罗 晟，何永生

(1.四川省什邡市人民医院神经外科，四川 什邡 618400；2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072)

慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后并发症的防治对比研究及文献复习

罗 晟1，何永生2

(1.四川省什邡市人民医院神经外科，四川 什邡 618400；2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072)

目的 探讨慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)手术后并发症的类型及其防治措施。方法 回顾性分析2003～2015年268例CSDH患者的临床资料，对术后并发症发生情况进行统计分析。结果 268例手术患者中出现并发症83例，发生率30.9%。常见并发症包括:颅内积气33例，硬膜下积液12例，脑复张不良13例，血肿复发4例，颅内血肿4例，脑脊液漏及低颅压4例；少见并发症有:引流管导致脑损伤2例，术中和术后癫痫各1例，脑梗死1例，术后精神障碍4例，钻孔引流失败2例，头皮感染1例，肺部感染死亡1例。格拉斯哥预后评分(GOS)恢复良好165例，偏瘫2例，死亡1例。改良术式组的并发症发生率显著低于常规术式组，差异有显著统计学意义(P< 0.01)，两组间GOS预后评分及平均住院日比较差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 针对CSDH患者进行个体化围术期管理，选择恰当的手术时机并作合理的技术改进，是提高CSDH患者治愈率，降低并发症发生率的关键。

慢性硬膜下血肿；手术；并发症；治疗

慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)指在头部外伤3周以上始出现症状者，发生率约占颅脑损伤病例的1%，颅内血肿的10%。CSDH好发于老人，但中青年也并非少见[1]。颅骨钻孔冲洗引流术因其微创、易行、效果确切成为CSDH的首选治疗方法。但因CSDH患者人群往往高龄，且伴随较多基础疾病，临床上往往会出现一些并发症。其中一些并发症甚至较为少(罕)见，既往文献报道也少。本文就2003年6月至2015年5月268例CSDH患者临床资料进行回顾性分析，探讨CSDH颅骨钻孔冲洗引流术并发症的发生情况及防治措施，结合文献报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组268例，男201例，女67例，年龄32～96岁[(61.3±7.2)岁]，病史3周至1年[(4.1±10.8)周]。除3例无明显临床症状者外，265例均伴有不同程度的头晕、头痛、乏力；159例伴有不同程度肢体功能障碍；62例有智能减退、精神异常；伴有意识障碍、大小便失禁47例，兼有上述2组或(和)以上症状者63例。癫痫发作或者卒中样发作21例，伴急性脑疝危象15例。全部患者根据头颅CT和(或)MRI影像学检查确诊。血肿多数位于额颞顶枕部，单侧者216例，双侧血肿者(一侧为多)52例。血肿量30～180 ml[(64.2±36.8)ml]，伴有同侧或(和)双侧侧脑室受压、变形与移位，中线偏移5～15 mm。268例患者均符合CSDH诊断标准，具备手术适应证，排除手术禁忌证。根据手术方式的不同分为常规术式组123例和改良术式组145例。两组患者性别、年龄、出血量等方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 手术及围手术期的治疗均按照中华医学会临床诊疗指南及操作规范要求执行[2、3]。麻醉方式多选择局部浸润麻醉，依从性差者采取全麻。手术方式分为两种:①常规术式(A法):按CT或(和)MRI片定位血肿，血肿较小者顶结节处钻一孔即可，血肿较大则在额颞部增钻一孔，电凝止血后切开硬膜和血肿壁层包膜，经骨孔置入12#硅胶导管，反复用温生理盐水冲洗至流出液清亮。保留顶结节钻孔处的导管，根据引流情况于术后2～3 d拔除引流管。②改良术式(B法):均采取双孔引流法，骨孔钻成后，迅速切开硬脑膜和血肿的壁层包膜一小口，同步经骨孔置入12#硅胶导管(尾端夹闭)，助手以明胶海绵填封骨孔与管周间隙，以防空气进入和血肿液溢出，固定导管并缝合切口。同法妥置两根导管后，用温生理盐水交替对冲至流出液清亮。余同A法。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间的比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组268例CSDH患者出现并发症83例，并发症发生率为30.9%。常见并发症包括:颅内积气33例，硬膜下积液 12例，脑复张不良13例，血肿复发4例，颅内血肿4例，脑脊液漏及低颅压4例；少见并发症有:引流管导致脑损伤2例，术中和术后癫痫各1例，脑梗死1例，术后精神障碍4例，钻孔引流失败2例，头皮感染1例，肺部感染死亡1例。住院时间(12.3±4.6)天，随访时间(4.5±3.1)月，按格拉斯哥预后评分(GOS)恢复良好265例，偏瘫2例，死亡1例。改良术式组的并发症发生率显著低于常规术式组，差异有显著统计学意义(P< 0.01)，两组间GOS预后评分及平均住院日比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组不同手术方式术后并发症、GOS预后评分及住院时间比较

3 讨论

CSDH好发于老人，起病隐匿，临床表现多不明显，易误诊。部分患者无外伤史，可能与营养不良、维生素C缺乏或合并出血性疾病等相关[1]。接受抗凝治疗使得CSDH患者数量也有所增加[4]。目前认为CSDH是由机械性损伤引发的硬脑膜-蛛网膜界面成纤维细胞形成新生血管和纤溶系统激活的动态发展的炎症反应过程[5]。颅骨钻孔冲洗引流术多在局麻下操作，微创、患者易耐受，是目前CSDH的首选治疗方法[6]。然而CSDH手术后仍可能发生各种并发症，掌握CSDH并发症发生原因及早期临床表现，熟悉其预防手段，一旦发生后采取相应的有效治疗措施，是术后处理的重要组成部分。本组268例手术患者中出现83例CSDH相关并发症。不仅包括颅内积气、颅内血肿、血肿复发、血肿腔残留等CSDH常见并发症，还出现了基底节血肿、脑梗塞、引流管损伤、术中癫痫发作等较为少见的并发症。

3.1 颅内积气 是最常见并发症之一，系血肿引流后颅腔内压降低，空气在术中冲洗或术后拔管时进入所致。本研究改良术式组颅内积气的发生率降为2.1%(3/145)，远小于常规术式组24.4%(30/123)的发生率(P< 0.01)。少量颅内积气行CT随访，1周左右积气全部吸收。1例张力性气颅临床表现为意识障碍加重，并伴有头痛、呕吐症状，紧急予以无菌操作下穿刺排气，症状立即缓解。考虑系因引流管阻塞并形成活瓣所致。预防张力性气颅除建议采取本研究改良术式外，尚需预防术后空气经导管进入颅内。传统认为在顶结节处钻孔引流最佳，理由是该点术中处于高位，而术后处于低位，有利于以虹吸作用引流残余液化血肿。但目前有认为重力影响CSDH术后颅内压力梯度，患者仰卧时受压脑的复张顺序为枕叶→顶叶和(或)颞叶→额叶。因此，穿刺点在额部更符合上述病理生理改变，避免引流管在受压脑组织膨复过程中阻塞而导致引流失效。

3.2 硬膜下积液 是较为常见的术后并发症。主要因为术中蛛网膜损伤并形成活瓣，脑脊液潴留血肿残腔而发生。而发生基础依然是血肿包膜肥厚、脑萎缩、脑组织长期受压后复张不良或不复张。预防措施有:术前应评估血肿有无分隔，设计好钻孔位置。多重分隔可以脑室镜观察，直视下分离分隔可减少脑蛛网膜损伤。导管需轻柔置入，角度尽量与脑表面平行，并应采取低压冲洗。目前有观点认为硬膜下积液是血肿复发的独立危险因素[7]，硬膜下积液宜积极行手术治疗[8]，本组观察残腔积液吸收和脑组织膨起缓慢，部分患者需要2～3周。少数患者即便硬膜下积液存在，若临床症状已明显缓解，亦可继续随访观察，最迟半年左右多可自然吸收。期间可行动态CT观察，不必急于再次手术。

3.3 血肿复发 本组4例，1例行开颅血肿及包膜清除术，3例再次行冲洗引流术。血肿复发与CSDH患病人群特质、疾病自身特点、手术技术三方面因素有关:①患者高龄、脑萎缩、高血压、糖尿病、凝血功能异常等是血肿复发的高危因素；②疾病本身因素:双侧血肿，血肿量大、包膜肥厚、分隔多等，也易导致血肿复发；③上述因素引起相对或绝对颅内压降低而使得脑复张不良，加之腔内血凝块和纤维蛋白降解产物冲洗、引流不充分、残留等因素叠加导致CSDH再次形成。

3.4 脑复张不良 CSDH患者脑萎缩、血肿分隔、血肿量过大，脑组织长期压迫；血肿包膜肥厚、甚至发生纤维化和机化；围术期治疗失当，如术前过多限制液体入量、脱水剂的应用、术后补液量不足等原因均可导致脑复张不良。本组13例脑复张不良患者均为高龄或超高龄，对于此类患者，无需强求解剖上的脑复张，只要临床症状、体征消失，即便术后脑组织复张不太理想，也只需密切随访观察，不必要过多干预。

3.5 继发性颅内血肿 系术中颅内压下降过快，导致硬膜剥离、血管出血所致。本组硬膜外血肿2例，硬膜下血肿1例，基底节出血1例。硬膜外血肿出血量约5～10 ml。保守治疗1周后血肿吸收消散。1例硬膜下血肿位于对侧，于术后次日复查CT时发现，量约20 ml，因患者无显著高颅压症状，3周后行对侧钻孔冲洗引流术治愈。推测原因可能是颅内压释放过快，脑组织发生位移，对侧桥静脉撕(断)裂出血所致。1例基底节出血量约10 ml，为CSDH血肿同侧，考虑在既往隐匿病理生理基础之上，当血肿快速清除后，脑组织快速复位，脑血流量突然升高，突破自身调节功能导致血管破裂出血所致。

3.6 引流管导致脑损伤 本组1例引流管插入同侧颞叶皮层；1例患者术后昏迷不醒，复查CT提示引流管插入同侧基底节区。2例均经治疗后好转出院。两例均为初学者在上级医生指导下完成，说明CSDH手术操作虽然简易，但仍不可盲目对待。既往手术要求引流管需置入血肿腔横径的一半，我们体会引流管置入0.5～1 cm即可达到有效引流。

3.7 脑脊液漏及低颅压 本组4例，为血肿内膜及蛛网膜破损所致，术后导管每天引流量约150～400 ml，并伴低颅压症状。一旦考虑脑脊液漏，应及早拔除引流管，以免招致低颅压及颅内感染。有头痛、呕吐者可行颅内压检测以与高颅压等并发症鉴别。

3.8 脑梗死 双侧CSDH患者，若同期行两侧钻孔冲洗引流手术，应控制好压力释放，避免出现颅压波动过大、诱发脑的中线结构甚至脑干的摆动，从而发生脑梗塞。本组中1例术后出现枕叶梗死，考虑系因术前小脑幕切迹疝形成时间长，疝内容物挤压同侧和对侧大脑后动脉，脑干向下、向对侧移位，使基底动脉及分支牵拉、扭曲，造成血管痉挛甚至闭塞，继而引起梗死。因此早期发现CSDH，及时手术治疗，解除颅内高压，缓解对脑血管的压迫和牵拉，才能有效地降低或防止脑梗死的发生。

3.9 癫痫发作 本组发生术中和术后癫痫各1例。术中癫痫1例手术系在局麻进行，行血肿腔冲洗时出现癫痫大发作。立即予以地西泮10 mg静脉推注后好转，手术继续进行，术后复查CT脑实质无异常，引流管位置正常。考虑为术中冲洗液温度较低，对脑皮层产生刺激所致。术后癫痫1例，做头颅CT扫描见引流管压迫颞部脑皮质，未见脑挫伤，拨管后癫痫消失。癫痫发作应酌情考虑抗癫痫药物治疗，并行头颅CT明确有无继发颅内血肿及(或)导管损伤皮层。

3.10 其他 ①术后精神障碍。本组3例表现为欣快、言语增多、滔滔不绝，1例出现认知障碍。可能原因包括血肿包膜对皮质刺激，引流管刺激、损伤皮质中枢，继发脑挫裂伤及脑内血肿所致；②感染。本组出现头皮感染1例。患者为32岁年轻男性，既往有糖尿病病史。术后5天拆线后出现皮下积脓，做药敏培养提示金黄色葡萄球菌感染。予以换药、抗感染后炎症控制、切口愈合。无菌操作和术前高血糖等易感因素评估显得尤为重要。目前认为仅钻单孔治疗CSDH更加简便安全[9]，更适宜高龄、体质易感染者。此外，肺部感染也应重视。本组1例94岁高龄患者，手术效果良好，术后正常活动，术后第5日发生药物过敏反应，之后并发肺部感染，死于重症肺炎。③钻孔引流无效2例，分别为泥沙状血肿、血肿机化。改为开颅手术治疗。一般认为CSDH包膜肥厚或已有钙化、或反复钻孔引流失败的病人宜于开颅手术治疗。高龄患者身体平衡脆弱，治疗应充分强调个体化，补液量稍多、卧床、甚至仅因环境改变都会导致心衰、尿潴留、便秘、腹胀、静脉血栓等并发症[10]。

总之，随着医疗的进步、人均预期寿命和健康状况逐步提升，CSDH检出率相应提高。CSDH钻孔引流术系常规手术，本组总结的并发症在较大的医疗中心或许亦非少见，但由于难度系数不大，该手术往往多在基层医院、由年轻医师完成，导致发生了一些本可避免的并发症。因此加强经验教训总结、提升手术治疗效果，防治围术期并发症是关键[11]。基于循证医学，不断完善围手术期及术中、术后的细节处理[12]对于防范并发症的发生、提高治愈率显得更为重要。

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Prevention and treatment of surgical complications of burr-hole drainage for chronic subdural hematoma-a comparative study and literature review

LUO Sheng1，HE Yong-sheng2

(1.Department of Neurosurgery，Shifang People’s Hospital，Shifang 618400，China；2.Department of Neurosurgery，Sichuan Academy of medical science & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

HEYong-sheng

Objective To investigate the types of postoperative complication of chronic subdural hematoma(CSDH)and the prevention and management of the complications.Methods The clinical data of 268 CSDH cases with surgical treatment between 2003～2015 were retrospectively reviewed and the postoperative complications were statistically analyzed.Results The postoperative complications occurred in 83 cases.The complication rate was 30.9%.The common complications included pneumocephalus(n=33)，subdural effusion(n=12)，low brain re-expansion(n=13)，recurrent hematoma(n=4)，intracranial hematoma(n=4)and cerebrospinal fluid leakage and lower cranial pressure(n=4).The rare complications were drainage tube brain injury(n=2)，intraoperative(n=1)and postoperative epilepsy(n=1)，cerebral infarction(n=1)，postoperative mental disorders(n=4)，ineffective drainage(n=2)，scalp infection(n=1)and pneumonia that led to death(n=1).The incidence of postoperative complications in improved surgery group was significant lower than that in conventional surgery group(P< 0.05).However，the GOS score and the average length of hospital stay were not significantly different between the two groups(P> 0.05).Conclusion Appropriate operation time arrangement，reasonable technical improvement and personalized perioperative management were the key to improve the cure rate and reduce the incidence of complications in patients with CSDH.

Chronic subdural hematoma；Operation；Complication；Treatment

四川省科技厅科研基金资助项目(编号:2008SZ0153)；德阳市重点科学技术研究项目(编号:2014SZ100-4)

何永生

R651.1+1；R651.1+5

A

1672-6170(2016)01-0025-04

2015-08-17；

2015-09-15)