张小芳

(四川省新津县人民医院呼吸科，四川 成都 611430)

重组人脑利钠肽用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期心力衰竭机械通气患者撤机拔管的疗效分析

张小芳

(四川省新津县人民医院呼吸科，四川 成都 611430)

目的 探讨重组人脑利钠肽(rhBNP)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)心力衰竭机械通气撤机拔管的临床疗效。方法 将50例AECOPD心力衰竭机械通气患者按随机数字表法分为干预组和对照组各25例，两组均根据病情给予内科治疗，干预组在此基础上给予重组人脑利钠肽治疗。比较两组呼吸、血氧饱和度(SaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)等相关生理指标变化，以及撤机时间、拔管时间、48 h内再插管率、拔管后无创呼吸支持率、留住ICU时间。结果 干预组撤机及拔管时间、机械通气时间、住院时间、48 h再插管率、序贯无创率均显著低于对照组(P< 0.05)，两组治疗后PaO2、SaO2、PaCO2水平均明显改善(P<0.05)，干预组较对照组改善明显(P< 0.05)。结论 rhBNP用于AECOPD心力衰竭机械通气患者治疗效果良好，心肺功能改善显著，并且能缩短撤机和拔管时间。

重组人脑利钠肽；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；心力衰竭；机械通气；撤机；拔管

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)心力衰竭是临床常见疾病，患者多病情危重，机械通气治疗是目前临床治疗该病最有效的手段。然而，长时间机械通气可导致肺部感染风险增加，且将引起呼吸肌功能降低，部分患者还可能出现呼吸机依赖等现象；延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用；过早撤离呼吸机，又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率，因此，撤机时机的把握非常重要[1]。导致COPD机械通气患者撤机及拔管困难的原因是多方面的，正压通气撤离所诱发的心功能不全被认为是再插管的一个重要因素[2]。研究表明[3]，如果脑钠肽(BNP)升高超过224.5 pg /ml，提示撤机失败的可能性增大，可作为评估撤机结局的潜在指标之一；BNP 可预测心力衰竭患者撤机失败，且在SBT过程中增高提示撤机失败为心力衰竭导致；应用BNP指导机械通气患者液体管理，缩短了撤机时间，尤其是对于左心功能不全患者，不增加其并发症。本研究将重组人脑利钠肽(rhBNP)用于AECOPD心力衰竭机械通气患者的撤机拔管，收到良好治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2014年3月收住我科ICU接受机械通气治疗的AECOPD心力衰竭患者50例，均签署知情同意书，按随机数字表法分为干预组和对照组各25例。排除急性心肌梗死、肾衰竭、肝硬化、感染性休克、严重凝血功能障碍、多器官功能障碍综合征者。干预组男19例，女6例，年龄(75.6±4.4)岁；入ICU后24 h内急性生理学与慢性健康状况评分II (APACHE II)评分(18.0±4.0)分；插管前pH值(7.2±0.05)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)(103.3±16.8)mmHg。氧合指数(PaO2/FiO2)为(143.2±42.1)；对照组男15例，女10例，年龄(70.5±10.6)岁；入ICU后24 h内APACHEII评分(17.9±3.3)分；插管前pH值(7.2±0.09)，PaCO2(101.2±22.8)mmHg，PaO2/FiO2(143.2±37.6)。两组患者在性别、年龄、A-PACHE II评分、镇静前的Ramsay评分、PaO2/FiO2等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 给药方法 两组均根据病情给予抗感染、止咳平喘祛痰、纠正心力衰竭，解除支气管痉挛、纠正电解质酸碱失衡等营养及支持治疗。干预组在此基础上给予rhBNP 1.5 μg/kg静脉注射后持续0.0075～0.01μg/(kg·min)静脉滴注，连用3～7 d。

1.3 呼吸机的撤离及拔管评估 机械通气模式均使用压力控制通气和呼气末正压，脱机前使用压力支持模式，压力的调节根据血气分析和呼吸功能综合判断。每日上午8时停用镇静药定期唤醒，判断患者是否具备撤机条件的标准：①导致患者行机械通气的病因好转或去除；②氧合功能良好：PaO2/FiO2>150～200；呼气末正压(PEEP)<5～8 cmH2O；吸入氧浓度(FiO2)0.4～0.5；pH 7.25；③血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血动态变化，无显著的低血压[不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，< 5～10 μg/(kg·min)]。④有自主呼吸能力。每日进行自主呼吸试验，评估患者是否具有自主呼吸的能力：①直接断开呼吸机，并通过T管吸氧；②低水平持续气道内正压5 cmH2O；③低水平的压力支持通气5～7 cmH2O。拔管指征：当患者成功脱机后，结合以下指标可考虑拔管：①氧合情况：撤离呼吸机成功，观察1～2天在FiO2< 0.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗；②咳嗽力量情况：患者咳嗽反射恢复、咽反射恢复，咳嗽力量较大，能自行痰；③气管内分泌物的量情况：感染控制、痰量减少；④自主呼吸情况：自主潮气量>5 ml/kg；呼吸频率：成人<20次/分钟；⑤检查无喉头水肿，上呼吸道通畅；⑥下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管；⑦胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。拔管后患者如呼吸频率持续快于25次/分钟，血氧饱和度监测持续低于90%，PaCO2较脱机后上升10 mmHg时，即给予序贯无创面罩正压通气支持。

1.4 观察指标 比较两组呼吸、血氧饱和度(SaO2)、PaCO2、动脉血氧分压(PaO2)等相关生理指标变化，以及撤机时间，拔管的时间，48 h内再插管率，拔管后无创呼吸支持率、留住ICU时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行数据处理。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项治疗指标比较 干预组48 h内无再插管者，序贯无创支持2例(8%)。对照组48 h内再插管2例(8%)，序贯无创支持5例(20%)。不良反应：干预组发生心动过缓1例(4%)，但不影响血流动力学，减量后即恢复；对照组拔管时出现一过性心动过速较多见。两组均无严重低血压或高血压发生。干预组撤机及拔管时间、机械通气时间、住院时间、48 h再插管率、序贯无创率均显著低于对照组(均P< 0.05)，见表1。

表1 两组患者各项治疗指标比较

2.2 两组患者血气分析指标比较 两组治疗后PaO2、SaO2、PaCO2水平均明显改善(P<0.05)，干预组较对照组改善明显(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血气分析结果比较

①与治疗前比较，P< 0.05；②与对照组比较，P< 0.05

3 讨论

机械通气是用于抢救和治疗呼吸功能障碍的有效方法[4]，当导致呼吸衰竭的病因纠正以后应该尽快撤离呼吸机，以减少并发症的发生[5]。COPD患者常合并心脏疾病，而心功能不全会延长患者的机械通气时间[6～8]，又是导致机械通气患者撤机失败的重要原因[9]。Zapata等研究显示自主呼吸试验(SBT)前BNP增高导致撤机失败，说明充血性心力衰竭，尤其是当机械通气转为自主呼吸时左室充盈压进一步增加，可能是困难撤机的一个原因[10]。由于正压的作用，胸腔内压以及跨肺压增大，回心血量较自主呼吸时减少；当正压通气撤离后，胸内压下降，回心血量短时间内增加，右心前负荷、左心后负荷增加，在心功能不全时，此作用尤为明显，并致肺顺应性及换气能力下降而导致撤机失败。对于AECOPD合并心力衰竭患者心功能因素在撤机时必须考虑，积极改善心功能状态对尽早撤机有益。对于撤机前BNP水平升高的患者，保持适当的液体负平衡、改善心功能等治疗，可能有助于提高撤机成功率。rhBNP是一种肽类激素，具有利尿、排钠、扩血管，拮抗RAS系统，抑制ET-1的分泌和抑制交感神经系统等多种作用。在心力衰竭患者中，rhBNP能改善急性心力衰竭患者的血流动力学和临床状况，抑制慢性心力衰竭过程中过度释放的炎症介质，从而改善心肺功能，用于AECOPD合并心力衰竭患者，明显改善心肺功能，缩短撤机和拔管时间，提高撤机成功率。

[1] 徐云海，高敦民.慢性阻塞性肺病患者机械通气撤机失败的原因[J].中国现代药物应用，2010，4(24)：46-47.

[2] 钟松，张连东.慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者的机械通气治疗与治疗延迟时间之研究[J].中国急救医学，2007，27(11)：1024-1026.

[3] Armand MD，Ferran RC，Achille K，et al.Natriuretic Peptide-drivenFluid Management during Ventilator Weaning[J].Am J Respir CritCare Med，2012，186(12)：1256-1263.

[4] 常莉，董芸.呼吸机撤机困难原因及撤机预测参数的研究进展[J].实用医院临床杂志，2015，3(2)：142-144.

[5] 兰蕴平，黄晓波.Smartcare智能化撤机最新研究进展[J].实用医院临床杂志，2010，5(3)：20-21.

[6] Caille V，Amiel JB，Charron C，et al.Echocardiography：a help in the weaning process[J].Critical Care，2010，14：1-7.

[7] Lamia B，Maize J，Ochagavia A，et al.Echocardiographic diagnosis of pulmonary artery occlusion pressure elevation during weaning from mechanical ventilation[J].Crit care med，2009，37：1696-1701.

[8] Crasso SLeone A，De Michele M.Use of Nerminal pro-brain natriuretic peptide to detect acute cardiac dysfunction during weaning failure in difficult ovean patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Crit care med，2007，35：96-105.

[9] Vestbo J，Hurd SS，Agusti AC，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：COLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，187：347-365.

[10]Zapata L，Vera P，Roglan A，et al.B-type natriuretic peptides forprediction and diagnosis of weaning failure from cardiac origin[J].Intensive Care Med，2011，37：477-485.

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1672-6170(2016)01-0048-03

2015-04-16；

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