李奕贵 林德昌

急性非ST段抬高型心肌梗死介入治疗与药物保守治疗的成本-效果分析

李奕贵 林德昌

【摘要】目的 探讨急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）介入治疗与药物保守治疗的成本-效果。方法 选取2013年1月至2014年12月广东省第二人民医院心内科和中山大学孙逸仙纪念心内科确诊的153例NSTEMI患者作为研究对象，其中行介入治疗102例，药物保守治疗51例，运用成本-效果分析法对两种治疗方案的临床效果和医疗成本进行药物经济学评价。结果 介入治疗组患者住院期间再发心绞痛、心力衰竭、心律失常、脑卒中发生率均明显低于药物保守治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；介入治疗组患者住院期间总成本明显高于药物保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；随访1年，介入治疗组患者心源性病死的发生率明显低于药物保守治疗组，避免联合主要终点事件发生率，总成本均明显高于药物保守治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；成本-效果分析显示，介入治疗组明显高于药物保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 介入治疗具有一定优势，能够降低住院期间不良心血管事件和随访1年主要终点事件发生率，但从药物经济学角度考虑，短期内药物保守治疗比介入治疗更具有经济性。

【关键词】急性非ST段抬高型心肌梗死；介入治疗；药物保守治疗；成本-效果分析

广东药科大学，广东广州 510006

根据欧洲心脏病学会于2015年公布的急性非ST段抬高型冠状动脉综合征指南，对于急性非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）的治疗主要有两种方案，介入治疗和药物保守治疗［1］。介入治疗可使梗死心肌组织迅速获得完全、持久的血运重建，从而可预防不良心血管事件的发生。然而，药物保守治疗可减轻血栓负荷、钝化不稳定斑块。目前的治疗指南倾向对于中高危NSTEMI患者选择介入治疗，对低危NSTEMI患者选择药物保守治疗。但对两种方案的优劣仍然存在争议。另外，NSTEMI作为严重危害健康疾病之一，不同治疗方案医疗费用支出差异较大，其已严重影响社会卫生总费用和个人医疗负担。因此，本研究就NSTEMI介入治疗与药物保守治疗的成本-效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年12月广东省第二人民医院心内科和中山大学孙逸仙纪念心内科确诊的153例NSTEMI患者作为研究对象，其中行介入治疗102例，药物保守治疗51例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 持续性胸痛；肌钙蛋白于症状发作24 h内典型升高（超过参考值上限第99百分位数）；行冠状动脉造影前肌酸激酶及肌酸激酶同工酶超过正常上限2倍以上，并且至少伴有下列情况之一：①心肌缺血体征；②心电图全导联未见到ST段明显抬高［2］。

1.2.2 排除标准 ①严重心脏疾病（如严重原发性心肌病、心脏瓣膜疾病、先天性心脏疾病）、肝肾功能不全、感染、恶性肿瘤等；②院内病死患者；③妊娠或哺乳期妇女；④住院时间小于24 h或大于2个月，病历项目不全、数据存在明显错误；⑤年龄＜18岁，＞85岁。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均行心电图、肝肾功能、血常规、血脂、凝血四项、心肌损伤标志物等常规检查，并按中华医学会心血管分会制定的治疗建议进行相应治疗：①介入治疗组：术前常规应用阿司匹林和氯吡格雷，行诊断性冠状动脉造影，然后根据病变情况进行血管重建治疗。冠状动脉球囊成形术及支架置入术采用桡动脉或股动脉入路方法，对于急性下壁心肌梗死患者术中常规植入保护性临时心脏起搏器。术后需长期口服阿司匹林每日100 mg、氯吡格雷每日75 mg，至少1年。②药物保守治疗组：入院后迅速开始使用阿司匹林进行抗凝治疗，并加用氯吡格雷（负荷量后每日维持量），对于无复发性心绞痛、心力衰竭或严重心律失常患者，无需行诊断性冠状动脉造影。两组患者在无禁忌证的情况下可常规适当联合应用硝酸酯类药物、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物、钙通道阻滞剂（CCB）类药物、β-受体阻滞剂及利尿剂等，并根据患者心功能和血脂情况适当调整用药剂量。

1.4 观察指标 统计患者住院期间主要不良心血管事件发生情况及医疗成本，并采用门诊和电话两种随访方式，记录患者出院后1年的主要终点事件发生情况及终点事件发生所产生的医疗成本。住院期间的主要不良心血管事件包括非致死性心肌梗死、再发心绞痛、心力衰竭、心律失常、心源性休克及脑卒中；随访1年主要终点事件为心源性病死、非致死心肌梗死及不稳定型心绞痛；联合终点事件包括心源性病死、非致死心肌梗死及不稳定型心绞痛。本研究在随访过程中，电话随访及门诊随访均无终点事件发生时定义为无事件生存1年。

1.5 成本计算 本研究以随访1年总医疗成本为成本评价指标。根据中国药物经济学评价指南（2011版），从中国医疗保障角度出发，以费用代替成本，进行成本测算［3］。随访1年总成本包括无事件生存1年总成本、住院期间总成本和终点事件总成本。其中，无事件生存1年成本，通过咨询临床心内科专家并结合出院后用药情况估计获得。住院期间总成本包括医疗服务费、治疗操作费、护理费、实验室检查费、影像学诊断费、临床诊断项目、西药/中药总费用、一次性医用材料费及其他费用。随访期间主要终点事件发生的总成本，一方面从医院病历系统再入院记录中获得；另一方面如果主要终点事件治疗发生于其他医院，则根据本研究中的两家医院2014年发生院内心源性病死、非致死心肌梗死、不稳定型心绞痛部分患者住院期间治疗成本的平均值进行估算。本研究中2013年所有入选患者的住院期间总成本，按5%的贴现率，贴现至2014年。

1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料以±s表示，组间差比较采用t检验；服从非正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用非参数检验（Mann-Whitney U）；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者人口学及临床特征等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 住院期间主要不良心血管事件发生情况及医疗成本比较 介入治疗组患者住院期间再发心绞痛、心力衰竭、心律失常、脑卒中发生率均明显低于药物保守治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；介入治疗组患者住院期间总成本明显高于药物保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），其差异主要来源于一次性医用材料费用。见表2。

2.3 随访1年终点事件发生情况及医疗成本比较 随访1年，介入治疗组患者心源性病死的发生率明显低于药物保守治疗组，避免联合主要终点事件发生率，总成本均明显高于药物保守治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表1 两组患者一般资料比较

2.4 成本-效果分析 成本-效果分析显示，介入治疗组明显高于药物保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；增量成本-效果分析显示，以药物保守治疗组为对照组，介入治疗组每增加1单位避免联合主要终点事件发生率需多花费3308.0元。见表4。

2.5 一维敏感性分析 根据药物经济学指南，两种治疗方案随访1年总成本作为基线值，同时升高或降低25%作为敏感性分析范围。本研究增量成本-效果比3308.0的敏感性区间范围内［2480.98，4134.97］，见表5。

表2 两组患者住院期间主要不良心血管事件发生情况及医疗成本比较

表3 两组患者随访1年终点事件发生情况及医疗成本比较

3 讨论

世界卫生组织“全球疾病负担研究”统计预示［4］，到2020年为止，中国每年因心血管疾病病死的人数将有可能达到400万，预计到2030年，我国患急性心肌梗死患者将达到2300万人。近年来，NSTEMI治疗费用呈增加趋势，个人卫生支出负担较重。据2013年中国卫生统计年鉴显示，全国三甲医院急性心肌梗死平均住院医药费用为29 826.4元。不同治疗方法，费用支出差异较大。因此有必要对NSTEMI各种治疗方案进行药物经济学评价，在保证确切疗效下，充分利用有限的卫生资源进行有效控制成本，最大限度地减轻患者的医疗负担。

NSTEMI具有合并多支冠状动脉病变、心肌更易受损、再发心肌缺血和再发心肌梗死风险均较高等特点，其长期预后较差。一项国外研究结果显示，介入治疗相比药物保守治疗可显著降低1年心源性病死率、非致死心肌梗死率和再入院率［5］。Puymirat等［6］入选1645例NSTEMI患者进行了3年随访，比较了介入治疗和药物保守治疗患者的长期预后情况，随访3年结果显示介入治疗对比药物保守治疗可以降低随访期病死率。但是，Winter等［7］给出了有争议的研究结果，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者随访1年结果显示介入治疗对肌钙蛋白阳性的患者的获益不明显，并且2010年发表随访5年的研究结果仍然给出了相同的结论［8］。研究结果存在差异的原因可能与研究样本、二级预防效果及随访时间长短有关。

表4 两组患者成本-效果分析

表5 一维敏感度分析

本研究结果显示，介入治疗组患者住院期间再发心绞痛、心力衰竭、心律失常、脑卒中发生率均明显低于药物保守治疗组；随访1年，介入治疗组患者心源性病死的发生率明显低于药物保守治疗组，降低了联合主要终点事件发生率。提示介入治疗具有一定优势，能够降低住院期间主要不良心血管事件发生率和随访1年主要终点事件发生率，与Winter等［7］的研究结果相似。在药物经济学评价方面，成本-效果分析显示，介入治疗组明显高于药物保守治疗组；增量成本-效果分析显示，以药物保守治疗组为对照组，介入治疗组每增加1个单位避免联合主要终点事件发生率需多花费3308.0元。因此，药物保守治疗组比介入治疗组更具有经济性，与国内学者研究结果较相似［9］。

本研究从中国医疗保障的角度进行经济学分析，成本仅考虑直接医疗成本，而不包括直接非医疗成本和间接成本。如果从社会的角度来分析就更能全面地比较NSTEMI介入治疗与药物保守治疗两种方案的成本-效果。另外，本研究只选用避免联合终点事件发生率作为效果指标，同时样本量较少、随访时间较短，结果可能存在误差。如果运用决策树模型、马科夫模型（Markov-Model）等模型来描述资源成本和健康结果的关系［10］，采用质量调整生命年（Quality Adjusted Life Years，QALYs）和生命挽救年（Years of Life Gained，YLGs）等复合健康指标来进行药物经济学评价，同时加大样本量和延长随访期限，可能会得出更加准确的结论。

参考文献

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Cost-Effectiveness Analysis of Invasive Versus Conservative Treatment in Patients with Acute Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Li Yigui Lin Dechang

【Abstract】Objective To investigate the cost effectiveness of interventional therapy and drug conservative treatment in patients with acute non ST segment elevation myocardial infarction （NSTEMI）.Methods Select the December January 2013 to 2014 Department of Cardiology；the second people's Hospital of Guangdong Province and Zhongshan University Sun Yat Sen Memorial heart medicine diagnosis of 153 patients with NSTEMI patients as the research object，the interventional treatment of 102 cases，51 cases underwent conservative treatment with drugs，using cost - effectiveness analysis of two therapeutic schemes in the treatment of clinical effect and medical cost ofpharmacoeconomic evaluation.Results The intervention group of hospitalized patients with recurrent angina，heart failure，arrhythmia and stroke were significantly lower than that in drug treatment group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the intervention group was significantly higher than the total cost of hospitali- zation in patients with conservative medical treatment group，the difference was statistically significant（P＜0.05）；1 years of follow-up，the intervention group of patients with cardiogenic mortality was significantly lower than the conservative treatment group，the incidence of the primary endpoint to avoid joint，the total cost was significantly higher than that in medicine group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；cost effectiveness analysis showed that the intervention group was significantly higher than that of drug the conservative treatment group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Interventional treatment has certain advantages，can reduce the incidence of hospitalization during adverse cardiovascular events and followed up 1 year endpoint，but considered from the viewpoint of pharmaceutical economics，short-term drug conservative treatment is a better cost effectiveness than interventional treatment.

【Key Words】Non-ST-segment elevation myocardial infarction；Invasive treatment；Conservative treatment；Costeffectiveness analysis

【中图分类号】R956；R542.2+2

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.002