陈侣林，兰 英，李 卉，朱俊臣，梁隆斌，尧 娟

(成都大学附属医院重症医学科，四川 成都 610081)

右美托咪定应用于ICU老年患者镇静的效果及安全性观察

陈侣林，兰 英，李 卉，朱俊臣，梁隆斌，尧 娟

(成都大学附属医院重症医学科，四川 成都 610081)

目的 评价右美托咪定在ICU老年患者镇静治疗中的效果及安全性。方法 选择ICU需要镇静治疗的老年患者(年龄≥ 60岁)86例，随机方法分为治疗组(42例)及对照组(44例)，分别给予右美托咪定和咪达唑仑镇静治疗，控制镇静水平Ramsay III～IV级，比较两组镇静起效时间、清醒时间、不良反应发生情况。结果 两组均能达到镇静评分目标，右美托咪定镇静同时可以唤醒，与咪达唑仑比较，右美托咪定起效慢；清醒所需时间短，较少发生不良反应，差异均有统计学意义(P< 0.05，P< 0.01)。结论 右美托咪定用于ICU老年患者镇静有效且较咪达唑仑更安全。

右美托咪定；ICU老年患者；镇静

镇静治疗已经成为重症医学诸多治疗手段中的基本治疗措施，其不但可以通过降低代谢和氧需氧耗等途径利于疾病的康复，还可以减少患者在ICU的不良体验。理想的镇静药物是使患者达到较好的睡眠又容易唤醒，且并发症少。咪达唑仑作为ICU常用镇静药物，效果肯定，但要达到理想状态仍有一定距离，尤其在ICU老年患者，其不良反应发生率明显增加[1，2]。右美托咪定是一种非阿片类、非苯二氮卓类的新型镇静药物。本研究拟通过比较右美托咪定与咪达唑仑在ICU老年患者中的镇静作用及不良反应，评价右美托咪定的镇静效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月到2012年10月在我院ICU需要镇静治疗的老年患者86例，年龄均> 60岁，排除肝肾功能不全、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、循环不稳定需要血管活性药物维持者。随机数字表法分为治疗组42例和对照组44例。治疗组年龄60～98岁[(68.8±6.3)岁]，男 30例，女12 例；慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)9.0～26分[(19.2±2.3)分]；对照组44例，年龄61～96岁[(70.1±5.9)岁]，男32 例，女12例；APACHEⅡ 10～27分[(18.8±3.3)分]。 两组年龄、性别、APACHEⅡ评分等比较差异无统计学意义(P> 0.05)。本研究符合医学伦理学标准，并获得患者家属的知情同意。1.2 方法 入组后评估患者的镇痛需求，除常规检查和治疗外，根据患者基本情况、预计机械通气时间、呼吸机设置水平、肝肾功能等情况设定个体化镇静目标(Ramsay Ⅲ～Ⅳ级)，按需调整镇静剂用量。治疗组首先给予负荷剂量右美托咪定1 μg/kg，静脉泵入10 min，继以0.2～0.7 μg /(kg·h)速度维持；对照组首先给予咪达唑仑负荷剂量0.06 mg/kg，再以0.04～0.20 mg/(kg·h)速度维持。老年患者适当降低用量。两组患者均4 h评估1次Ramsay评分，根据分值调整维持剂量，使Ramsay评分维持在Ⅲ～Ⅳ级，使用镇静镇痛时间均不超过24 h。

1.3 观察指标 ①镇静状态评估，采用Ramsay评分。焦虑、躁动不安为Ⅰ级；配合、有定向力、安静为Ⅱ级；对指令有反应为Ⅲ级；嗜睡、对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷为Ⅳ级；嗜睡、对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝为Ⅴ级；嗜睡、无任何反应为Ⅵ级。②镇静起效时间、苏醒时间、镇静镇痛过程中心率、呼吸频率、血氧饱和度及血压的变化、镇静同时是否可以唤醒。③不良反应发生情况。呼吸抑制判定标准：镇静后呼吸频率减少≥ 8次/分，或血氧饱和度(SaO2)下降≥ 10%，或二氧化碳分压(PCO2)上升≥ 10 mmHg。循环抑制标准：镇静后平均动脉压(MAP)降低≥ 10%，或心率减慢≥ 10%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇静效果比较 在治疗剂量内，两组均能达到镇静目标。治疗组镇静同时可以唤醒，而对照组不能。治疗组镇静起效时间长于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)；清醒所需时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P< 0.01)，见表1。

表1 两组镇静效果比较

2.2 两组不良反应比较 治疗组呼吸抑制发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)；两组循环抑制发生率比较，差异无统计学意义 (P> 0.05)；治疗组的其他并发症包括恶心、口干，对照组的其他并发症包括恶心呕吐、头晕头痛，两组其他并发症比较，差异无统计学意义 (P> 0.05)，见表2。

表2 两组患者不良反应发生率的比较 [%(n)]

3 讨论

ICU 患者由于自身严重疾病的影响、环境(灯光、报警声、临床患者抢救或者去世等)因素、隐匿性疼痛、对未来命运的担忧等处于强烈的应激环境之中。这一切使患者感觉到极度的无助和恐惧，构成对患者的恶性刺激，增加患者的痛苦，甚至患者因为这种无助与恐惧而躁动挣扎，危及生命。镇静镇痛治疗可以消除或者减轻患者的疼痛、减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋，帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少和消除患者不良记忆，防止患者无意识行为，保护患者的生命安全，还可以降低患者的代谢速率，减少氧耗。所以，镇静镇痛已经成为ICU患者的常规治疗。理想的镇静剂在能提供充分镇静的基础上，要求起效快和停药后苏醒快，同时副作用少。ICU老年患者由于器官储备功能差，药物更容易蓄积，镇静后苏醒时间长，副作用更明显。

右美托咪定是一种新型镇静剂，它是新一代α2肾上腺素能受体激动剂，通过高选择性激动α2肾上腺素能受体(α2：α1=1620∶1 )而产生镇静效应[3]。它作用于大脑的蓝斑核，能产生可以唤醒的镇静，体现更好的合作性。此药在治疗剂量内不诱发有临床意义的呼吸抑制[4，5]，可保持血液动力学稳定。α2肾上腺素受体广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官、组织，其中α2a肾上腺素受体的含量最丰富，分布在血管、肝脏、 肾脏、胰腺、血小板等位置。α2a肾上腺素受体广泛存在于突触前膜和突触后膜，主要涉及抑制去甲肾上腺素的释放和神经元的兴奋。盐酸右美托咪定的主要药理和治疗效应中，α2a肾上腺素受体起重要作用，在阻断α2a肾上腺素受体功能的试验小鼠中未见盐酸右美托咪定的镇静、麻醉和镇痛作用，而当动物的α2b肾上腺素受体和α2c肾上腺素受体失活时仍可对该药产生正常的反应。α2肾上腺素受体激动剂可产生镇静、催眠与抗焦虑作用，目前认为其镇静、催眠和抗焦虑作用是由中枢α2肾上腺素受体介导，蓝斑核是其作用的关键部位，而蓝斑核发出的去甲肾上腺素背束纤维是调控大脑皮质的觉醒反应。α2肾上腺素受体对交感神经突触后受体无阻滞作用，从而保存了交感神经对意外性低血压、低血容量或出血反应的储备能力，而且也保存了血管活性药物治疗的有效性，这也是该类药的一大优点。

本研究表明，在ICU老年患者中，与常用的ICU镇静剂咪达唑仑比较，右美托咪定起效时间要长，所以在紧急状况需要快速镇静应首选咪达唑仑。但是右美托咪定在镇静的同时能保持可唤醒能力。因此，右美托咪定是危重症患者镇静的良好选择。它有别于目前常用镇静剂的特点，即在维持镇静期间保持一定的可唤醒能力。患者注射后能迅速入睡，注射期间很容易唤醒，因而能避免过度镇静，而过度镇静可能增加患者并发症或延长ICU住院时间。咪达唑仑属于苯二氮卓类药，能够作用于大脑的苯二氮卓类受体，通过增高γ-氨基丁酸活性，达到肌松效应；大剂量时产生睡眠，也通过苯二氮卓类-GABA受体-氯离子复合物的形式，并增加GABA的抑制作用，因而具有抗焦虑、镇静、催眠和顺行性遗忘等作用，已广泛应用于机械通气的患者[6]。但是，咪达唑仑重复应用或持续静脉泵入时，可引起停药后长时间的蓄积作用，延长通气时间，尤其在老年患者中更明显[7]。

本研究亦表明，与咪达唑仑比较，右美托咪定选择性高，不良反应少，在治疗范围内不诱发临床意义的呼吸抑制。目前常用的镇静剂造成的呼吸抑制，尤其对于气道自我保护差的ICU老年患者的影响已成为重症医学关注的焦点。研究表明，右美托咪定对自主呼吸无抑制作用。而且在维持输注右美托咪定期间即可拔除气管导管，拔管后仍可维持输注以保持患者的镇静，对呼吸无明显抑制[8]。正是利用右美托咪定这一不抑制呼吸的特点，美国食品及药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)正式批准右美托咪定作为唯一可用于危重症患者拔除气管插管后持续输注的镇静剂。

右美托咪定对血流动力学的影响取决于它对中枢还是外周的α2受体的作用占优势。在中枢，右美托咪定增加脑干蓝斑核副交感神经的输出，减少交感神经输出，降低去甲肾上腺素的代谢，激动延髓血管运动中枢，降低血压和心率；在外周，快速输注右美托咪定激活血管平滑肌的α2肾上腺素受体，收缩血管，导致一过性高血压。由于中枢去交感作用占优势，因此，α2肾上腺素能受体的净作用是显著降低循环中儿茶酚胺水平，适度降低血压和心率[9]。本研究结果表明，接受右美托咪定镇静的患者出现循环抑制的发生率与咪达唑仑比较差异无统计学意义，经液体治疗和应用短效的升压药后均可纠正，提示该药具有较高的血流动力学稳定性。

综上所述，右美托咪定作为ICU老年患者一种新型的镇静剂，具有强效、短效、高选择性等特点，其突出的优点为镇静的同时保持可唤醒能力，不诱发临床意义的呼吸抑制，血流动力学影响小，是目前ICU老年患者镇静的良好、安全的选择。

[1] 梁根强，郭乐.右美托咪定应用于腰硬联合麻醉下前列腺电切术高龄患者的临床研究[J].实用医院临床杂志，2014，11 (6)：60-62.

[2] 陈祖棋，任涛，曾小莉，等.右美托咪定用于老年高血压患者椎管内麻醉的临床研究[J].实用医院临床杂志，2015，12 (3)： 47-49.

[3] Khan ZP，Ferguson CN，Jones RM.Alpha-2 and midazoline receptor agonists ： their pharmacology and therapeutic role[J].Anesthesia，1999，54： 146-165.

[4] Gerlach AT，Dasta JF.Dexmedetomidine ：an updated review[J].Ann Pharmacother，2007，41(2)：245-252.

[5] Tan JA，Ho KM.Use of dexmedetomidine as a seddtive and analgesic agent in critically ill adult patients：a meta-analysis[J].Intensive Care Med，2010，36(6)：926-939.

[6] 田悦，郭善斌.咪达唑仑与芬太尼联合用于ICU机械通气患者镇静的临床观察[J].实用药物与临床，2013，13(2)：107-108.

[7] 易高.右美托咪定在机械通气中的有效性[J].中国医师进修杂志，2010，33(36) ： 25-26.

[8] 彭绵，方伟强.右美托咪定在重症监护病房震镇静中的临床应用[J].中国急救医学，2011，30(3)：197-199.

[9] Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J].Anesth Analg，2000，90(4)：834-839.

R 614.2

A

1672-6170(2016)01-0060-04

2015-07-13；

2015-11-09)