马春燕　王金桥.浙江省温岭市第一人民医院神经内科，浙江温岭　37000；.浙江省温岭市第一人民医院康复科，浙江温岭　37000



早期综合心理护理对改善脑卒中后抑郁症状的影响

马春燕1王金桥2
1.浙江省温岭市第一人民医院神经内科，浙江温岭371000；2.浙江省温岭市第一人民医院康复科，浙江温岭371000

[摘要]目的探讨早期综合心理护理对脑卒中后抑郁患者的影响。方法对我科2013年1月～2014年3月的52例脑卒中后抑郁患者在临床康复基础上进行早期综合心理护理，干预前及干预2周和4周后分别进行神经功能缺损评分（national institute of health stroke scale，NIHSS）、汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression rating scale，HAMD）、改良Barthel指数（modified barthel index，MBI）评定，同时使用WHO生存质量测定简式量表（world health organization quality of life assessment instrument brief version, WHOQOL-BREF）对患者的总体生存质量进行观察。结果与干预前相比，干预2周后患者的NIHSS评分和HAMD量表评分均明显改善（P＜0.01），干预4周后患者的NIHSS评分、HAMD量表评分和MBI评定均明显改善（P＜0.01），并且干预4周后患者的NIHSS评分、HAMD量表评分和MBI评定与干预2周后的结果有明显差异（P＜0.01）。干预2周后及4周后的WHOQOL- BREF评分均有明显改善（P＜0.01）。结论早期综合心理护理能改善脑卒中后抑郁患者的症状，改善神经功能，提高其日常生活活动能力，明显改善患者的生存质量。

[关键词]卒中；抑郁；康复护理；心理干预

随着社会发展和人民生活质量的日益提高，社会老龄化日益明显。脑卒中作为临床一种常见病，其发病率正随着人民生活方式的改变及社会人口结构的改变呈逐渐增高趋势[1，2]。脑卒中不仅带来多种生理功能障碍，同时也带来不同的心理功能障碍。脑卒中所产生的后遗症，不仅对个人、家庭造成明显的生活压力，同时对社会资源特别是医疗资源也会产生较大的压力。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，提高生存质量[3]。患者功能的改善可提高患者满意度，降低潜在的长期护理所需的高额费用，节约社会资源。而脑卒中康复效果受多种因素影响，其中，脑卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）作为一种脑卒中较为常见的并发症，有文献报道其发病率可达40%～50%。由于其明显影响患者的情绪及睡眠，会导致患者对治疗依从性明显降低，从而对脑卒中患者的治疗和康复产生严重的影响[4]。为此，本文对我科2013年1月～2014 年3月的52例脑卒中后抑郁患者在进行常规临床康复的同时，给予早期综合心理护理，观察脑卒中后抑郁患者的改善情况。现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

52例脑卒中后抑郁患者，男23例，女29例，年龄55～74岁，平均（60.12±7.23）岁；文化程度：文盲及初识6例，小学18例，中学或中专22例，大专及以上6例；脑梗死35例，脑出血17例；病程：18～45 d，平均（27.92±8.75）d。纳入标准：患者经影像学检查确诊为脑出血或脑梗死，同时符合中国精神疾病分类与诊断（CCMD-Ⅲ）中抑郁症诊断标准[5]。排除标准：原有抑郁症病史或其他精神疾病史；近1个月内服用过抗抑郁类药物；失语；认知功能障碍；知情不同意。

1.2早期综合心理护理

符合纳入标准的患者接受常规临床康复治疗，包括药物治疗及运动功能康复训练，并做好基础护理。同时结合患者的文化教育水平、平时生活习性及当时的心理状况，进行综合心理护理[6-8]。具体措施如下。

1.2.1建立良好的医患关系，调节患者情绪安排专门的护理人员积极与患者沟通，倾听患者的各种诉求，对于患者有疑惑的地方给予全面细致的解答，帮助患者正确认识脑卒中的相关疾病知识，使患者明白积极主动的治疗态度对疾病恢复的重要性，从而逐渐消减患者的悲观情绪，慢慢使患者树立正确的治疗和康复观念，从而进行有效的康复治疗。

1.2.2从加强健康宣教的方式改变患者的生活行为方式促使患者养成良好的生活习惯，观察分析日常生活活动方面存在的问题，在患者的欠缺面给予具体的指导和帮助，并鼓励患者适当参与愉悦的社会活动，有效减轻患者的不良情绪，增强患者康复的信心。

1.2.3以放松训练放松患者心情安排专业护士指导患者进行深呼吸和肌肉分段放松训练，此法可适当缓解患者的不良情绪。以多方面的环境支持避免患者情绪波动：做好患者家属、陪护宣教工作，由家属适当参与心理疏导，尽量避免生活事件对患者情绪的影响。

1.3疗效评定

在干预前及干预2周、4周后分别由专业人员进行神经功能缺损（NIHSS）评分[9]、汉密尔顿抑郁量表[10]、改良Barthel指数[11]评定及WHOQOL-BREF量表评分[12]。四种量表的评分标准为：NIHSS评分0～5分为轻度神经功能缺损，6～13分为中度神经功能缺损，≥14分为重度神经功能缺损，得分越高代表卒中后神经功能缺损越重。HAMD量表共24个项目，涉及焦虑/躯体化、体质量、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍及绝望感7个因子，总分超过35分可能为严重抑郁，≥20分可能是中度抑郁，评分≥8分者诊断轻度抑郁，＜8分则没有抑郁。MBI量表是目前比较公认的最常用于脑卒中患者日常生活活动能力的评定工具，共10项内容，每项根据是否需要帮助和帮助的程度及所花时间长短给予15、10、5或0分，总积分0～100分，得分越高，独立自理性越好。根据评定结果将日常活动能力分为良、中、差3个等级，其中＞60分为良，基本日常生活可自理；41～60分为中，日常生活需人辅助，≤40分为差，日常生活大部分依赖家人照料。WHO QOL-BREF包含生理领域（共7题）、心理领域（共6题）、社会关系领域（共3题）、环境领域（共8题）和两个独立的有关总体健康和总体生存质量的问题，总共26个问题，每个问题按程度由轻到重计1～5分，总分最低为26分，最高为130分。接受测试者根据自己近两周内的感受进行评分。评分根据其所属方面的正、负方向而定,大部分为正向问题，可直接计分；负向问题有3个，包括疼痛与不适、对药物及医疗手段的依赖性和消极感受，需反向计分，即问题计分=6-评分。评估时分别记录4个领域得分，得分越高，生存质量越好。

1.4统计学处理

评分数据经检验不符合正态分布，因此采用非参数检验方法，各项评分的数值以点状图表示，按照SPSS13.0软件操作步骤进行非参数Kruskal-Wallis检验，事后检验采用Dunn's多重比较检验，统计结果给出各组数据的中位数和95%可信区间，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1早期综合心理护理干预对脑卒中后抑郁患者NIHSS评分的影响

52例患者干预前后的神经功能评分值见封三图8，干预前评分中位数值为12.00，干预2周和4周后评分中位数值分别为9.00、6.00。其中，在干预前有24例为重度神经功能缺损，26例为中度神经功能缺损，2例为轻度（表1）。干预2周后和干预4周后重度神经功能缺损的患者分别为2例和1例，结果显示心理护理干预对脑卒中后抑郁患者的神经功能缺损有明显的改善作用。与干预前相比，干预2周后和干预4周后重度神经功能缺损患者的NIHSS评分均明显降低（KW=50.74，P＜0.01；D=23.60，P＜0.01；D=42.58，P＜0.01），且干预4周后患者的神经功能缺损比干预2周后的患者有明显改善（D=18.98，P＜0.01）。中度神经功能缺损患者干预2周和4周后的NIHSS评分比干预前明显降低（KW=36.19，P＜0.01；D=17.27，P＜0.05；D= 37.31，P＜0.01），且干预4周后患者的神经功能缺损比干预2周后的患者有明显改善（D=20.04，P＜0.01；表1）。轻度神经功能缺损的患者心理干预后评分值有下降趋势（KW=3.33，P=0.19）。见表1。

表1　早期综合心理护理干预对脑卒中后抑郁患者NIHSS评分的影响

2.2早期综合心理护理干预对脑卒中后抑郁患者HAMD评分的影响

52例患者干预前后的汉密尔顿抑郁量表评分值见封三图9，干预前评分中位数值为21.50，干预2周和4周后评分中位数值分别为10.50和6.00。心理干预前，严重抑郁患者2例，中度抑郁患者30例，轻度抑郁患者19例，1例患者没有抑郁。干预2周后，没有严重抑郁患者，中度抑郁患者6例，而干预4周后达到中度抑郁的患者为0。结果显示心理护理干预对脑卒中后抑郁患者的HAMD评分有明显的改善作用。与干预前相比，重度抑郁患者心理干预后评分值有下降趋势（KW=4.57，P=0.10）。干预2周后和干预4周后中度抑郁患者的HAMD评分均明显降低（KW= 68.62，P＜0.01；D=31.48，P＜0.01；D=55.62，P＜0.01），且干预4周后患者的抑郁评分比干预2周后的患者有明显改善（D=24.13，P＜0.01）。轻度抑郁患者干预2周和4周后的HAMD评分比干预前明显降低（KW=34.77，P＜0.01；D=15.16，P＜0.05；D=31.58，P＜0.01），且干预4周后患者的抑郁评分比干预2周后的患者有明显改善（D=16.42，P＜0.01）。见表2。

表2　早期综合心理护理干预对脑卒中后抑郁患者HAMD评分的影响

2.3早期综合心理护理干预对脑卒中后抑郁患者MBI评分的影响

52例患者干预前后的MBI量表评分值见封三图10，干预前评分中位数值为32.50，干预2周和4周后评分中位数值分别为40.00和65.00。心理护理干预前，MBI量表评定为良的患者为0，有13例患者评定为中，39例患者评定为差；干预2周后，评定为良的患者有5例；而干预4周后，MBI量表评定为良的患者达到31例。结果显示心理护理干预对脑卒中后抑郁患者的MBI评分有明显的改善作用。与干预前相比，13例评定为中的患者干预4周后的MBI评分明显升高（KW=22.16，P＜0.01；D=-22.35，P＜0.01），且干预4周后患者的MBI评分比干预2周后的患者有明显改善（D=-14.35，P＜0.01）；干预2周后患者的评分与干预前相比有升高的趋势，但两者无显著性差异（D=-8.00）。39名评定为中的患者干预4周后的MBI评分比干预前明显升高（KW=61.45，P＜0.01；D=-57.68，P＜0.01），且干预4周后患者的MBI评分比干预2周后的患者有明显改善（D=-42.21，P＜0.01）；干预2周后患者的评分与干预前相比有升高的趋势，但两者无显著性差异（D=-15.47）。见表3。

表3　早期综合心理护理干预对脑卒中后抑郁患者MBI评分的影响

2.4早期综合心理护理干预对脑卒中后抑郁患者总体生存质量的影响

52例患者干预前后的WHO生存质量测定简式量表评定值见封三图11，干预前评分中位数值为57.00，干预2周和4周后评分中位数值分别为69.00 和76.50。患者总体生存质量结果显示，心理护理干预对脑卒中后的总体生存质量有明显的改善作用（KW= 98.17，P＜0.01；封三图11）。干预2周后和干预4周后患者的生存质量评分均明显升高（D=-58.63，P＜0.01；D=-85.80，P＜0.01），且干预4周后患者的总体生存质量得分比干预2周后的患者有明显改善（D=-27.16，P＜0.01）。见表4。

表4　早期综合心理护理干预对脑卒中后抑郁患者生存质量的影响

3　讨论

随着老龄化进程，脑卒中发病率越来越高，脑卒中以高死亡率及高致残率危害着人类健康。由于高致残率，脑卒中不仅以神经功能缺损为主要表现，患者往往在发病时伴有心理情绪障碍，其中脑卒中后抑郁较为常见[13]，临床上以情绪低落、兴趣缺失、睡眠障碍等为主要表现，当病情加重时，患者可以发生厌食、产生幻觉、对生活绝望甚至自杀等[14]。脑卒中后抑郁的存在严重影响患者对生活的信心，导致对治疗的依从性和积极性明显降低，从而明显影响患者的康复效果[15]。脑卒中后抑郁患者如不及时治疗，其症状可持续1年及以上，使脑卒中致残率和病死率增加，加重了患者的家庭和社会负担[16，17]。故对脑卒中抑郁的早期干预成为脑卒中治疗必不可少的部分。目前认为脑卒中后抑郁与多种因素有关，有研究认为是神经生物学机制与社会心理学机制双重作用的结果[18，19]。本研究在临床康复的基础上进行早期综合心理护理，不仅在神经生物学的机制方面进行临床的相关治疗，同时根据社会心理学机制，采取综合的干预措施，改善患者的抑郁症状，调动患者的治疗积极性，从而在改善抑郁的同时，促进神经功能及日常生活活动能力的康复，进而改善患者的生存质量。

结果显示，患者在实施早期综合心理护理2周后，与干预前相比，NIHSS评分和汉密尔顿抑郁量表评分均有显著改善，差异有统计学意义。但改良Barthel指数评定则无显著差异，推测可能与脑卒中本身的疾病特点及临床康复对肢体功能的恢复需要的时间相对较长有关。在实施早期综合心理护理4周后，与干预前相比，四个量表得分均有显著改善，结果存在统计学意义。且4周后的量表得分与2周后的量表得分相比，同样存在统计学意义，说明早期综合心理护理对脑卒中后抑郁的效果有一定的持久性，且优势在较长的时间段里更能体现。

有文献报道，女性和较年轻的患者更易发生早期卒中后抑郁[20]。我们的结果发现，52例患者中男和女的平均年龄无显著性差异，可能与病例数量及地区差异有关，在今后的研究中会进一步观察。另外，卒中后抑郁在脑卒中患者中较为常见，但是目前脑卒中住院患者并未进行常规的卒中后抑郁筛查。我们认为，如果能对脑卒中患者进行早期筛查，并且这种筛查是简单易行的，就可以尽早发现患者卒中后抑郁的症状，及时进行早期综合心理护理，可能对患者的预后有较大帮助。

综上所述，早期综合心理护理能改善脑卒中后抑郁患者的抑郁症状，对改善神经功能、提高日常生活活动能力、改善生存质量均有一定的作用。

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Effect of early comprehensive psychological nursing on improving symptoms of post-stroke depression

MA Chunyan1WANG Jinqiao2
1.Department of Nuerology，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling 371000, China; 2.Department of Rehabilitation，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling 371000, China

[Abstract]Objective To explore the effect of early comprehensive psychological nursing on patients with post-stroke depression. Methods Based on clinical rehabilitation, 52 patients were screened and included during the period from January 2013 to March 2014 at our hospital, receiving early comprehensive psychological nursing. Hamilton depression rating scale (HAMD), national institute of health stroke scale (NIHSS), Modified Barthel Index (MBI) were examined before intervention, 2 weeks and 4 weeks after intervention respectively. The evaluating quality of life were observed by the world health organization quality of life assessment instrument brief version(WHOQOL-BREF). Results The scores of NIHSS, HAMD were markedly improved in patients after 2 weeks' than early comprehensive psychological nursing compared with those of before treatment (P＜0.01), the scores of NIHSS, HAMD, MBI were markedly improved in patients after 4 weeks' than early comprehensive psychological nursing compared with those of before treatment (P＜0.01). In patients after 4 weeks’treatment, all the scores were significantly improved compared with those after 2 weeks’treatment (P＜0.01). Furthermore, there was significant differences in scores WHOQOL-BREF between patients after 2 weeks’treatment and 4 weeks’treatment (P＜0.01). Conclusion Early comprehensive psychological nursing can improve symptoms of depression patients after stroke and neurological function, as well as the ability of activities of daily living.

[Key words]Stroke; Depression; Rehabilitation nursing; Psychological therapy

[中图分类号]R473.74

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）03-0142-04

[基金项目]浙江省医药卫生科技计划项目（2013ZHB018）

收稿日期：（2015-08-17）