal density，partial pancreas swelling and/or discontinuity in pancreatic parenchyma. The indirect signs of pancreatic trauma were focal edge blur，peripancreatic exudative change or/and the complicated organ injuries.

Pancreatitis；Wounds；Injuries；Tomography；Spiral computed；Radiography

白 林

R576；R814.42

A

1672-6170(2016)06-0087-04

2016-07-09；

2016-09-24)