雷 花，杨显芳，肖静蓉，邱明星，李丽莎，李 艳

(四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072)

机器人辅助腹腔镜膀胱切除原位新膀胱术患者个案管理护理报告

雷 花，杨显芳△，肖静蓉，邱明星，李丽莎，李 艳

(四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072)

目的 探讨提升达芬奇机器人辅助腹腔镜膀胱全切回肠原位新膀胱术患者护理质量的护理方案。方法 在个案管理、行为分阶段转变理论指导下，通过结合个案管理护理小组讨论，对2015年1～5月入住我科的3例机器人辅助腹腔镜膀胱全切回肠原位新膀胱术患者实施个案管理护理。结果 3例患者住院时间为27～29天，未发生肠梗阻、感染、尿瘘、压疮、下肢深静脉血栓等并发症。3个月后随访时患者基本能自行控尿及定时排尿，且出院后3个月生活质量较出院1个月时明显提高(P< 0.05)。结论 机器人辅助腹腔镜膀胱全切回肠原位新膀胱术后引入个案管理照护模式，能预防术后并发症发生，提高术后护理质量与患者生活质量，为有效开展达芬奇机器人辅助腹腔镜手术患者围手术期及延续护理实施提供参考。

机器人；腹腔镜；膀胱肿瘤；原位新膀胱术；尿流改道；个案管理；延续护理

膀胱癌是泌尿生殖系统最高发的恶性肿瘤之一，占全部恶性肿瘤5%，泌尿性肿瘤的第一位[1]。膀胱根治性切除术(radicial cystectomy，RC)是治疗浸润性膀胱癌的金标准[2]。PC除术后尿流改道主要有异位尿流改道和原位尿流改道两类[2]。随着机器人辅助腹腔镜在泌尿外科中的开展，手术更精细和迅速[3]，使得手术成功率更高，患者恢复更快，患者的存活率及生存时间也得到了大幅度的提升。同时，应深化医改中提出开展延续护理工作的要求[4，5]，如何为术后患者提供合理、有效的延续护理措施，让其适应手术后带来的改变，提高生活质量等方面给泌尿外科护理带来了严峻的挑战。2015年1～5月我科为3例膀胱癌患者实施机器人辅助腹腔镜膀胱全切回肠原位新膀胱术，并将个案管理护理模式应用于3例患者，使该类患者在长期复杂的治疗中得到无缝隙、延续、个性化的护理服务，效果良好，无护理并发症发生。现将实践体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组3例患者均为男性，年龄63～65岁，平均年龄63.5岁。3例均为复发性膀胱癌，以肉眼血尿入院。病理报告均为膀胱移行细胞癌Ⅱ ～Ⅲ级，浸润至浅肌层1例，盆腔淋巴结转移2例。

1.2 护理方法 在个案管理、行为分阶段转变理论指导下，病例回顾与文献分析的基础上，结合个案管理护理小组讨论，构建达芬奇机器人辅助腹腔镜膀胱全切回肠原位新膀胱术患者个案管理护理方案。①成立个案管理护理小组:由护士长、泌尿外科医生、泌尿外科2名护士组成。其中泌尿外科医生均为主治医生，是该患者的主管医生；护士均为本科及以上学历，工作5年以上的主管护师，其中一位接受过了系统的心理学的培训。②培训个案管理护士：参与医生的周一大查房、死亡病例的讨论，以及医生每日的床旁查房等方式培训提高膀胱癌专业知识，邀请泌尿专科手术室护士及护士长来我科介绍机器人辅助腹腔镜膀胱全切术的相关术中内容，以及送个案管理护士到手术室观摩医生的手术，增加与手术室护士交流，提高术后护理重点内容的掌握。培训个案管理护理方案及实践的流程，以便个案管理护士顺利实施患者的个案管理护理。③实施个案管理护理干预。第一阶段：在确定施行达芬奇机器人辅助腹腔镜膀胱全切尿流改道术时，住院期间护士长安排个案管理护士主管这3例患者，向患者介绍自己，做好相关个案管理的告知、宣传，同时提供联系方式、建立患者个人档案。评估患者的疾病相关信息、基本情况、情绪状态及家庭社会支持情况，与患者、家属及主管医生共同讨论患者的病情和治疗；与个案管理小组成员共同讨论，拟定患者的治疗护理计划。第二阶段：术前1日，评估患者的术前准备及情绪情况。根据主管医生的建议，向患者及家属讲解手术治疗方式和过程，共同讨论术后注意事项及促进术后恢复的相关问题，如卧床排便、呼吸功能训练指导，预防感染方法等，保证患者的治疗护理按计划进行。第三阶段：术后出监护病房回泌尿外科病房后，评估患者的切口情况、管道情况、皮肤状况、自觉症状及情绪状态；与患者及家属共同讨论如何应对尿流改道术即回肠通道术与原位新膀胱术带来的改变，强化呼吸功能的训练及如何预防感染等。讲解术后饮食、休息与体位、活动、各种引流管道、药物、疼痛控制、压疮预防、并发症防治等相关知识、注意事项及配合要领。与主管医生沟通患者可能的后续治疗与护理，与患者及家属共同制定后续治疗护理计划。第四阶段：出院前2日，评估患者的情绪、切口愈合情况、饮食与活动、排尿状况，指导患者出院后续治疗方案，强调术后新膀胱功能建立的重要性。①讲解术后出现尿失禁(膀胱全切回肠原位新膀胱术后患者近期均有不同程度的尿失禁，表现为拔管后不自主的溢尿，尿液滴沥。)的原因、观察要点及处理方法等。②指导患者自我监测，如需注意观察小便的颜色、量及性状等。③再次讲解膀胱肿瘤相关知识，强调复查的重要性及复查时间。④强化指导饮食及循序渐进的体力恢复锻炼方法。⑤演示及要求患者回示以评估患者是否掌握新膀胱功能建立的相关训练:由于新膀胱不具有膀胱内压升高引发排尿的反射过程，排尿的实现主要通过增加腹压、放松盆底肌来完成。因此新膀胱排尿功能的训练尤为重要，教会进行新膀胱排尿功能的训练:A.术后2周左右定时夹闭，开放尿管，从每隔 30 分钟开始，逐渐到 2 小时开放一次。2例患者训练 19天左右拔除尿管，另外1例训练21天后拔除尿管。B.鼓励患者做盆底肌锻炼(即提肛运动)和增加腹压训练，尽快恢复阴部神经的兴奋性，促进对尿道外括约肌的支配作用，从而提高代膀胱的自控力，减少尿失禁，也可减少残尿量。C.教会患者排尿时尽量采取蹲位，双手向下挤压下腹部，借助腹压进行排尿，向下轻压膀胱，起到刺激和压迫膀胱排尿的作用，争取将尿液排尽。D.患者术后夜间排尿可控性差，其原因可能是感觉缺失，以至夜间新膀胱过度充盈，新膀胱的压力超过尿道外括约肌的阻力，尿液便溢出。因此，患者傍晚后减少饮水量，采用闹钟，每 2～3 小时排尿 1 次，最大限度防止尿液反流及代谢性酸中毒等并发症的发生。3例患者新膀胱功能建立的相关训练掌握良好，均无并发症发生。第五阶段：术后1个月内，随访(门诊、电话随访)，评估患者的情绪、不适症状、切口愈合情况、排小便的情况、新膀胱功能训练相关知识知晓情况以及生活质量等。强调术后定时门诊监测的重要性，强化指导新膀胱功能训练相关知识及注意事项，继续指导患者注意观察排小便的情况。再次指导循序渐进的体力恢复锻炼方法。与患者家属共同讨论如何协助恢复。第六阶段：术后3个月，随访(门诊、电话或家庭随访)，追踪患者的治疗、门诊随访完成情况、新膀胱功能建立、体力恢复状况以及生活质量等，再次评估或强化指导患者新膀胱功能建立相关知识掌握情况，以增加患者记忆，以及膀胱功能训练的依从性；强调避免劳累、保证睡眠、预防感冒的重要性；不断强调随访的重要性，及时发现、解决患者所面临的问题，以及及时发现转移、及时治疗。

1.3 评价标准 采用膀胱癌患者生活质量量表进行生活质量的评价(functional assessment of cancer therapy—BL，FACT-BL)[6，7]。FACT-BL 由癌症共性模块(FACT-G)和膀胱癌特异性模块(BSS)两部分组成。FACT-G由 27 个条目构成:躯体状况(PWB)7 条、社会家庭状况(SWB)7 条、情感状况(EWB)6 条和功能状况(FWB)7 条。BSS有 12 个问题，包括了排尿、控尿、性功能、躯体外观等与尿流改道术相关的方面。FACT-G 总分为 108 分，FACT-BL 总分为 156 分，分数越高代表生活质量越高。

2 结果

2.1 术后康复情况 3例患者住院时间为27～29天，均在术后3天拔除胃管，术后5天左右肛门首次排气后开始少量饮水，术后1周左右开始进食流质或半流质；术后卧床约20天，术后20天后开始下床适当活动，术后未发生肠梗阻、感染、尿瘘、压疮、下肢深静脉血栓等并发症。术后每日行新膀胱功能训练依从性较高，2例患者术后 19天左右拔除尿管，另外1例术后21天后拔除尿管。3例患者术后早期均有不同程度的尿失禁，以夜间较明显。但经过新膀胱功能训练后，约在术后4～6周尿控均达到满意的程度，3个月后随访时患者基本能自行控尿及定时排尿。

2.2 出院后1个月、3个月生活质量比较 3例患者出院3个月，总分由(118.23±5.42)分上升至(132.64±5.96)分，生活质量较1个月明显提高，差异有统计学意义，见表1。

表1 3例患者FACT-BL量表评分比较 (分)

3 讨论

达芬奇机器人作为一项全新的技术，由于其独特的优势迅速推广，虽然可以借鉴腹腔镜手术的护理模式，但是因其特殊性不能照搬。另外，由于该手术技术复杂、时间长[8，9]，在并发症方面，有研究显示即使在经验丰富的术者手中，根治性膀胱全切-回肠原位新膀胱术的并发症发生率仍然较高，其范围大致为28%～58%。其中最常见的术后并发症依次为感染相关并发症、泌尿系并发症(新膀胱尿道吻合口狭窄、输尿管反流、尿瘘等)、胃肠道并发症(粘连性肠梗阻、肠瘘等)及切口疝等[10]。并发症的预防和处理也是护理的难点。有研究指出，良好的治疗及随访依从性对于改善患者生存质量，减少术后相关并发症，延长术后生存期具有决定性意义[11]。如何满足患者对心理及信息需求的长期支持，提高患者治疗及随访依从性，改善其生存质量，实现延续性、个体化以及患者积极参与的专科护理已成为新的研究问题。本组3例膀胱癌患者实施机器人辅助腹腔镜膀胱全切回肠原位新膀胱术后引入个案管理护理照护模式，提高了术后护理质量，预防了术后并发症发生，提升了患者术后生活质量，可为此类患者的管理提供依据，为有效开展达芬奇机器人辅助腹腔镜手术患者围手术期及延续护理实施提供参考。由于本组实践案例较少，以及观察随访时间较短，长期的效果有待于进一步扩大样本及延长随访时间等研究。

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Management nursing experience of robot-assisted radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder

LEI Hua，YANG Xian-fang，XIAO Jing-rong，QIU Ming-xing，LI Li-sha，LI Yan

四川省卫计委科学研究项目(编号:130192)

R69

B

1672-6170(2016)01-0098-04

2015-09-10；

2015-09-23)

△通讯作者