范革莉

剖宫产后瘢痕子宫妊娠阴道分娩的临床分析

范革莉

目的 分析剖宫产后瘢痕子宫妊娠妇女阴道分娩的安全性和可行性。方法 以516例剖宫产后瘢痕子宫妊娠妇女为研究对象，根据指征采取适当的分娩方式，其中376例实施剖宫产手术方式进行分娩（对照组），140例进行阴道分娩（观察组），比较2组产后24 h出血量、住院时间、子宫破裂发生情况及新生儿窒息率。结果 与观察组相比，对照组分娩后24 h出血量更多，住院时间更长，差异具有统计学意义（P＜0.05）；2组均无子宫破裂发生；观察组新生儿窒息率为10.71%，低于对照组的21.01%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 与剖宫产相比，瘢痕子宫孕妇进行阴道分娩具有产后24 h出血量少、住院时间短的特点，可有效降低新生儿窒息率。

剖宫产；瘢痕子宫；阴道分娩

瘢痕子宫（uterine scar，US）是产科临床常见问题，瘢痕子宫的原因有很多，包括子宫肌瘤剔除史、子宫穿孔史、子宫破裂史，而临床最常见的是既往剖宫产史。随着第二胎政策的开放，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠妇女将会逐年增加，该类产妇与一般产妇相比，发生大出血、子宫破裂、子宫切口延裂的几率明显更高[1],尤其是凶险性前置胎盘概念的提出。这些均颠覆了人们对剖宫产“完美”的看法。

有关瘢痕子宫妊娠分娩的研究报道较多，提出的意见也较多，但瘢痕子宫妊娠妇女存在较高的分娩风险，就产妇本身来说便是产科高危因素，加上各级医院综合水平高低不一，以及医患关系的紧张，瘢痕子宫妊娠者还是以剖宫产分娩为主，这不利于剖宫产率的降低。有文献报道，我国瘢痕子宫妊娠者子宫破裂的发生率为0.14%～0.55%，明显高于国外的0.008%～1.0%。瘢痕子宫妊娠所引发的子宫破裂较少，但随着我国剖宫产率逐年上升，发生子宫破裂的风险也随之增加。子宫破裂所造成的后果对医患双方来说都是十分惨重的，这也直接导致临床医师在与瘢痕子宫妊娠者及其家属交谈时尤其注重说明子宫破裂所存在的严重风险，从而在主观上直接改变了患者及其家属选择自然分娩的意愿。合理选择分娩方式是提高母婴安全的重要途径之一。本研究以516例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠妇女为研究对象，探讨剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠妇女最佳分娩方式及新生儿情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2015年1月湖南旺旺医院产科住院分娩的2365例产妇，以其中516例剖宫产后瘢痕子宫妊娠者为研究对象，年龄22～43岁，平均年龄（29.5±2.1）岁；怀孕次数2～3次，初次剖宫产距此次妊娠2～5年，平均（4.7±1.3）年，其中306例经B超检查，提示子宫下段延续性较好且无缺陷，子宫下段全肌层厚度3.5～8.5 mm，平均（3.6±0.5）mm，符合阴道试产指针，经过医生与产妇及其家属沟通后，最终选择阴道试产产妇有140例（观察组），其余376例产妇选择剖宫产（对照组）。2组产妇基本资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 分娩方式选取指征

1.2.1 阴道分娩指征[2](1)产妇第一次剖宫产手术方式为子宫下段横切口术，术中伤口未发生撕裂，术后无感染且愈合好；(2)剖宫产二次分娩时间≥2年；(3)妊娠产妇均经过B超检查，显示子宫下段延续性好，子宫下段全肌层厚度大于3.5 cm；(4)第一次剖宫产指征已找不到，而新的剖宫产指征未产生；(5)胎儿、胎位均正常；(6)上次剖宫产未发生妊娠合并症或其他并发症；(7)产妇及其家属在做了具体了解后自愿选择阴道分娩。

1.2.2 剖宫产分娩指征[3](1)产妇出现骨盆比例情况偏小，多胎、胎儿过大，头盆位置不正，臀位、横位等明显剖宫产指征；(2)上次剖宫产手术方式为子宫下段T形或纵形等其他切口，术后切口发生感染，愈合不理想；(3)剖宫产次数大于2次；(4)曾经发生过子宫破裂；(5)距上次剖宫产时间较短，未达到两年及以上；(6)B超显示子宫下段全肌层厚度小于3.5 cm，或者瘢痕存在一定缺陷；(7)产妇体质欠佳，具有严重脏器疾病；(8)产妇个人因素拒绝阴道分娩。

1.3 方法 对照组：采用剖宫产术进行分娩，手术前建立好静脉通道并保证通道通畅，做好输液输血准备，严密监测孕妇生命体征。观察组：在生产过程中，需要注意宫缩情况，持续胎心监护，通过B超时刻观察子宫瘢痕的变化，询问产妇腹部有无压痛感，避免瘢痕处裂伤，并做好急诊剖宫产准备，一旦产妇出现先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫，立即在30 min内行急诊剖宫产术[4]。专人负责严密观察产妇产程进展情况，如产妇在活跃期以及第二产程中出现宫缩乏力情况，应适当给予小剂量催产素以加强产力，必要时可放宽阴道助产指征，使第二产程适当缩短。产后对产妇进行常规宫腔探查及B超检查，以了解是否存在子宫不完全破裂。

1.4 观察指标 产妇分娩后24 h出血量、住院时间、子宫破裂发生情况与新生儿窒息的情况。新生儿评分（Apgar）标准[5]：对新生儿皮肤颜色、呼吸、心搏速率、反射、肌张力与运动进行评分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常。窒息率=严重窒息率+轻度窒息率。

1.5 统计学方法 利用SPSS 19.0软件进行统计学检验。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组分娩后24 h出血量与住院时间比较 与观察组相比，对照组分娩后24 h出血量更多，住院时间更长，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组分娩后24 h出血量与住院时间比较（x±s）

2.2 2组子宫破裂发生情况 2组均未发生子宫破裂，差异无统计学意义。

2.3 2组新生儿情况比较 观察组新生儿窒息率为10.71%，低于对照组的21.01%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组新生儿情况比较[n（%）]

3 讨论

子宫破裂是瘢痕子宫阴道分娩最为严重也是最易发生的问题，人们发现选择合理的分娩方式，在一定程度上可降低子宫破裂的风险[6]。目前，为了避免分娩风险，减少医疗纠纷，许多产科医生一般都建议剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠者选择剖宫产。同时，出于保障安全，瘢痕子宫孕妇也优先考虑剖宫产。胎盘附着于子宫下段瘢痕处，导致胎盘植入该处和胎盘粘连从而诱发大出血是二次剖宫产所面临的最大风险。

初次剖宫产术后，伤口愈合形成瘢痕，瘢痕弹性会随着时间的推移以及胎儿体积的增大而变弱。产妇在分娩过程中伴随子宫收缩，可能出现子宫收缩过度、收缩不均匀等情况，这一系列的变化易导致瘢痕子宫破裂，对产妇及婴儿的生命造成极大的威胁。所以剖宫产后瘢痕子宫妊娠者再次分娩时需要慎重考虑，选择最佳分娩方式。陆宣平等[7]在其研究报道中提出，在分娩中对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇的生命体征进行严密监测，掌握阴道分娩的各项指征，符合阴道分娩指征的产妇尽量选择阴道分娩，可避免生产过程中突发事故，提高分娩安全性。说明满足剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩条件的产妇，选择阴道分娩具有可行性、安全性。在本次研究中，与对照组相比，观察组分娩后24 h出血量明显更少，住院时间明显更短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。可见，剖宫产后瘢痕子宫妊娠妇女选择阴道分娩有利于产妇身体早日的恢复。而在产程中加强监护，可降低发生子宫破裂的风险。在本研究中，2组均无子宫破裂发生。观察组新生儿窒息率低于对照组(P＜0.05)，这说明阴道分娩不仅对产妇有益处，对新生儿也同样具有好处。这是由于阴道分娩的胎儿，在分娩过程中，由于阴道挤压的作用可减少呼吸窘迫，避免因胎儿肺液滞留量过多导致湿肺等并发症[8]。需要人们引起注意的是，良好控制前次剖宫产手术质量；做好术后切口护理工作，保障术后切口瘢痕愈合良好；控制再次妊娠胎儿体质量等是提高瘢痕子宫妊娠者阴道分娩成功率与新生儿质量的有效方法。除此之外，严格掌握瘢痕子宫妊娠者阴道分娩指针与剖宫产指针，合理选择分娩方式，对降低瘢痕子宫妊娠者分娩风险具有重要意义。

综上所述，对于符合阴道分娩指征的剖宫产后瘢痕子宫妊娠者，大多数可以采取阴道分娩；与剖宫产相比，阴道分娩具24 h出血量少、住院时间短的特点，可有效降低新生儿窒息率。

[1] 崔艳丽.剖宫产后瘢痕子宫妊娠阴道分娩的选择及分析[J].中国妇产科临床杂志,2010,11(4):291-292.

[2] Wang JH,Qian ZD,Zhuang YL，et al.Risk factors for intraoperative hemorrhage at evacuation of a cesarean scar pregnancy following uterine artery embolization[J].International journal of gynecology and obstetrics:the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics,2013,123(3):240-243.

[3] 陈诚,常青,王琳，等.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志,2012,28(4):278-281.

[4] 陆袖珍.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择的效果观察[J].中国临床新医学,2013,6(7):686-688.

[5] 吴景平,尚雅琼.186例瘢痕子宫妊娠后的分娩方式分析[J].中国妇幼保健,2014,29(8):1177-1179.

[6] 慕容红梅.瘢痕子宫妊娠后分娩方式的探讨—附139例临床分析[J].内蒙古中医药,2013,32(11):93-94.

[7] 陆宣平,陈友国,韩冰，等.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的研究进展[J].实用妇产科杂志,2014,30(4):260-262.

[8] Shen L,Tan A,Zhu H,et al.Bilateral uterine artery chemoembolization with methotrexate for cesarean scar pregnancy[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,2012,207(5):386.

Objective analyzing the cesarean scar pregnancy in women vaginal delivery the safety and feasibility. Methods After giving birth in the hospital were 516 cases of obstetric cesarean section scar pregnancy in women for the study, to take the appropriate mode of delivery according to indications, the way in which the implementation of cesarean section 376 cases were childbirth (control group), 140 cases of vaginal delivery (study group), comparison of the two groups 24 hours postpartum hemorrhage, hospital stay, incidence of uterine rupture and neonatal asphyxia. Results Compared with the observation group and control group 24 h more bleeding after childbirth, longer hospital stays, and the difference was statistically signif i cant (P＜0.05); there were no uterine rupture; observation group was 10.71% of neonatal asphyxia, lower than 21.01% in the control group, the difference was statistically signif i cant (P＜0.05). Conclusion For compliance with vaginal birth after cesarean indications uterine scar pregnancy, most of which can be vaginal delivery; cesarean section compared with vaginal delivery 24 h postpartum hemorrhage have less hospitalization time is short features, which can effectively reduce neonatal asphyxia.

Cesarean section; Scarred uterus; Vaginal delivery

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.008

湖南 410010 湖南旺旺医院产科 （范革莉）