王鹏飞

内镜下自膨式金属胆道内支架引流术治疗低位胆道恶性梗阻27例

王鹏飞

目的 探讨自膨式金属胆道内支架引流术治疗低位胆道恶性梗阻的疗效。方法 回顾性分析27例经内镜胆管自膨式金属支架引流治疗的低位胆道恶性梗阻患者的临床资料。结果 24例患者插管成功，插管成功率为88.9%，成功置入自膨式金属支架的24例，患者术后肝功能明显好转，皮肤瘙痒、尿黄、发热、腹痛等症状明显缓解或消失，血清总胆红素从（253.3±92.6）下降到术后1周（103.4±32.7）(P＜0.05)，转氨酶也显著下降(P＜0.05)。治疗后，4例发生轻型急性胰腺炎，并发症总发生率14.8%，未出现消化道出血、穿孔、重症胰腺炎等严重并发症。1年以上生存率为62.5%。结论 经内镜胆管自膨式金属支架引流术是治疗低位胆道恶性梗阻的重要手段，疗效确切。

低位胆道恶性梗阻；经内镜逆行胰胆管造影；自膨式金属胆管支架

随着人们生活水平的提高，我国人民平均寿命以达70岁以上，而且目前我国已进入老年社会，临床工作中越来越多的诊治到老年低位胆道恶性梗阻，老年低位胆道恶性梗阻的发病率逐年升高，而针对此类患者治疗又较为棘手。患者出现临床症状时，超过90%的患者局部病灶已无法切除或已有远处转移，因此仅有很少的患者适合做根治性切除手术。其他治疗方法如化疗和放疗多患者生存期基本无影响，绝大部分患者仅能接受姑息性治疗方法[1]。现回顾分析27例无法手术切除的低位胆道恶性梗阻患者，经内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)放置胆道自膨式金属支架，评价该方法治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月～2014年7月启东市人民医院收治不能或不愿手术治疗的低位胆道恶性梗阻、估计患者生存期＞3个月的患者27例。其中男12例，女15例；年龄59～82岁，平均年龄(58.4±6.5)岁。其中胆管癌10例，胰头癌13例，壶腹周围部癌4例。所有患者均有中至重度黄疸，血清总胆红素320.2～140.4 μmmol/L，平均（253.3±92.6）μmmol/ L，直接胆红素270.3～110.5 μmmol/L，平均（190.3±82.5）μmmol/L。患者进行ERCP下金属内支架置入引流胆汁的指征包括黄疸和（或）发热和（或）皮肤瘙痒等。凝血功能障碍是相对禁忌症，应在ERCP前纠正凝血功能。

1.2 术前检查与准备 所有患者术前均行术前常规检查：包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸正位片等检查，均行磁共振胰胆管造影(MRCP)明确胆管梗阻部位及梗阻原因，并大致确定置入引流支架的长度。患者取俯卧位，术前15 min给予安定5 mg，杜冷丁50 mg，东莨宕碱20 mg静注，2%利多卡因胶浆咽部麻醉。

1.3 手术器械应用 Olympus JF-260主机，JF-260 V十二指肠镜，标准ERCP造影导管，标准十二指肠乳头切开刀，黄斑马及亲水超滑导丝，Boston CRT扩张球囊，各种规格的胆管引流支架和推送导管。金属支架（南京微创医学科技有限公司)，金属支架外套管径为7-l 0Fr，长度为6～10 cm。

1.4 手术方法 首先行选择性十二指肠乳头插管造影，导丝穿过梗阻段后注入适量碘海醇，了解胆管狭窄部位、程度及长度，沿导丝以CRT扩张球囊适当扩张狭窄段，后置入金属支架，金属支架上端Make距离狭窄段约2 cm，下端至乳头外释放，内镜下观察支架置入后胆汁引流效果。术中给予吸氧。常规多功能监测心率、血压、氧饱和度。

1.5 术后观察 术后观察患者有无剧烈腹痛、发热、消化道出血；测术后3 h、24 h血淀粉酶、血白细胞和术后1周肝功能。成功放置支架患者每月随访1次，随访1年以上，记录患者生存率。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件处理所有数据，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果 24例患者插管成功，插管成功率为88.9%（24/27），成功置入金属支架24例。失败3例，均因巨大恶性肿瘤侵犯，严重破坏十二指肠乳头正常结构，无法寻及乳头开口，试图插管时碰及肿瘤，出血严重，放弃进一步插管尝试，并转行PTCD外引流。

2.2 血清胆红素变化 治疗前血清总胆红素（253.3± 92.6）下降到术后1周（103.4±32.7）(P＜0.05)，转氨酶也显著下降(P＜0.05)。见表1。

表1 胆道金属支架置入前后检测指标（x±s）

2.3 并发症 本组病例共有4例发生轻型急性胰腺炎，并发症总发生率14.8%，所有的并发症均经内科治疗后缓解，未出现消化道出血、穿孔、重症胰腺炎等其它严重并发症。

2.4 随访情况 随访24例成功放置支架患者，6个月内死亡3例，6～12个月死亡6例。生存超过1年有15例，1年以上生存率为62.5%。

3 讨论

临床上超过85%的胆胰系统恶性疾病患者所引起的低位胆道梗阻在病程中会出现梗阻性黄疸，并常以此为首发表现。除了减轻患者的疼痛外，缓解黄疸是姑息性治疗的主要目的。过去，标准治疗方法是外科胆道改道术缓解黄疸，由于与外科手术并发症相关的并发症发生率和死亡率较高，因此近年来，自内镜下胆道支架置入术引入临床治疗以来，低位胆道恶性梗阻的姑息治疗有了很大改变，目前，以缓解黄疸为目的的内镜下支架置入术已经可作为优先选择的治疗方案，与经皮及外科引流术相比，该法导致的并发症发生率和死亡率较低，具有创伤小、减轻黄疸效果明显、患者容易耐受、提高患者生活质量的优点[2-4]。

ERCP放置胆道自膨式金属支架早期并发症常见的有胆管炎伴发热，术后胰腺炎，消化道出血，腹膜后穿孔等，晚期并发症主要是金属支架移位和阻塞。结合27例治疗患者，患者均为高龄，有24例患者成功置入胆道金属支架，术后仅有4例发生轻度急性胰腺炎并发症，无穿孔、消化道大出血等严重并发症。手术后1周患者肝功能明显改善，胆红素水平、ALT、AKP、γ-GT均明显下降(P＜0.05)，与文献报道基本相同[3-5]。与PTCD相比，经内镜胆管金属支架引流术(endoscopic metal biliary endoprothesis，EMBE)可以使原先因恶性肿瘤阻塞的胆总管重新通畅，胆汁正常进入肠道，可以避免胆汁丢失、并发电解质紊乱、导管感染等并发症，且放置成功后患者体表无明显手术伤口及引流袋，对患者生活自理无明显影响，更容易被患者所接受。虽然金属支架总体手术费用较塑料支架高，但金属支架具有可膨胀性，完全扩张后较塑料支架拥有更宽的直径。这样可以减少胆泥的淤积，以及细菌的粘附，降低胆道感染发生的概率，延长支架通畅的时间，提高患者生存率[6]。而且患者如长期生存，恶性肿瘤穿过金属网生长而致支架堵塞，胆道金属支架堵塞不能解决长期引流[7]，可于金属支架内反复置人塑料支架以解除梗阻，达到长期引流黄疸[8]。目前随之金属支架材料及设计的不断改进，特别是新型全覆膜金属支架的应用有可能有效改善患者长期生存，金属支架堵塞问题[9-10]。

总之，对无法根治的低位胆道恶性梗阻、估计其生存期有3月以上的患者，经内镜放置胆道自膨式金属支架引流，可持久有效地控制黄疸并改善全身情况，同时可以提高患者的整体生活质量，明显延长患者的生存周期，有很好应用效益。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.054

江苏 226200 启东市人民医院消化内科 （王鹏飞）