骆勇刚

(四川省简阳市人民医院骨科，四川 简阳 641400)

微型T板固定治疗肘关节恐怖三联征临床疗效观察

骆勇刚

(四川省简阳市人民医院骨科，四川 简阳 641400)

目的 探讨微型T板固定治疗肘关节恐怖三联征的临床疗效。方法 2011年6月至2014年6月我院收治的15例肘关节恐怖三联征患者，均采用手术切开复位内固定治疗，尺骨冠突及桡骨头均采用微型T板固定，并缝合修补内外侧副韧带。术后屈肘90°前臂中立位固定2周，进行功能锻炼。结果 15例患者平均随访14个月，骨折愈合，肘关节无不稳定发生，无疼痛，肘关节屈伸功能平均120°，前臂旋前/旋后平均84°/65°。Morrey肘关节功能评分优8例、良5例、可2例，优良率86.7%。结论 微型T板固定桡骨头及尺骨冠突骨折解决了粉碎骨折固定困难的问题，同时修补内外侧副韧带，最大限度恢复肘关节的稳定结构，可早期进行功能锻炼。

肘关节恐怖三联征；桡骨头骨折；尺骨冠突骨折；微型T板；内固定术

肘关节恐怖三联征是指肘关节后脱位同时伴有桡骨头及尺骨冠突骨折，为高能量的损伤，多发生于年轻人，属于复杂的肘关节骨折脱位，除骨折脱位外，多伴有肘关节内外侧副韧带及关节囊的撕裂，肘关节的稳定结构遭到严重破坏，致残率较高[1]。2011年6月至2014年6月我院收治了15例肘关节恐怖三联征患者，均采用手术切开复位内固定治疗，尺骨冠突及桡骨头均采用微型T板固定，并缝合修补内外侧副韧带，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例均为肘关节后脱位伴发桡骨头及尺骨冠突骨折，其中男9例，女6例；年龄18～53岁，平均年龄35岁；车祸6例，高处坠落伤3例，骑摩托车摔倒4例，平地跌倒2例；其中桡骨头骨折按Hotchkiss分型Ⅱ型骨折8例，Ⅲ型骨折7例；尺骨冠突骨折按Regan及Morre分类Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型骨折7例，Ⅲ型骨折2例。15例均并发肘关节后脱位。

1.2 手术方法

1.2.1 切口 患者仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉，伤肢置于侧台上。首先屈曲肘关节，皮肤切开从尺骨皮下缘斜向肘后外侧面，终止于外上髁。沿后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开，沿尺骨旋后肌嵴切开部分旋后肌，即可显露肘关节外侧副韧带、关节囊及桡骨头。探查桡骨头骨折的情况及外侧副韧带、前外侧关节囊撕裂情况。再伸直肘关节，采用肘关节内侧切口，自肱骨内上髁向前先延长，切开皮下组织，找到内侧肌间隔。游离尺神经，给予保护。找到旋前圆肌在内上髁的止点，自旋前圆肌间隙劈开，保留伸肌群的内上髁附着，剥离旋前圆肌，牵开，即可显露内侧副韧带及尺骨冠突及前内侧的关节囊。探查尺骨冠突骨折及内侧副韧带损伤的情况。

1.2.2 骨折的固定 根据桡骨头及冠突粉碎程度及稳定性有选择的进行修复。首先复位固定骨块较大、相对较稳定、固定后牢固性强的一方，再固定骨折粉碎、不稳定、固定后牢固性差的一方。对于尺骨冠突的骨折，采用前侧放置微型T板的方法固定，将微型T板轻度塑形后，放置冠突的前侧，横臂置于冠突尖的下方。在Regan及Morre分型8例Ⅱ型骨折中，有5例冠突骨块相对较大，复位后克氏针临时固定，接骨板横臂上的微型螺钉可直接打入骨折块上进行固定。有3例较粉碎的冠突骨折，复位后先用指针将碎块逐一固定与主干上，微型T板置于冠突的前方，压住粉碎骨块，进行固定。对于7例Ⅰ型的冠突骨折及Ⅱ型中粉碎较严重的冠突骨折，因为骨折块较小，固定更为困难，往往横臂上的螺丝钉并不能完全直接打入碎块上进行固定，靠接骨板压住骨块，起到支撑作用，将编织缝线穿过附着的关节囊，连同骨块向下牵拉，绕过接骨板上的螺丝钉或在冠突基底部钻孔，进行张力带缝合，这样可以将碎块笼在一起，取得牢固的固定。对于桡骨头骨折的固定，采用微型T板进行复位固定。对于未波及桡骨颈的桡骨头骨折，骨块部位放置微型T板，接骨板的横臂压住骨块，放置在关节面下方，进行固定。对于单纯桡骨颈骨折的病例，将微型T板放置在安全区内固定即可，横臂固定桡骨头，垂直臂固定骨干，进行单边固定。对于Ⅲ型骨折，桡骨头粉碎，桡骨颈亦有骨折，桡骨头骨块均丧失与桡骨颈连接的骨折复位固定非常困难。本组7例此类骨折，首先复位桡骨头，将桡骨头拼为一体，每一骨块用微型螺钉固定，保持头的完整，再将头干复位，微型T板将头干固定为一体。其中5例桡骨颈压缩的病例，进行植骨。复位固定时尽可能保持桡骨的长度及桡骨头正确的方向，防止成角及短缩，维持外侧柱的稳定，避免切除。

1.2.3 软组织的修复 本组15例患者中外侧副韧带的撕裂多发生在外上髁止点处；5例伴有外髁的撕脱骨折，修复时在肱骨上钻孔，进行编织缝合；3例撕裂严重的进行锚钉缝合固定外侧副韧带及伸肌群止点。内侧副韧带均有撕裂，均进行一期修补缝合。对于内侧副韧带肱骨止点撕裂及中部撕裂的病例，进行编织缝合，同时加固缝合屈肌群止点，然后修复缝合前侧的关节囊。

1.3 术后处理 术后石膏托固定患肢于屈肘90°前臂中立位。6例粉碎严重的患者肱尺关节维持克氏针固定两周，两周后拆除石膏，在肘关节支具的保护下进行屈伸功能锻炼，3周后进行前臂旋转功能锻炼，严重粉碎的桡骨头骨折推迟至4周。锻炼同时配合中药熏洗及口服中药，促进骨折愈合及防止出现异位骨化。

1.4 疗效判定 根据Morrey等制定的肘关节功能评分标准[2]对肘关节进行评价(疼痛30分、运动37分、正常生活12分、力量15分、关节稳定程度6分，95～100分为优，80～94分为良，50～70分为可，<50分为差。

2 结果

本组15例患者随访6～24个月，平均14个月，均骨折愈合，肘关节无不稳定发生，无疼痛，肘关节屈伸功能平均120°，前臂旋前/旋后平均84°/65°。优8例，良5例，可2例，优良率为86.7%。其中1例桡骨头粉碎严重，后期发生不愈合，给予桡骨头切除，肘关节功能恢复不佳。1例出现严重的异位骨化，二次手术进行肘关节清理，肘关节功能恢复不佳。典型病例手术前后肘关节X射线片见图1、图2。

图1 患者手术前肘关节X射线片

图2 患者手术后肘关节X射线片

3 讨论

3.1 肘关节恐怖三联征的损伤机制及治疗原则 研究认为肘关节后脱位的发生机制是肘关节在伸展位跌倒，由外翻、轴向后外侧旋转暴力引起，即后外侧旋转损伤机制[3]。尺骨和前臂相对于肱骨滑车在旋后位上脱离，发生后脱位。在此过程中，韧带关节囊的撕裂是从肘关节的外侧逐渐向内侧发生的，损伤继续发展，可能出现桡骨头与尺骨冠突与肱骨的撞击而发生骨折，最后出现肘关节内侧副韧带前束的撕裂。而肘关节三联征是此损伤机制中最严重的损伤，故肘关节的内外侧韧带，前侧关节囊均发生严重的撕裂，肘关节的稳定结构均受到破坏，肘关节处于极不稳定的状态。对于肘关节恐怖三联征的治疗，原则是重新建立肘关节的稳定结构，使骨折得到牢固的固定，尽可能早地进行功能锻炼，恢复肘关节的功能。此类损伤不能按单纯的肘关节脱位或按单纯的桡骨头及尺骨冠突骨折的治疗原则来处理，需进行切开复位内固定，恢复其解剖结构，同时修补内外侧副韧带及前关节囊，才能避免后期的肘关节不稳定，禁止切除桡骨头及尺骨冠突。

3.2 关于组织修复顺序 有报道认为，肘关节恐怖三联征应依次修复冠突骨折-前关节囊-桡骨头骨折-外侧副韧带及伸肌总腱-内侧副韧带及屈肌总腱[4]。本研究认为应根据桡骨头及冠突粉碎程度及稳定性有选择的进行先后修复，首先复位固定骨块较大、相对较稳定、固定后牢固性强的一方，再固定骨折粉碎、不稳定、固定后牢固性差的一方。若桡骨头及冠突骨折均系不稳定的粉碎骨折，首先复位固定桡骨头骨折，因为桡骨头在脱位状态可充分暴露，固定也相对较容易。桡骨头固定后，在直视下使肘关节复位，此时肘关节并不稳定，可用一枚1.5 cm克氏针临时固定肱尺关节于屈曲位以稳定肘关节。肘关节在屈曲状态下前侧的肱肌及关节囊相对较松弛，对冠突的牵拉力量较小，向上移位的冠突骨块可轻松复位，从而进行固定；且此过程对已复位固定的桡骨头干扰小，不会发生因肱桡的碰撞而导致已复位的桡骨头出现再移位。

3.3 骨折的固定方法及要点 尺骨冠突骨折的特点是多为尖部骨折，骨折块小且粉碎，按Morre分型多为Ⅰ型或Ⅱ型，大部分骨折块并不完整，为粉碎性骨折。因冠突折块通常较小，冠突尖部骨片较薄，形状不规则，且为关节面，故固定起来比较困难。桡骨头的骨折按改良的Mason分型多为Ⅱ型或Ⅲ型，除了Ⅱ型中单纯的桡骨颈骨折，其余骨折类型均波及关节面。对于Ⅱ型骨折，头或颈骨折粉碎不严重，骨折部位尚有支撑，固定相对较容易。但对于Ⅲ型的粉碎骨折，头干均丧失连接，且桡骨头粉碎为几部分，颈有压缩，复位及固定就非常困难。我们采用的微型T板固定尺骨冠突及桡骨头的骨折，根据临床治疗及后期随访，效果满意，有一定的优势。在固定尺骨冠突的时候，需要注意以下几点：①先用克氏针固定折块，稳定骨折，防止在固定的过程中出现再移位。②接骨板的横臂较靠近冠突尖部，在打入横臂上的螺丝钉时需与尺骨纵轴呈一定的角度打入，防止螺丝钉进入关节内。③固定后一定修补肱肌止点。在复位固定桡骨头时，需要注意以下几点：①要注意维持关节面的平整，避免成角复位而导致旋转障碍。②要注意恢复桡骨头的正常高度，对于桡骨颈有压缩、塌陷的桡骨头骨折，一定进行植骨，恢复桡骨的长度，避免桡骨颈的短缩复位，这对恢复肘关节的稳定性非常重要。研究显示[6]，桡骨头无论延长或缩短都会导致尺骨的运动轨迹发生改变，引起关节软骨的退变。当桡骨头高度超过2.5 mm时，外侧应力增加，尺骨发生内翻和外旋；短缩超过2.5 mm时，外侧不稳，尺骨向外偏内旋；故桡骨头的短缩不能超过2.5 mm。

3.4 软组织修复的重要性 在肘关节三联征中，虽然对骨性稳定结构进行了修复，若软组织的稳定结构未得到修复，仍可能出现肘关节的不稳，可能不会出现脱位，但肘关节运动轨迹改变，患者表现为活动时疼痛及撞击，影响肘关节的康复。从而出现屈伸活动障碍，反复的撞击，造成关节面的破坏，后期并发创伤性关节炎；甚至出现关节内的增生骨化，疼痛及运动障碍。故对于骨折进行满意的复位与固定后，必须修复内外侧副韧带及前关节囊。一般外侧副韧带多发生于肱骨外髁起点部位的撕裂，有时可发现撕脱的骨折块，修补多在肱骨钻孔用编织缝线用连续锁边的缝合方法进行缝合，最后修补伸肌腱的止点。内侧副韧带在肱骨内髁的撕裂，同样运用连续锁边的方法进行缝合，最后修补内侧屈肌腱的止点。对于内侧副韧带前束，在尺骨冠突止点处多连同尺骨冠突的内侧面的骨块一起撕裂，属于O’Driscoll分型中的Ⅱ型，必须将此骨块进行牢固的固定。对于内外侧副韧带完全撕裂或陈旧损伤，韧带挛缩，不能缝合修复的患者，要进行掌长肌腱移植进行修复重建，防止出现肘关节不稳。

总之，肘关节恐怖三联征属于严重肘关节不稳定的骨折脱位，不能因为骨折骨块小而忽视其治疗，骨折必须得到牢固复位，折块不能切除，韧带及关节囊必须得到修复，才能恢复肘关节满意的功能。

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