冯凯祥，鲜于剑波，杨 培，竹建强，张献文，彭庆慧，游晓娟

(四川省绵阳市中心医院内镜中心，四川 绵阳 621000)

凝血酶纤维蛋白聚硅醇序贯法治疗胃底静脉曲张出血临床观察

冯凯祥，鲜于剑波，杨 培，竹建强，张献文，彭庆慧，游晓娟

(四川省绵阳市中心医院内镜中心，四川 绵阳 621000)

目的 探讨凝血酶纤维蛋白聚硅醇序贯法治疗胃底静脉曲张破裂出血的临床价值。方法 120例胃底静脉曲张破裂出血患者，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各60例，治疗组采用凝血酶、纤维蛋白原、聚硅醇序贯硬化栓塞法，对照组采用组织胶、聚硅醇序贯栓塞硬化法。观察两组止血成功率、仪器损害、再出血率、静脉改善、并发症等指标。结果 两组止血成功率差异无统计学意义(P> 0.05)，术后再出血率治疗组高于对照组(P< 0.01)。治疗后1个月两组患者胃镜复查胃底静脉曲张程度及发热、上腹痛发生率差异均无统计学意义(P> 0.05)，治疗组堵针、粘镜发生率及操作时间均明显低于对照组(P< 0.05)。两组均未出现异位栓塞等严重并发症。结论 凝血酶纤维蛋白原聚硅醇序贯法治疗胃底静脉曲张破裂出血安全有效。

胃底静脉曲张；出血；聚硅醇；纤维蛋白原；凝血酶

内镜下组织胶栓塞法是近年胃底静脉曲张破裂出血的主要措施之一，但操作技术复杂，容易出现异位栓塞、堵针、胶粘镜头等意外，且时常在术后发生机体排异性溃疡，导致再出血等并发症[1]。因而，临床上需要开发新型血管栓塞胶，以进一步提高疗效[2]。为此，我们将2009年12月至2014年12月收治的120例胃底静脉曲张破裂出血患者，参照文献[3～8]分别设计硬化凝血酶纤维蛋白原序贯法与硬化组织胶序贯法二组，进行临床对比研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年12月至2014年12月收治的120例胃底静脉曲张破裂出血患者，男86例，女34例，年龄(47.3±25.5)岁。其中乙型肝炎后肝硬化62例、血吸虫性肝硬化35例、丙型肝炎肝硬化12例、酒精性肝硬化8例、胆汁性肝硬化3例；肝功能Child-pugh分级：A级12例，B级65例，C级43例。患者均以反复呕血黑便急诊入院，在48小时内出血量均≥1000 ml，胃镜检查，均证实胃底静脉曲张出血，其中孤立胃底静脉32例，食管及胃底静脉98例，均见红色征或蓝色征，入院后禁食、扩容、制酸、降低门脉压等治疗。纳入标准：①内镜检查证实为胃底静脉破裂出血，静脉曲张(直径≥D1.0)者[9]；②实验室检查和其他辅助检查证实为肝硬化者。排除标准：①食管、胃底静脉曲张内镜下、介入治疗和手术病史者；②有严重心脑疾病者；③心肺功能不全者及肝性脑病Ⅵ期者；④合并肝癌和其他肿瘤肝内转移者；⑤非胃底静脉曲张破裂出血者。签订知情同意书，根据入院先后，采用随机数字表法将120例患者分为治疗组和对照组各60例，两组患者在年龄、性别、Child-Pugh评分、血色素、胃底静脉曲张程度等方面比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 器械和方法 电子胃镜为日本Olympus公司GIF260CV-260电子胃镜，23 g注射针，电子胃镜为日本Olympus公司GIF260CV电子胃镜，聚桂醇注射液陕西天宇制药有限公司；组织胶(α-氰基丙烯酸正丁酯)为北京瞬康医用胶有限公司生产；凝血酶粉针(国药准字H44023934)珠海经济特区生物化学制药厂；浓缩纤维蛋白原由绵阳市中心血站提供(浓度30 mg/ml)。两组内镜手术均由有10年以上内镜止血操作经验的医生操作，配有熟练的固定护士组(内镜治疗操作经历8年以上)。急诊胃镜观察食管胃底静脉曲张范围及程度，找到出血点，曲张静脉选择靶点进行分组治疗。治疗组采用聚桂醇、浓缩纤维蛋白原与凝血酶三联序贯硬化栓塞法：经内镜在胃底曲张静脉血管破口附近进针该血管，采用每点快速注射聚硅醇3～6 ml(每支血管最大不超过10 ml)，再注射纤维蛋白原3～5 ml、凝血酶2～3 ml(50～200 U/ml)，继而注射生理盐水2 ml，停留6～8秒后拔针，拔针后用生理盐水冲针管防止堵塞；出血停止后，处理其他静脉。对照组采用组织胶(α-氰基丙烯酸烷基酯)聚硅醇序贯栓塞硬化法：参照徐美东等[4，8]组织胶聚硅醇“三明治法”法，将内镜的工作钳道预充硅油，注射针管鞘涂抹硅油；静脉内注射顺序为聚硅醇(3～6 ml)-高糖水(1 ml)-组织胶(1～2 ml)-高糖水(2 ml)。根据曲张静脉直径，聚桂醇每支血管不超过10 ml，每人次总量一般不超过20 ml；每点注入组织胶1～2 ml(总量≤3 ml)，退针无活动出血，处理其他血管。两组内镜治疗每例胃底可选2～4点，聚桂醇单例次总量均不超过20 ml。治疗后，应用抑酸及止血药物、抗生素、保肝及当日禁食等治疗。

1.3 观察指标及疗效标准[9，10]急诊止血成功：胃镜治疗出血立即停止，且72 h内无呕血等活动性出血征象、黑便消失。再出血：统计两组止血成功患者，在治疗1月内出现呕血、黑便，并经胃镜证实为胃底静脉破裂出血患者。胃底静脉曲张疗效判断(1月内复查胃镜)标准：①显效：静脉曲张缩小超过50%；②有效：静脉曲张缩小不足50%；③无效：静脉曲张程度无变化。将显效与有效计为总有效。内镜手术时间：从胃镜插入胃腔计时，治疗结束。最后一次拔出胃镜为终止治疗时间。术中仪器情况：仪器附件损伤记录所用方法及试剂堵针粘镜情况。合并症：记录术后发热、腹痛等情况及有无异位栓塞现象发生。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行分析；计数资料比较采用卡方检验或Fisher’s确切概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组止血成功率差异无统计学意义(P= 0.244)，术后再出血率治疗组高于对照组(P< 0.01)，见表2。治疗后1个月两组患者胃镜复查胃底静脉曲张程度及发热、上腹痛发生率比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。治疗组堵针、粘镜发生率及操作时间均明显低于对照组(P< 0.05)，两组均未出现异位栓塞等严重并发症，见表3。

表2 两组止血成功、再出血及曲张静脉改善情况比较 [%(n)]

表3 两组并发症及手术时间、堵针、粘镜情况比较

3 讨论

胃底静脉曲张出血的内镜治疗主要有硬化法和栓塞剂法两种形式；前者的作用原理是造成血管内膜发生化学性炎症，并继发静脉内血栓形成，从而闭塞血管[7]；但这一过程速度相对较慢，因而不常用于管径过粗、局部血流速度过快的胃底静脉，尤其遇严重肝病、失血过多、凝血机制差的患者，硬化剂止血效果差、风险亦大。后者(组织黏合剂)以国产氰丙稀酸烷基酯为代表，该组织胶接触血液的阴离子，能瞬间聚合反应，从液态转化为固态。快速地封堵血管破口、达到迅速止血作用，因而适合于胃底静脉出血治疗；但其不足之处有如下几点[2，4，8]：①该高分子材料类与人体组织不相容；其继发的排异反应，约在治疗2周后，发生排胶性溃疡，并导致再出血。②高分子粘合剂类具有堵针、粘镜等弊端影响操作过程。③组织胶不引起局部血管闭塞性炎症，因此不能阻止新的曲张静脉产生。本研究结果显示，两组均具有良好止血效果。两种胶体止血性能上，浓缩纤维蛋白原接触凝血酶快速6秒固化成冻胶块[6]，而组织胶在静脉内接触血液形成栓子固化时间约5秒[2]，故均能迅速堵塞静脉破口，立即止血。随访发现，对照组再出血率高于治疗组。两种方法的并发症类似，均未出现异位栓塞或心脑血管并发症。进一步分析显示，两组均用同样的硬化剂，造成靶血管闭塞性血管炎，达到远期静脉曲张改善，差异无统计学意义。另外，治疗组手术时间明显低于对照组，附件设备损伤也低于对照组，具有方便操作、治疗快捷的优势。

我们认为治疗组的序贯治疗法技术可操性强，止血时间短，即使患者出血多、视野不清或遇高龄、休克状态，也可盲视下注射血管内或黏膜下，可多点纤维蛋白原、凝血酶，起到压迫或栓塞血管止血的作用。待视野清晰，再准确快速地序贯硬化，既降低内镜手术风险，又不担心组织排异的继发溃疡或穿孔并发症。而且，组织间滞留纤维蛋白胶还有局部营养、促进组织愈合的作用。

总之，凝血酶、纤维蛋白原，聚硅醇序贯硬化栓塞法治疗胃底静脉曲张破裂出血具有方便操作、安全性高、疗效好等特点，相对于组织胶序贯或单纯组织胶治疗法而言，为内镜医生和患者提供另一个全新的选择。

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Sequentially lauromacrogol injection with fibrinogen and thrombin in the treatment of gastric varices rupture hemorrhage：a prospective comparative study

FENG Kai-xiang，XIANYU Jian-bo，YANG Pei，ZU Jian-qiang，ZHANG Xian-wen，PENG Qing-hui，YOU Xiao-juan

(Endoscope Center，Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，China)

YANGPei

Objective To explore the therapeutic value of lauromacrogol injection with fibrinogen and thrombin in the treatment of gastric fundus varices hemorrhage.Methods One hundred and twenty patients with gastric fundus varices bleeding were randomly divided into therapeutic or control groups，60 in each group.The therapeutic group was treated with a sequentially lauromacrogol injection with fibrinogen and thrombin.The control group was treated with lauromacrogol injection with tissue adhesive.The success rate of hemostasis，instrument damage，rebleeding rate，venous improvement and complications were compared between the two groups.Results There was no significant difference in the success rate of hemostasis between the two groups (P> 0.05).The postoperative rebleeding rate in the therapeutic group was higher than that in the control group (P< 0.01).There was no statistical difference in gastric variceal degree reviewed by gastroscope and in incidence of fever and upper abdominal pain between the two groups (P> 0.05).However，the incidence of needle blocking and endoscopic adhesive as well as operation time in the therapeutic group were lower or shorter than that in the control group (P< 0.05).No ectopic embolism or perforation was observed in the two groups.Conclusion The use of fibrinogen and thrombin in the treatment of gastric fundus varices hemorrhage is safe and reliable.

Gastric varices；Bleeding；Lauromacrogol；Fibrinogen；Thrombin

四川省绵阳市卫计委科研基金资助项目(编号：2001-09)

杨 培

R573.2

A

1672-6170(2016)01-0076-03

2015-06-01；

2015-11-10)