杨凌婧

(四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区呼吸科，四川 成都 610101)

囊性空洞型肺转移瘤1例报告

杨凌婧

(四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区呼吸科，四川 成都 610101)

患者，男，56岁，农民，因“咳嗽、咯痰5月”于2014年6月11日入院。患者自2014年1月开始不明原因出现咳嗽、咯少量白色泡沫痰，无畏寒、发热，无咯血，无潮热、盗汗，无呼吸困难，无胸痛，无消瘦。当地医院先后按“肺部感染”及“肺结核”给予青霉素抗感染及诊断性抗结核(HRZE)治疗，患者症状仍无缓解。2014年5月到某医学院附属医院行胸部CT提示双肺支气管多囊状扩张，双肺感染，不排除肺淋巴管肌瘤病(lymph-angioleiomyomatosis，LAM)。为进一步诊治转入我院。既往史、个人史、家族史无特殊。入院检查:生命体征平稳，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音低，双肺未闻确切干湿啰音。心界正常，心律齐。腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张。双下肢无水肿。辅助检查:血常规正常，CRP 35 mg/L，ESR 45 mm/h，PPD(+)，血清γ干扰素检查阳性，G试验(-)，生化正常，肿瘤标志物 CEA 8.01 ng/ml，CYFRA211 25.01 ng/ml，NSE 16.01 ng/ml，ANAC(-)，风湿免疫指标(-)，寄生虫抗体检测(-)，痰(3 次)抗酸染色阴性；大便隐血阳性。入院后续予诊断性抗结核治疗。于6月13日胸部HRCT(图1)提示双肺多发小囊状影，局部壁稍增厚，与远端细支气管关系密切，为广泛性细支气管扩张伴感染？支气管镜检查未见明显异常，活检示肺组织慢性炎，部分间质纤维组织增生，支气管肺泡灌洗液(BALF)查见少量异型腺细胞，不除外腺癌。鼻咽部CT未见异常；甲状腺、腹部彩超未见异常；胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎；肠镜检查示乙状结肠新生物生长，病检示腺体重度异型增生，灶区癌变，腺癌形成。于6月23日行PET/CT报告示:①乙状结肠糖代谢增高灶，符合结肠癌表现；②双肺弥漫分布结节影，中下肺明显，且多数囊状结节囊壁不规则，摄取18F-FDG增高，最大SUV3.8，考虑肿瘤转移；③双肺门及纵膈多处淋巴结摄取18F-FDG稍增高，最大SUV3.2，多系肿瘤转移。最后诊断:结肠腺癌伴双肺空洞性转移瘤。停用抗结核药物，建议化疗，患方拒绝，放弃治疗，自动出院。随访5月，患者死亡。

图1 胸部HRCT示双肺弥漫囊性空洞性病变

讨论 肺部是恶性肿瘤常见的转移部位，肺外原发恶性肿瘤死亡者有20%～54%发生肺部转移[1]。典型的肺部转移影像特征为双肺，约2/3位于胸膜下，大小不一，形态多为圆形，边缘清楚的结节(血行转移)和支气管血管束、小叶间隔不规则增厚(淋巴转移)[2]。空洞型肺转移瘤(cavitary pulmanory metastasis，CPM)影像表现不典型，相对较少见，仅占肺转移瘤的4%，其中70%为鳞癌转移[3]。常见的空洞型肺转移瘤的原发恶性肿瘤多见于头颈部的鳞状上皮癌、胃肠道的腺癌和女性的生殖系统肿瘤以及其他部位的肉瘤等。本例患者原发肿瘤为结肠腺癌，与文献相符。

CPM发病机制尚不清楚[4]，可能与以下因素相关:第一，恶性肿瘤浸润肺泡壁，肺泡破裂，终末气道形成单向活瓣，形成囊性扩张；第二，实质病变由于坏死、粘液样退变、角化等原因而中心分解；第三，已有的囊性结构如支气管囊肿或肺大泡发生癌变。CPM影像表现不典型，空洞数目不等，大小不一，直径数毫米至5 cm以上，洞壁厚薄不一，可呈薄环状，也可呈厚薄不规则壁结节[2]。国内文献将空洞分为囊样空洞、小环形空洞、泡样空洞、不规则空洞[5]。本例患者胸部影像以囊性空洞为主。CPM应与血源性金黄色葡萄球菌肺炎、结核性空洞、真菌性空洞、支气管扩张、肺LAM、肉芽肿性疾病、先天性肺囊肿等相鉴别[6]。

回顾上述病例，患者首先被诊断为肺部感染性疾病，先后予经验性抗感染及诊断性抗结核治疗。普通细菌(金黄色葡萄球菌、G-杆菌、厌氧菌)、结核分枝杆菌、真菌、寄生虫感染都可导致肺部空洞性病变[7]。普通细菌感染所致肺部空洞，多见于坏死性肺炎。常伴有咳嗽、咯痰、高热等感染中毒症状，空洞多呈圆形，壁厚，内壁不规则，常见液平。结核性空洞多位于在上肺，空洞呈薄壁或壁厚薄不均，圆形或不规则，可见引流支气管与之相连，常并存渗出性病灶。真菌感染致肺部空洞以曲霉菌多见，常伴有新月征及halo 征。寄生虫感染也可出现肺部空洞性病变，结合疫区接触史、寄生虫虫卵及抗体检测不难鉴别。本例患者影像表现以双肺弥漫性囊性空洞为主，下肺多于上肺，分布特点与典型肺转移瘤影像一致。文献报道约10%腺癌空洞性肺转移误诊为感染性疾病[8]。本例患者也不例外，延迟了真正疾病的有效治疗。患者胸部CT影像报告2次提示囊性支气管扩张，肺部囊状影分布及走形与支气管分支相关连，壁薄，确与腺癌囊性空洞肺转移影像学鉴别困难。本例患者确诊基于发现肿瘤原发病灶，病理诊断及PET-CT，单纯依靠CT影像诊断困难。此外，该患者院外曾诊断为LAM。该病为一种罕见疾病，主要发病于育龄期女性，常表现为进行性呼吸困难、自发性气胸、咯血、胸腔积液、肾血管肌脂瘤等。典型的HRCT为双肺弥漫性薄壁囊性改变，伴或不伴气胸或乳糜胸[9]。在上述病例中，患者为男性，胸部HRCT囊性空洞壁较LAM囊壁厚，且临床症状不相符。其次，肉芽肿性病变也可导致肺部空洞病变。韦格纳肉芽肿影像学可表现为单发或多发结节伴空洞[2]。空洞壁较薄或较厚，内壁不规则，ANCA为阳性。

总之，双肺弥漫性囊性空洞病变可能为恶性肿瘤肺部转移病灶，临床医生及影像科医生应提高警惕，结合临床做出诊断，避免漏诊误诊。

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