单丽明，沈国英，滕玉琴，励　佳，章芬娟

(浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州　310006)



急性白血病化疗后并发中性粒细胞减少性肠炎的护理

单丽明，沈国英，滕玉琴，励佳，章芬娟

(浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州310006)

摘要：总结25例急性白血病化疗后并发中性粒细胞减少性肠炎的护理体会。25例患者均表现为发热、腹痛、腹胀、腹泻和肠道出血等症状，积极行抗感染、胃肠减压、升白细胞、营养支持治疗，有效监测生命体征，全面细致观察病情变化，并配合饮食、肛周、腹痛、发热、出血等护理措施，所有患者均保守治疗下有效控制感染。

关键词：急性白血病；化疗；中性粒细胞减少性肠炎；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.013

急性白血病主要表现为感染、贫血、出血，感染是急性白血病患者最常见的死亡原因之一。外周血中性粒细胞绝对数<0.5×109/L定义为中性粒细胞减少，中性粒细胞减少是白血病化疗患者导致感染最重要的原因。中性粒细胞减少性肠炎(neutropenic enterocolitis，NE)是严重骨髓抑制和免疫抑制的患者出现小肠和大肠的透壁性炎症，具有较高的致死率[1-2]。文献报道[3]严重NE相关死亡率为50%～100%，主要死因为其并发症如肠壁穿孔、难以纠正的肠壁出血或败血症等。因此在早期诊断的基础上，积极的治疗配以密切观察和高质量护理对控制疾病进展和降低死亡率具有重要意义。2013年1月至2014年12月,本院血液科收治急性白血病化疗后合并NE的患者25例，本文就急性白血病化疗后并发NE患者的护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组25例，男16例，女9例；年龄15～82岁，中位年龄 47岁；急性髓细胞白血病(AML)19例，急性淋巴细胞白血病(ALL) 6例；既往接受化疗疗程为1～6次，NE的起病时间为化疗后第10～19天，中位时间为第14天。实验室检查，中性粒细胞绝对值为(0～0.8)×109/L，平均0.4×109/L，血小板<3×109/L；患者同时出现感染性发热、腹部感染相关症状(如肠痉挛、腹痛、腹胀、腹泻、肠道出血)，腹部影像学检查提示肠壁厚度≥4 mm，并排除其他诊断如难辨梭菌相关性结肠炎、移植物抗宿主病或其他腹部疾病[4]。25例患者NE的临床特征见表1。

表1　NE患者的临床特征(n=25)

1.2治疗方法25例均内科保守治疗。由于怀疑侵袭性真菌感染使用了抗真菌药物，其他治疗包括予粒细胞集落刺激因子缩短中性粒细胞减少时间，流质饮食、禁食、胃肠减压以利肠道休息，全胃肠道外营养，适时予红细胞、血小板、白蛋白等输注。

1.3结果16例患者中性粒细胞于3～5 d后上升为1.0×109/L以上，感染控制，l周左右病情稳定；9例NE伴休克，经抢救控制病情，中性粒细胞于7 d后上升为1.2×109/L以上，3周后感染控制。NE的治疗时间是5～25 d，中位时间是17 d。

2护理

2.1病情观察腹腔内的炎症可以通过腹部体征表现出来，而患者腹部不适感的变化通常是NE患者病情进展与否最直接和最重要的反应。因此严密监测患者病情变化，包括意识、生命体征、面色及尿量和大便的次数、量、颜色变化，密切观察腹部体征的变化，包括腹胀的程度、腹肌紧张度、压痛、反跳痛、肠鸣音等。如患者出现腹胀加重、腹肌紧张度增加通常提示肠穿孔可能，需要立即报告医生。测量并记录呕吐物及大便的次数、量、颜色、性状和气味，及时送检。记录24 h尿量，定期检测血常规、电解质和血气分析等。本组1例患者便血每天4～5次，经禁粗食、服用通便药物等护理干预，防止了失血性休克。

2.2饮食护理病程早期，肠黏膜损伤程度较重且腹泻频繁的患者先予禁食，从静脉补充营养，3～5 d后当排便次数减少至1～2次/d，从静脉适当补充营养外，鼓励患者服用肠内营养混悬液(TPF)500 ml/24 h，少量多餐，以减少对胃肠道的刺激。急性白血病化疗后患者合理充分的营养关系到增强机体的抵抗力，提高其化疗的耐受力，能否安全渡过骨髓抑制期，所以要制定合理的膳食计划，提供高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质和半流质食物，如红枣莲心汤，避免过热、过冷或辛辣食物，供应烹制以煮、炖、蒸为佳的食物，少食多餐，同时指导患者多进香菇、蘑菇、木耳等菌类食品，既可以提高免疫功能，又可以恢复血常规至正常参考值。

2.3腹痛护理急性白血病化疗后并发NE患者多有明显腹痛史，密切观察腹痛的性质、部位、程度、时间、频率有无变化，有无放射痛和恶心呕吐，腹痛与排便的关系，密切注意腹部体征的变化及伴随的症状。如突然出现剧烈腹痛、腹肌紧张，考虑肠穿孔可能，立刻报告医生并协助处理。本组患者疼痛均为下腹部的持续性钝痛，对腹部疼痛采用视觉模拟评分法(visual analoguescales，VAS)[5]进行分级，其中3例患者疼痛较轻，经过非药物的指导式想象、分散注意力等方法得到缓解，期间静脉补液、禁粗食，保证肠道休息并给予肠外营养；10例患者因为疼痛影响睡眠，在明确诊断的基础上给予东莨菪碱、消炎痛栓剂塞肛等止痛治疗得到缓解，未发生肠穿孔。

2.4肛周护理NE患者均伴有不同程度的腹泻和便血，由于粪便、碱性肠液及血液反复使肛周处于潮湿和代谢产物侵蚀状态，再加上皮肤间的摩擦，容易造成肛周失禁性皮炎和局部皮肤破损。因此，保护肛周皮肤的清洁和完整，防止肛周失禁性皮炎成为此期的护理要点[6]。在患者发生肠道感染期间，指导患者每次排便后用温水清洗肛周，并用柔软毛巾擦干，用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，每次20 min。帮助患者取侧卧位，暴露皮肤，用湿润烧伤膏涂抹肛周皮肤，以润滑皮肤，减少摩擦，并隔离排泄物对皮肤的直接刺激，防止破损及压疮形成。本组7例患者出现肛周失禁性皮炎，给予每日坐浴后红外线照射创面2次，每次20 min，直至皮炎愈合。

2.5发热的护理急性白血病化疗后骨髓抑制期患者，临床上多采用重组人粒细胞刺激因子，这类药物容易出现体温上升。所以出现发热时密切观察体温及伴随症状，以便对症处理。本组25例患者体温最高达到38.5℃，给予冰袋降温，消炎痛栓剂1/3～1/2颗塞肛后得以控制，所有发热患者均未使用乙醇擦浴，对出汗较多的患者及时协助更衣，并鼓励患者多饮水，对降温后体温及时做好测量、记录。

2.6出血的护理出血是急性白血病化疗后骨髓抑制的另一种表现，也是导致患者死亡的重要原因。主要是由于白血病细胞及细胞毒剂对巨核细胞产生抑制和杀灭作用，使血小板数量减少，白血病细胞浸润和细胞毒剂引起血管内皮损伤，血管脆性增加，肝功能损害导致凝血因子生成减少。严密观察并记录患者的血小板变化及有无出血的症状和体征，当血小板减少时，嘱咐患者尽量减少运动，减少磕碰，使用软毛牙刷，不吃硬性或者带刺的食物，以免刺伤牙龈引起出血，必要时用等渗盐水棉球擦洗牙齿，指导患者勿挖耳、抠鼻、剔牙、刮胡须。注意观察皮肤黏膜有无出血点及其分布情况，观察呕吐物、痰、大小便颜色，注意血压、脉搏、意识、瞳孔等变化，警惕出血并发症。禁止热敷，尽量减少侵入性操作，各项护理操作严格无菌消毒原则，动作轻柔，穿刺准确无误，防止反复穿刺造成皮下淤斑或血肿。本组患者均存在不同程度的皮肤出血情况，经过输注血小板、皮下注射升血小板药物后均好转，没有发生颅内出血导致死亡病例。

2.7心理护理急性白血病患者在接受治疗过程中及治疗后，会因疾病和治疗的痛苦产生心理上的不稳定性、威胁感和不安全感[7]。患者会时刻担心病情恶化，化疗药物产生的副作用及NE所致的症状，担心不能承受，会对生活失去信心。针对这种情况，护理人员以充沛的精力稳定患者情绪，多与患者沟通，建立护患之间的信任，引导患者认识到白血病治疗的长期性、艰巨性及该病的可治性；邀请已完全缓解的患者现身说法，唤起患者对生活的热爱和治愈疾病的信心[8]；在患者的生活中增加一些娱乐活动，如听广播、音乐，看电视等，以分散患者的注意力。

3小结

NE导致急性白血病患者感染率高，腹痛及出血等早期病情变化可引发患者病情急转恶化，根据患者病情进展及早加入护理干预可以有效遏制病情。本文就NE急性白血病患者在腹痛、出血控制等方面进行了针对性的护理工作，同时辅以病情观察、饮食护理、肛周护理、发热护理及心理疏导，收获了良好结果。

参考文献：

[1] 罗明霞,刘文刚,杨静,等.中性粒细胞减少患者的感染预防及护理[J].中国医学创新,2012,9(10):62-63.

[2] 蔡玮,吴智绚,孙丹,等.急性白血病患儿化疗后中性粒细胞缺乏性肠炎的护理[J].护理学杂志,2015,30(3):31-32.

[3] Nesher L,Rolston KV.Neutropenic enterocolitis,a growing concern in the era of widespread use of aggressive chemotherapy[J].Clin Infect Dis,2013,56:711-717.

[4] Gorschluter M,Mey U,Strehl J,et al.Neutropenic enterocolitis in adults:systematic analysis of evidence quality[J].Eur J Haematol,2005,75:1-13.

[5] 辛晓艳,程梅,肖秀英,等.不同中医护理干预方式对鼻窦炎术后患者疼痛的影响[J].护理与康复,2015,14(8):756-758．

[6] 苏雅云.大便失禁的护理及防治研究进展[C]//2014浙江省神经外科学学术年会论文汇编.杭州:浙江省医学会神经外科学分会,2014:7.

[7] 肖荣桃,郭丽艳,曹小红,等.心理护理干预对小儿白血病患者心理状况的影响[J].继续医学教育,2016(2):134-135.

[8] 陈敏洁.初治急性早幼粒细胞白血病的护理[J].大家健康(学术版),2016(6):222.

作者简介：单丽明(1976-), 女,本科,主管护师, 护士长.

收稿日期：2015-12-23

中图分类号：R473.73

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)05-0441-03