赵文莉，王保春，贺新祥

(湖北省荆州市中心医院，湖北 荆州 434020)



复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦片治疗肝纤维化疗效观察

赵文莉，王保春，贺新祥

(湖北省荆州市中心医院，湖北 荆州 434020)

[摘要]目的观察复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦片治疗乙型肝炎肝纤维化的疗效。方法将71例乙型肝炎肝硬化患者随机分为治疗组36例和对照组35例，治疗组给予复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦片治疗；对照组单独采用恩替卡韦片治疗，疗程均为48周。观察比较2组患者治疗前后肝功能、血清HBV DNA水平、肝纤维化血清指标和肝脏硬度指标的变化。结果2组治疗后ALT、AST、TBil和HBV DNA定量较治疗前均明显下降(P均<0.05)。治疗后各时间段2组血清纤维化指标HA、PCⅢ、LN和Ⅳ-C水平均明显降低，治疗组HA、PCⅢ、LN和 Ⅳ-C水平明显低于对照组(P均<0.05)。治疗后2组肝脏硬度值均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组肝脏硬度值明显低于对照组(P均<0.05)。结论复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦片可改善乙型肝炎肝纤维化、肝硬化(代偿期)血清肝纤维化标志物水平及降低肝硬度值，对改善肝纤维化有较好疗效。

[关键词]慢性乙型肝炎；肝硬化；恩替卡韦片；复方鳖甲软肝片

肝纤维化是慢性乙型肝炎发展至肝硬化的中间环节和必经过程，肝纤维化持续发展可进展为肝硬化甚至肝癌，严重威胁人类的生命。因此，抗肝纤维化成为治疗肝病的重要环节之一。乙型肝炎病毒(HBV) DNA在肝细胞内复制引起肝细胞病理损伤是肝纤维化形成的启动因素。自首个核苷类抗病毒药物即拉米夫定上市以来，大大降低了乙型肝炎慢性化的进程,已使数百万患者从中受益。在抗病毒治疗的同时配合中药抗肝纤维化治疗可起到协同作用[1]。本研究在恩替卡韦片抗病毒基础上联合复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎肝硬化，能明显减轻肝纤维化程度，现报道如下。

1临床资料

1.1诊断标准参考2010年《慢性乙型肝炎防治指南》的标准[2]拟定。①临床诊断：代偿期肝硬化，指早期肝硬化，属Child-Pugh A级，血清白蛋白(ALB)降低，但仍≥35 g/L，血清总胆红素TBil<35 μmol/L。可有门脉高压征如轻度食管静脉曲张、胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张等，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。血清肝纤维化指标血清Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层黏连蛋白(LN)、透明质酸(HA)均高于正常。②所有患者HBV DNA≥104copies/mL；ALT正常或异常≤10倍正常上限(ULN)。③超声影像学检查：肝实质回声异常，肝叶大小比例失调或缩小，门静脉主干内径增宽、脾脏肿大。④组织病理学诊断：肝活体组织学检查、腹腔镜或手术证实。以上第④项可确立诊断。具有①项，再加上②③项中的1项，也可确立诊断。

1.2排除标准甲、丙、丁、戊型肝炎病毒重叠感染者，免疫性、药物性等其他原因性肝病；原发性肝细胞癌(HCC)及其他恶性肿瘤；6个月内接受免疫调节或抗病毒治疗者；妊娠、哺乳期妇女；BMI>25 kg/m2；合并严重的并发症如肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱、上消化道出血、感染，或Child-Pugh分级B级以上者。

1.3一般资料纳入2012年6月—2013年8月住院治疗的乙型肝炎肝硬化(代偿期)患者71例，男59例，女12例；年龄31～65(44.0±7.7)岁；病程7～18(8.0±6.2)年；HBV DNA≥104copies/mL，TBil<35 μmol/L，ALT和AST≤2 ULN，体质量指数(BMI) ≤25 kg/m2,病例按就诊先后顺序随机分为2组：治疗组36例，男29例，女7例；年龄30～60(48±6.2)岁；其中HBeAg阳性22例。对照组35例，男30例，女5例；年龄31～59(46±5.6)岁；其中HBeAg阳性20例。2组性别、年龄、症状及实验室检查比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法

1.4.1对照组给予恩替卡韦片(中美上海施贵宝制药有限公司)0.5 mg/次口服，1次/d，48周为1个疗程。

1.4.2治疗组给予复方鳖甲软肝片(内蒙古福瑞中蒙药科技股份有限公司)4片/次口服，3次/d；联合恩替卡韦片，方案同对照组。48周为1个疗程。

1.5观察项目观察2组治疗前、后不同时间点的肝功能、HBV标志物、HBV DNA[荧光定量聚合酶链反应(PCR)仪检测]水平、血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA水平和肝脏硬度值。肝肾功能检测采用全自动生化分析仪。HBV血清标志物采用酶联免疫吸附法，试剂盒购深圳华康生物医学工程有限公司。HBV DNA定量检测采用罗氏公司LightCyler荧光定量PCR仪，试剂盒购于中山大学达安基因股份有限公司，检测下限为100 copies/mL。肝纤维化标志物检测试剂盒购自上海海研医学生物技术中心。采用法国Echosens瞬时弹性成像(FibroScan)仪器行肝硬度值(LS,kPa) 检测。检测方法：患者仰卧位，选择右侧腋前线至腋中线第7—8或第8—9肋间，连续有效检测10次，取中位数为最终检测结果。四分位数间距低于测量值中位数1/3和检测成功率>60%才视为可靠的测量。LS的诊断界值[3]为>5～7.1 kPa提示轻度肝纤维化，>7.1 kPa提示显著肝纤维化，>12.9 kPa提示肝硬化。

2结果

2.12组治疗前后各项实验室指标比较

2.1.1治疗前后肝功能及HBV DNA定量比较治疗后2组TBil、ALT、AST及HBV DNA水平均较治疗前明显下降(P均<0.05)，且治疗组显著优于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.1.22组治疗前后HBV DNA和HBeAg转阴情况比较治疗组和对照组血清HBV DNA转阴率分别为86%(31/36)和86%(30/35),2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组和对照组血清HBeAg转阴率分别为46%(10/22)和40%(8/20),2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　2组治疗前后肝功能指标变化及HBV DNA定量比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.1.32组肝纤维化标志物指标变化治疗后2组血清纤维化指标HA、PCⅢ、LN和Ⅳ-C水平均明显降低(P均<0.05),且治疗组明显低于对照组(P均<0.05)；治疗48周时治疗组HA、PCⅢ水平均明显低于治疗24周时(P均<0.05)。见表2。

2.22组肝脏硬度检测结果比较2组治疗24周、48周肝脏硬度值均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗48周肝脏硬度值均明显低于治疗24周(P均<0.05)；治疗组治疗后肝脏硬度值均显著低于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表2　2组治疗前后肝纤维化血清标志物比较， μg/L)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与治疗24周比较，P<0.05；③与对照组比较，P<0.05。

表3　2组治疗前后肝脏硬度检测结果比较±s,kPa)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与治疗24周比较，P<0.05；③与对照组比较，P<0.05。

3讨论

病毒性乙型肝炎在我国是常见病多发病，其中约10%可发展为慢性肝炎。病程长的慢性肝病患者中有70%多伴有肝纤维化，而肝纤维化10年中25%可进展为肝硬化，其中5%可发展为肝癌。目前，诊断肝纤维化和肝硬化的“金指标”仍是肝活体组织病理组织学检查。但肝穿刺存在一定风险和一些局限性，部分患者不愿接受。血清纤维标志物检查是临床上常用的无创诊断方法，已被国内外作为肝纤维化程度的检测和药物考核指标[4]。血清HA、LN、PⅢ、NP、Ⅳ-C是反映细胞外基质代谢的血清学指标，与肝纤维程度密切相关，其指标高低与肝纤维化程度基本成正比[5]；而FibroScan是近几年引起极大关注并应用于临床一种基于超声技术的定量肝脏硬度(或弹性)的又一非创伤性检测方法，能在短时间内将肝脏的弹性情况以数值的形式生成报告，是目前被认为准确度较高的肝纤维化、肝硬化诊断及疗效评价指标[6]。因肥胖患者和肝功能处于波动的患者其检测值存在一定的偏差，故笔者在入组研究时对BMI和肝功能进行了相应的限制，尽量减少FibroScan检测的误差。

HBV DNA在肝细胞内复制引起肝细胞病理损伤是肝纤维化形成的启动因素，代偿期、失代偿期乙型肝炎肝硬化，只要体内HBV DNA可检测出，均需抗病毒治疗。抗病毒治疗是延缓肝硬化进展的重要手段，恩替卡韦是一种口服脱氧鸟嘧啶核苷类似物，人体吸收后能有效地转变成磷酸化三磷酸盐，三磷酸恩替卡韦在细胞内半衰期长达15 h，竞争性结合与HBV逆转录的自然底物dGTP相同的位点，阻止病毒逆转录的启动和前基因信使RNA负链的逆转录及HBV DNA正链的合成，终止DNA链的延伸，进而抑制病毒复制，改善肝功能，是目前一线抗病毒药物，具有长期服用安全、耐药率低、耐受性好的等优点[7]。本研究结果显示，对照组单用恩替卡韦治疗24，48周后血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA水平较治疗前明显下降，肝脏硬度值亦较治疗前明显降低，说明通过恩替卡韦抗病毒治疗后，其纤维化程度可明显下降。

但抗肝纤维化不仅仅是病因治疗，中药在抗肝脏炎症、抗纤维化及免疫调节方面的作用确定了中医药在治疗慢性乙型肝炎的优势[8]。中医认为慢性肝炎肝纤维化以及早期肝硬化属瘀血阻络、气血亏虚、兼热毒未尽证[9]，复方鳖甲软肝片由鳖甲(制)、莪术、赤芍、当归、三七、党参、黄芪、紫河车、冬虫夏草、板蓝根、连翘11种中草药精制而成，其中鳖甲为君药，味咸性平，入肝、肾经，其既可软坚散结，又可滋阴潜阳；赤芍、当归、三七三味臣药，赤芍味苦微寒，具有清热凉血、化瘀通络之功，专入肝经，三七味甘微苦味温，为散瘀消肿、止血定痛之药，当归味甘辛性温，三药共助鳖甲消癥瘕、去积聚、化痞块的作用，祛邪而不伤正；党参、黄芪、冬虫夏草益气健脾。诸药合用具有软坚散结、化瘀解毒、益气养血的功效，有研究证实在未抗病毒治疗的情况下，复方鳖甲软肝片具有明确的抗纤维化作用[10]。肝脏的纤维化是一个动态且缓慢的过程，涉及细胞、细胞因子、细胞外基质(ECM)之间一系列复杂的变化。肝星状细胞(hepatic stellate cell, HSC)的活化决定了肝纤维化的形成、发展与转归，是肝纤维化发生机制的关键环节;肝组织内转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)是迄今所知最为明显的促纤维细胞因子，它通过受体蛋白(TβR)信号跨膜，以Smads蛋白进行胞内信号传递与调控效应基因表达。许多抗肝纤维化治疗主要是针对这两个方面发挥作用[11]。而通过动物实验及临床病理研究证实，复方鳖甲软肝片能够抑制HSC活化及TGF-β1的表达，并对纤维化形成过程中的基质金属酶有调节作用，从而达到抑制肝纤维化的结果,能够部分逆转肝硬化[12]。

本研究亦显示：治疗组肝纤维化指标(PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA)和肝脏硬度改善明显优于单用恩替卡韦治疗的对照组，且疗程延长至48周优于24周。2组治疗后HBV DNA和HBeAg转阴情况相似，对照组只是病因治疗，虽然抑制了乙肝病毒，具有一定的抗纤维化作用，但肝纤维化一旦启动，即使在病因已去除的情况下，肝纤维化仍继续进行，所以抗肝纤维化显得尤其重要，治疗组在病因治疗的基础上加用复方鳖甲软肝片治疗可从多方面阻断肝纤维化的形成和发展，促进肝细胞炎症修复，减轻肝脏硬度。因此联合治疗能够发挥协同作用，有利于减缓和阻断肝纤维化的进展，疗效更好。复方鳖甲软肝片上市前研究将疗程定为6个月，可尝试适当延长以取得更加显著的临床疗效。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.03.012

[中图分类号]R575.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)03-0263-03

[收稿日期]2015-02-28