张志

瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩的可行性以及安全性研究

张志

目的 探讨瘢痕子宫再次妊娠分娩行阴道试产的可行性与安全性。方法 选取瘢痕子宫再次妊娠选择行阴道分娩产妇120例作为观察组，符合瘢痕子宫产妇试行阴道分娩条件。并随机选取同期的非瘢痕子宫选择阴道分娩产妇120例为对照组。比较2组产妇经阴道分娩成功率、产程时间、产程中出血量、产后并发症以及新生儿情况（出生Apgar评分、体质量）。结果 观察组经阴道分娩成功率61.67%（74/120）显著低于对照组82.50%（99/120），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组与对照组产妇的产程时间[（8.60±0.75）h vs （8.56±0.61）h]、术中出血量[（160.45±17.20）mL vs (163.35±12.50)mL]、新生儿出生Apgar评分[（8.20±0.35）分vs (8.10±0.20)分]、住院时间[（4.65±1.35）d vs (4.50±1.95)d]以及产后并发症发生率[17.50%（21/120） vs 12.50%（15/120）]比较,差异均无统计学意义。结论 对符合阴道分娩试产条件的瘢痕子宫再次妊娠采用阴道试产是可行的，降低了再次剖宫产率，对母婴结局无明显影响。

瘢痕子宫；再次妊娠；阴道分娩

瘢痕子宫是指由于行剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术等原因导致的子宫存在瘢痕。随着剖宫产技术的不断进步及高龄孕妇的增加，孕妇不能忍受产痛，剖宫产手术的安全性得到了普遍的认可及为避免医疗纠纷等因素，导致剖宫产率的不断升高［1-2］。随着国家单独二胎政策开放，医院产科面临的是瘢痕子宫再次妊娠的相关问题。剖宫产在瘢痕子宫再次妊娠中具有一定优势，但由于前次剖宫产导致的腹腔组织粘连及子宫瘢痕影响手术操作，再次剖宫产手术时间长，且易引发子宫破裂、临近脏器损伤和大出血等并发症，手术风险增加[3]。瘢痕子宫再次妊娠分娩选择何种分娩方式成为现今临床研究的热点课题。近年来，将瘢痕子宫再次妊娠分娩行阴道试产的研究越来越多，且取得较好的临床效果。本研究旨在探讨瘢痕子宫再次妊娠分娩行阴道试产的可行性与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取长沙市妇幼保健院2014年3月～2015年3月收治的瘢痕子宫再次妊娠选择行阴道分娩产妇120例作为观察组，年龄26～37岁，孕次2～5次，孕周37～41周，距上次剖宫产手术时间11个月～9年。对照组为同期随机选取的非瘢痕子宫选择阴道分娩产妇120例，年龄27～36岁，孕次2～6次，孕周37～42周，距上次剖宫产手术时间9个月～8年。2组产妇均为单胎头位，胎儿体质量＜3.6kg，无妊娠合并症,骨盆无异常。2组产妇年龄、孕周、距上次剖宫产手术时间等一般资料比较，资料均衡性较好，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料均衡性比较（x±s）

1.2 阴道分娩指征 瘢痕子宫产妇试行阴道分娩条件：（1）上次进行剖宫产的位置为子宫下段，术式为横切口，且术后切口愈合好，无感染；（2）前次剖宫产指征不存在，未出现新的剖宫产指征；（3）无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症；（4）B超检查提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度＞3mm；（5）所有产妇距上次刮宫产2年以上；（6）经过测量产妇的骨盆内外各项数值均处于正常水平，并且胎儿的体质量在3.6 kg以下；（7）产妇有进行阴道试产的强烈意愿，并签署知情同意书；（8）医院具备随时麻醉、手术、输血和抢救的条件。

1.3 阴道分娩 对2组产妇均要进行相同的严格产前检查，包括观察胎位是否正常、预测胎儿的体质量、对胎心的心率进行监测。此外，也要精确测量产妇的骨盆，掌握产道情况及宫底的高度。排除一切剖宫产的指征并且为阴道分娩做好准备。要掌握产程进展以及羊水性质的变化。胎儿娩出后要严密监护产妇，若出现宫腔破裂导致的出血性休克要及时进行抢救[4]。分娩结束的后期治疗中，嘱产妇服用适量抗生素，防止产妇暴露的撕裂伤口感染。

1.4 观察指标 记录2组产妇经阴道分娩成功率，产程时间，产程中出血量，产后并发症以及新生儿情况（出生Apgar评分、体质量）。

1.5 统计学方法 本研究数据采用统计学软件SPSS 19.0进行处理。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组阴道分娩情况比较 观察组产妇120例，经阴道分娩成功74例，占61.67%，剖宫产46例，占38.33%。对照组产妇120例，经阴道分娩成功99例，占82.50%，剖宫产21例，占17.50%。观察组经阴道分娩成功率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=12.941，P＜0.05）。观察组试产失败者均急行剖宫产术，失败原因为胎儿宫内窘迫16例，继发宫缩乏力9例，活跃期停滞7例，先兆子宫破裂5例，胎盘早剥3例，孕妇不能忍受宫缩痛担心子宫破裂拒绝继续试产6例。

2.2 2组产妇术中指标和新生儿情况比较 2组产妇术中指标和新生儿情况比较，差异均无统计学意义。见表2。

表2 2组产妇术中指标和新生儿情况比较（x±s）

2.3 2组术后并发症情况比较 2组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 2组术后并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1 瘢痕子宫再次分娩方式的选择 20世纪90年代以来，随着社会因素的影响的加重加之围生医学发展以及临床上剖宫产手术指征的进一步放宽，临床上剖宫产率也在逐年递增。国内学者周丽丽等［5］研究表明瘢痕子宫再次妊娠分娩导致子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入，手术时切口愈合不良、切口粘连等手术并发症及引起早产、新生儿病死率的增加，危害母婴的预后。其原因不难分析：一方面，第1次剖宫产形成了瘢痕，瘢痕的存在本身就会影响子宫的收缩能力，并且瘢痕所致的子宫切口弹力差，易导致切口撕裂而大量出血，也容易形成胎盘粘连、植入瘢痕子宫处，所以第2次剖宫产的风险系数明显很高[6]。另一方面，瘢痕子宫因盆腔粘连,再次手术的复杂性和困难性较大,再次剖宫产术还会增加产后出血的风险。而产后出血是导致产妇重要死亡原因之一，产妇一旦出血，预后较差，对产妇的身体造成极大的伤害。因此过去认为瘢痕子宫是剖宫产手术的绝对指征。

也有文献报道，瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩，子宫破裂危险性增加0.27%，围产儿死亡增加0.14%，子宫切除增加0.3%［7］，同时还要面临万一试产失败，发生子宫破裂，对母婴结局的影响却是灾难性的，因此，瘢痕子宫再次妊娠大多数孕妇和产科医生愿意选择再次剖宫产。但随着医疗水平的不断提高和临床监护技术的提高及应用，阴道试产的安全性得到有力的保障。对于有阴道试产条件的瘢痕子宫患者再次妊娠进行阴道试产是非常必要的。阴道分娩与剖宫产相比具有伤害小、恢复快、花费少等诸多优点。因此如何正确地选择分娩方式，并如何进行合理的处理及护理对产妇分娩结局至关重要。研究表明瘢痕子宫后阴道分娩产后发热、伤口感染、输血率及子宫切除风险较瘢痕子宫后再次剖宫产术者明显下降，孕妇不适感及住院时间明显减少[8]。也可避免再次剖宫产手术带来的风险及手术并发症。在阴道分娩过程中胎儿经过阴道的挤压，可减少肺液大量潴留导致严重并发症的风险。国外学者的研究表明，对于有前次剖宫产史的孕妇，若前次剖宫产指征已不存在，且切口为子宫下段横切口者，其阴道试产的机会与非前次剖宫产史的孕妇相似[9]。

3.2 阴道试产的指征 (1)剖宫产术后瘢痕子宫足月妊娠孕妇能否进行阴道试产的首要条件，是子宫瘢痕的愈合情况[10-11]。子宫下段通常在孕33周时形成，通过超声检测子宫下段厚度能够了解到剖宫产切口瘢痕的情况。1994年国外学者Chapman等的研究则认为子宫前壁下段厚度＜3mm时子宫破裂的发生几率明显增加，说明子宫破裂的危险性与子宫下段厚度直接相关。在评价子宫破裂的几率时，在超声检测子宫下段厚度应从最薄的地方进行，通过子宫下段的横切面以及矢状切面能够观察是不是存在变薄的区域或者是不正常的轮廓[12]。本研究中观察有5例发现先兆子宫破裂，立即终止阴道试产转为剖宫产。剖宫产术中子宫体纵切口已经被子宫下端横切口所取代，对切口部位的子宫壁平滑肌、血管、神经应进行钝性分离，以尽量减少机体组织破坏，这为瘢痕子宫再次进行阴道分娩妊娠提供了机会。美国妇产科学会的研究发现：子宫下段纵切者子宫破裂率为1%～7%，而子宫下段横切口的子宫破裂率仅为0.1%～1.5%[13]。故非子宫下段横切口的剖宫产术后瘢痕子宫妊娠孕妇不建议阴道试产。(2)瘢痕子宫再次妊娠的最佳时间最好在术后2年左右，剖宫切口处肉芽和纤维结缔组织生长良好，肌纤维基本恢复正常生理功能，能承受分娩过程中由于宫缩而造成的强烈张力[14]。本研究中观察组中有16例胎儿宫内窘迫、9例因继发宫缩乏力经阴道分娩试产失败，分析原因可能与再次妊娠时间未超过2年有关。(3)为避免因胎儿过大导致阴道试产失败甚至发生子宫破裂，一般认为阴道分娩产妇胎儿体质量不应超过3.6kg，同时要排除头盆不对称。本研究试产的产妇均经过测量产妇的骨盆内外各项数值均处于正常水平，并且胎儿的体质量在3.6kg以下的进行阴道试产。

本研究结果表明，观察组阴道分娩成功率为61.67%，低于对照组（82.50%）（P＜0.05），表明瘢痕子宫患者再次分娩由于方式的选择等原因造成分娩难度相比正常产妇较大，但2组产妇的产程时间、术中出血量、新生儿出生Apgar评分、住院时间以及产后并发症情况比较差异均无统计学意义，表明正确合理的处理方式可以有效保证瘢痕子宫患者产后结局，保护母婴安全。因此，本研究认为临床上采用剖宫产后再次妊娠的产妇需要严格按照瘢痕子宫阴道试产的原则和指征，依此制定科学、合理的分娩方案，并且在生产过程中加以严密观察，大部分再次妊娠的瘢痕子宫产妇均能够经过阴道安全完成分娩，这样不仅避免了再次进行剖腹手术给产妇带来的巨大的痛苦，同时也能够减少临床上的医疗风险，并且不会增加临床上新生儿的危险。

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Objective To discuss the feasibility and safety of uterine scar pregnancy again by vaginal delivery. Methods A total of 120 cases of uterine scar pregnancy again by vaginal delivery were treated as the observation group, which in line with the maternal uterine scar trial vaginal delivery conditions. And randomly choose the same period of the non-scarred uterus vaginal delivery of maternal 120 cases of the control group.The maternal vaginal delivery success rate, duration of labor, labor in the amount of bleeding, postpartum complications, and newborns (birth Apgar score, body mass) were compared between the two groups. Results The vaginal delivery success rate (61.67%, 74/120) in observer group was significantly lower than the control group (82.50%, 99/120), the difference was statistically significant (P＜0.05). But the observation group and the control group of mothers of labor time was (8.60±0.75) h vs (8.56±0.61) h, blood loss(160.45±17.20) mL vs (163.35±12.50) mL, birth Apgar score (8.20±0.35) vs (8.10±0.20), length of hospital stay (4.65±1.35) d vs (4.50±1.95) d and postpartum complications[17.50% (21/120) vs 12.50% (15/120) ], the difference was not statistically significant. Conclusion To comply with vaginal delivery trial production conditions uterine scar pregnancy again using vaginal trial production is feasible to reduce the cesarean section rate, no significant effect on maternal and neonatal outcomes.

Scarred uterus; Pregnancy again; Vaginal delivery

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.002

湖南 410007 长沙市妇幼保健院产科 （张志）