顾小波，丛 伟

(1.四川医科大学研究生院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院胸外科，四川 成都 610072)

腔镜下食管癌根治术治疗高龄食管癌效果分析

顾小波1，丛 伟2

(1.四川医科大学研究生院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院胸外科，四川 成都 610072)

目的 探讨腔镜下食管癌根治术治疗高龄食管癌患者的临床疗效及对近期肺功能的影响。方法 将100例70～80岁高龄食管癌患者分为两组，腔镜组(48例)采用胸腹腔镜联合下食管癌根治术，对照组(52例)采用传统的开放食管癌根治术，比较两组患者手术时间、术中失血量、术后住院时间、淋巴结清扫数目、术后拔管时间，检测术后1月血气分析指标的变化。结果 腔镜组手术时间、淋巴结清扫数目均多于对照组(P< 0.05)，术中出血量、术后住院时间、术后拔管时间均少于对照组(P< 0.05)，两组患者术后PaO2均有下降(P< 0.05)，但腔镜组下降幅度小于对照组(P< 0.05)。结论 胸腹腔镜下食管癌根治术治疗高龄食管癌患者具有术中出血少、住院时间减少、术后恢复快、近期对肺功能影响小等优点，值得临床推广。

食管癌；胸腹腔镜；高龄患者；血气分析

食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，在所有恶性肿瘤中发病率位居第八位，死亡率位居第六位。我国食管癌发病率较高，随着人口老龄化的加快，老年食管癌患者的发病率还会明显升高[1，2]，临床上多采用以手术治疗为主的综合治疗。传统开胸食管癌切除术创伤大，术后恢复慢，且对术后肺功能影响明显，术后并发症和死亡率较高。近年来胸腹腔镜下食管癌根治术逐渐应用于临床，具有创伤小、术后恢复快及并发症低等优点，但由于受技术设备及主刀医师水平的限制，目前主要在大医院应用。本研究分析胸腹腔镜下食管癌根治术治疗高龄食管癌患者的临床疗效及其对近期肺功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100例均为四川省人民医院胸外科2012年5月至2015年3月住院治疗的高龄食管癌患者，男74例，女26例，年龄70～80岁[(74±3.5)岁]，均已经临床症状体征、胃镜及病检确诊，头胸腹部增强CT及颈部、锁骨上淋巴结彩超检查未见肿瘤外侵及转移征象，术前肺功能及血气分析无开胸手术禁忌证。将100例患者分为腔镜组(48例)和对照组(52例)，两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用传统开胸行食管癌手术。腔镜组采用胸腹腔镜联合下行食管癌切除、食管胃颈部吻合、淋巴结清扫术，具体操作方式如下：①双腔气管插管麻醉满意后单肺通气，常规穿刺中心静脉，患者先取左侧前倾15°卧位，分别在右侧腋前线3、7肋间及腋中线4、8肋间切开10 mm左右的切口，将胸腔镜及操作器械放入，制造人工气胸，首先暴露后纵隔并打开后纵隔胸膜，游离显露奇静脉足够长度后，采用hem-o-lok夹闭两端并用超声刀切断奇静脉，找到包块后采用翻滚法游离食管上至胸顶下至膈肌食管裂孔，食管滋养血管用超声刀切断，并清扫纵隔、左右喉返神经旁、隆突下淋巴结。胸顶食管系鸡肠带做标记，检查无出血及胸导管无损伤后安置胸引管一根至接近胸顶，关闭切口。②患者再取平卧位，肩部垫高，以暴露颈部，制造人工气腹，于腹部两侧肋弓下、脐上、剑突下、右上腹分别打孔置入腹腔镜及操作器械，常规游离胃，保护好胃网膜右血管及其血管弓，切割闭合器将食管、胃小弯、贲门切除制作细管胃[3]，管胃血供良好。③取左侧胸锁乳突肌内侧缘切口，常规游离颈段食管，保护好左喉返神经，牵引管状胃至颈部与近端食管行无张力器械吻合，吻合口以1号丝线间断浆肌层包埋一圈，安置胃管及十二指肠营养管，彻底止血，腹部及颈部各安置血浆引流管一根，关闭各切口。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中失血量、术后住院时间、淋巴结清扫数目、术后拔管时间，并检测术后1月血气分析指标(PaO2)的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组均比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腔镜组手术时间、淋巴结清扫数目均多于对照组(P< 0.05)，术中出血量、术后住院时间、术后拔管时间均少于对照组(P< 0.05)。两组患者术后PaO2较术前均有下降(P< 0.05)，但腔镜组下降幅度小于对照组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组相关指标的比较

3 讨论

高龄食管癌患者心肺功能往往较差，传统的开胸手术创伤较大，术中肺被反复挤压，肺水肿明显，加上肋骨骨折且术后长期疼痛引起患者咳嗽咳痰费力，肺部感染率增加，为患者的术后恢复带来不利影响。随着微创技术的发展，人们将目光投向了腔镜微创食管癌手术，Luketich等首次报道了胸腹腔镜联合治疗食管癌，认为比单纯胸腔镜加开腹食管癌切除更具有微创意义。大量的研究与临床实践证实，采用胸腹腔镜辅助食管癌根治术，患者5年的生存率与传统的开放式食管癌根治术大致相同，患者5年生存率的关键在于手术医师的经验与技术以及淋巴结的清扫情况。目前腔镜下食管癌切除处于快速发展阶段，主要术式有胸腔镜+开腹手术、腹腔镜+开胸手术和胸腹腔镜联合下手术。根据学习曲线，建议临床医师先行胸腔镜下游离食管，熟悉操作流程后再行联合手术。我院开展胸腔镜较早，主刀医师临床经验丰富，能独立开展胸腹腔镜联合下食管癌切除、食管胃颈部吻合、淋巴结清扫术。该术式有以下优点：①高龄食管癌患者往往体质偏瘦，大网膜脂肪组织较少，有利于术中腔镜下游离胃；②术中单肺通气时间常常约为75 min，比传统开胸大大缩短，复张性肺水肿程度较开胸低，术后肺内支气管分泌物相对偏少；③经右胸入路对心肺的牵拉、挤压较左侧少，减少了术中术后诱发心律失常的概率；④保持了胸廓的完整性，切口小，肋间神经损伤小，术后患者疼痛明显减轻，术后肺部感染率较开胸低；⑤管胃经食管床与颈部食管吻合，相对于开胸的残胃明显变细变长，对心肺的挤压减轻，不易出现肺不张及胸腔积液；⑥术中膈肌完整性未被破坏，术后呼吸功能影响小。

本组研究亦证明胸腹腔镜联合下行食管癌根治术不仅具有降低术中出血量和住院时间，同时对患者近期肺功能具有保护作用[4]，术中制作管胃的患者近2年内生活质量较高[5]。因此在高龄食管癌患者中若肿瘤直径小于3 cm，未侵及邻近组织器官，纵隔淋巴结不大，应优先考虑腔镜手术。

[1] 王志敏，杜云翔，山顺林，等.2009-2011年淮安市食管癌流行病学与治疗现状分析[J].中华肿瘤防治杂志，2013，20(5)：334-337.

[2] 侯敏，李秋梅，皈燕，等.四川北部地区食管癌发病特点及现状调查[J].四川医学，2015，36(2)：175-178.

[3] 徐宝川，徐美青，魏大中，等.电视胸腔镜下食管癌根治术治疗中、上段食管癌16 例分析[J].安徽医药，2010，14(7)：804-806.

[4] 刘宝兴，李印，秦建军，等.胸腹腔镜联合与常规三切口食管次全切除术治疗食管癌的比较研究[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(9)：938-942.

[5] 马景华，严磊，朱冰，等.胃管状成形术对食管癌患者术后生活质量的影响[J].实用临床医药杂志，2013，17(19)：54-56.

Efficacy evaluation of esophageal cancer resection under an endoscope for aged patients

Gu Xiao-bo1，Cong Wei2

(1.Gradute School，Sichuan Medical University，Luzhou 646000，Sichuan，China；2.Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

CongWei

Objective To investigate the clinical efficacy of esophageal cancer radical surgery under endoscope in aged patients and the effect on early pulmonary function.Methods One hundred aged patients (70 to 80 years old)with esophageal cancer were divided into VATS and control groups.The VATS group (n=48)was treated with laparoscope combined with thoracic esophageal cancer radical prostatectomy.The control group (n=52)was treated with conventional thoracic surgery.The operative time，content of bleeding，hospitalization，number of lymph node cleaning，extubated time and changes in preoperative blood gas analysis after one month of operation were compared between the two groups.Results Although the operative time and the number of lymph node cleaning in the VATS group was more than that in the control group (P< 0.05)，the content of bleeding，the hospitalization and the extubated time in the VATS group were significantly less than that in the control group (P< 0.05).The PaO2level was decreased after operation in the both groups (P< 0.05).There was no significant difference in the preoperative blood gas analysis between the two groups (P> 0.05)，but the decent degree of PaO2level in the VATS group was less than that in the control group (P< 0.05).Conclusion Thoracoscopic esophageal surgery for aged patients with esophageal cancer has advantages of less blood loss，shorter hospitalization，quicker recovery and less effect on early pulmonary function.It’s worthy for promotion.

Esophageal cancer；Laparothoracoscopy；Aged patients；Blood gas analysis

丛 伟

R655.4

A

1672-6170(2016)01-0046-02

2015-06-30；

2015-11-10)