杨增　王永岗　雷文东

100050　北京市，首都医科大学附属北京天坛医院胸外科(杨增);中国医学科学院肿瘤医院胸外科(王永岗、雷文东)



·论著·

上中段食管癌患者手术治疗的临床效果及预后分析

杨增王永岗雷文东

100050北京市，首都医科大学附属北京天坛医院胸外科(杨增);中国医学科学院肿瘤医院胸外科(王永岗、雷文东)

【摘要】目的分析食管癌患者的临床资料，考察患者经外科手术治疗的临床效果和预后。方法64例经病理学确诊的食管癌患者，其中男35例,女29例；平均年龄(53±19.5)岁。上段食管癌6例，占9.4%；中段食管癌患者58例，占90.6%。所有患者经评估后均接受右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左颈部吻合术。对全部患者随访1～3年。考察手术切除率，完全缓解并PCR率，临床效果和随访结果。结果手术切除率93.8%,PCR率98.3%。术后,出现乳糜胸1例，发生颈部吻合口瘘5例，肺炎并肺不张1例，短暂性声音嘶哑1例，如上均经对症处理后恢复。对全部患者随访1～3年，随访率90.6%，存活率87.9%，无疾病进展生存率96.1%。结论对上中段食管癌患者行右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左颈部吻合术可获得较为满意的临床效果，手术切除率高，PCR率高，安全性好，围术期并发症较少。本研究需继续对观察病例随访以获得更多的远期结果数据。

【关键词】上中段食管癌；右胸及上腹正中切口食管部分切除术；胃代食管左颈部吻合术

目前食管癌治疗首选手术，不能手术的患者可行放疗、联合化疗、姑息治疗等[1-3]。食管癌手术选择何种术式、术中是否对全部肿瘤进行切除、保留多少正常食管组织，以及术式是否考虑到患者术后生活质量等因素，均直接影响到患者术后效果以及预后。本文对2011年7月至2013年12月我们收治的64例上中段食管癌患者的临床资料进行分析，考察经右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左颈部吻合术治疗后的临床效果和患者预后。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年7月至2013年12月收治中上段食管癌患者64例。均经病理组织学检查确诊为恶性肿瘤。男35例, 女29例；年龄36～77岁,平均年龄(53.3±19.5)岁；病程：发病<2个月5例,占7.8%；2～6个月11例,占17.2%；6个月以上48例,占75%。其中上段食管癌(从胸廓入口至奇静脉弓下缘) 患者6例，占9.4%；中段食管癌(从奇静脉弓下缘水平至下肺静脉下缘) 患者58例，占90.6%。临床分期：Ⅰ期5例,占7.8%，Ⅱ期39例,占60.9%，Ⅲ期20例，占31.3%。淋巴结转移情况：无淋巴结转移47例,占73.4%；区域淋巴结转移1～2个17例,占26.6%；。病理分型：食管鳞状细胞癌58例,占90.6%；未分化癌1例,占1.6%；腺癌5例,占7.8%。

1.2方法患者经评估后均接受手术治疗。手术术式：右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左颈部吻合术。具体步骤：(1)右后外侧切口，经第5肋间入胸。探查肿瘤与周围脏器组织情况，确定可切除。切断右下肺韧带；分离、结扎、切断奇静脉；游离胸段食管,上至颈根部，下至膈肌食管裂孔。(2)上腹正中切口，探查腹腔脏器、胃等。游离胃,直到其长度达颈部吻合要求。(3)左胸锁乳突肌前缘切口, 于气管后游离、拉出颈段食管，于左侧颈部行食管胃端侧吻合术。吻合口置管引流。关闭各手术切口。

1.3检查和评估术前行实验室常规检查，并做内镜、上消化道造影、胸腹部CT检查。明确病理诊断。随访：全部患者随访1～3年。考察指标：手术切除率，病理完全缓解率(PCR)，临床效果和术后并发症，生存率，无疾病进展生存率。PCR定义：对术后手术标本周围组织进行病理组织学检查，结果显示无肿瘤细胞浸润。无疾病进展生存定义：未出现疾病进展(PD)或死亡的患者所占比例。

2结果

2.1手术完成情况64例患者均接受了手术，手术切除60例，手术切除率93.8%(60/64)。4例未能手术切除患者中，术中探查发现脏器组织浸润、无法切除2例；另2例因心脏骤停及心律失常、无法继续完成手术而放弃，仅做胃造瘘。

2.2临床效果60例经手术切除患者中，术后经对食管切缘病理组织检查的结果发现，98.3%(59/60)患者的病理结果(-)，未见癌细胞残留；其中2例病理结果PCR率为98.3%。术后，患者出现乳糜胸1例(1.7%)，发生颈部吻合口瘘5例(8.3%)，肺炎并肺不张1例(1.7%)，出现短暂性声音嘶哑1例(1.7%)。上述并发症均经相应处理后恢复。见图1、2。

图1　典型病例1：食管切缘未见癌细胞

图2　典型病例2：食管切缘未见癌细胞

2.3随访结果目前第1个入组病例随访期3年,最后1个入组病例随访期1.5年。全部患者随访率90.6%(58/64)。失访率9.4%(6/64)。58例有效随访患者中，死亡7(12.1%)。1.5年存活率87.9%(51/58)。无疾病进展生存率96.1%(49/51)。见表1。

表1　患者随访情况　例

3讨论

胸中段食管癌的手术治疗在国内常用2种手术路径,即左胸入路，包括经左胸食管部分切除+胃食管左颈部吻合术、经左胸食管部分切除+胃食管主动脉弓上吻合术；和右胸入路，包括Ivor-Lewis术、颈胸腹联合三切口食管癌切除术。一项临床研究采用K-M曲线和COX回归分析法，对不同术式患者的预后和并发症情况做比较[4]。患者分别接受经左胸入路行食管癌切除术和经Ivor-lewis手术治疗。该研究结果中，并未发现2个组患者在5年生存率、总生存期的差异。仅发现接受Ivor-Lewis手术的患者其术后不良反应的总发生率略高(左胸入路手术组：19.05%；Ivor-Lewis组：29.20%),但差异并无统计学意义(P=0.236)。该研究结果提示，临床医生需结合患者病理结果、术前各项检查结果、肿瘤的类型及其特点,综合考虑后设计出合理的手术方案。以最大程度提高手术疗效,减少术后并发症和改善患者生存质量为选择术式的出发点。食管切除术后的食管重建问题，关系到患者术后的生活质量。通常胸外科医师会利用患者正常的胃管、全胃、结肠、空肠、皮管等替代食管做吻合术[5,6]。这些方法各有其利弊[7,8]。

国内学者对近年来多项经后纵隔径路或经胸骨后径路行食管癌部分切除、并胃代食管颈部吻合术的临床对照研究进行了Meta分析[9]。共纳入23个研究,其中随机对照7个,病例对照16个。其结果发现,经不同术式的手术治疗后，患者并发术后吻合口瘘的发生率差异有统计学意义(OR=0.39,95%CI：0.30～0.50,P<0.05)。其中，经后纵隔径路行食管部分切除术，较胸骨后径路术后的吻合口瘘发生率显著降低。另有研究考察对47例EC患者经胸段食管部分切除后，再经后纵隔径路行胃代食管颈部吻合术[10]。术后患者均未发生血行不良，或胃代食管长度不够的情况。

本研究中，我们根据患者的具体情况，采取了右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左颈部吻合术。这一术式为临床常用。共60例患者完成手术，手术切除率93.8%。该结果较文献报道的一般切除率数据高[11]。本研究术后对残余组织标本做病理检查发现，98.3%(59/60)患者的病理结果(-)，未见癌细胞残留。PCR率为98.3%。如上结果显示，患者经右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左颈部吻合术治疗后，手术切除率较高，疗效好。本研究结果同文献报道相一致[12]。

颈胸腹三切口颈部吻合术后，常见并发症是吻合口瘘，平均发生率为13%[13]。但颈部吻合口瘘对患者生命很少造成威胁，经引流多能愈合；颈部瘘病死率仅为7%，胸内吻合口瘘病死率约45%[13]。临床需于术后3～5 d加强对患者的监测观察。如患者术后4～7 d出现发热、心动过速，颈部切口皮色变红，局部肿胀或随咳嗽彭起，分泌物或引流液增多、性状改变。应高度怀疑术后并发吻合口瘘等异常，需及时行食管造影检查，如证实有吻合口瘘存在或高度怀疑吻合口瘘，可将颈部缝线拆除1～2根，敞开切口，并放置引流条，充分引流，如引流不满意，可在麻醉下，清理伤口，松解所有粘连，做到彻底引流。同时给予静脉营养支持或肠内营养，纠正水电解质紊乱，纠正低蛋白血症，抗感染治疗。多数患者经保守治疗后情况好转、瘘口可愈合。本研究中，5例患者术后发生颈部吻合口瘘，发生率为8.3%，略低于平均。其病变均局限在颈部，经对症、保守处理后，瘘口均愈合，患者顺利出院。

吻合口瘘的发生与多种因素有关，主要有三方面因素。一是解剖生理因素。食管缺乏浆膜，肌层纵行为主，质地较脆易撕裂，因此其承受缝合张力的能力弱。二是围手术期环境因素，如发生低蛋白血症，胃排空延迟等。三是外科操作技术因素。一般来说，器械吻合较手工吻合好；胃代食管较结肠代食管时发生吻合口瘘的几率低；后纵隔径路较胸骨后径路时的发生率低；颈部吻合较胸内吻合时的发生率高。本研究中，采用颈胸腹三切口颈部吻合术，使用胃代食管经后纵隔径路行颈部器械吻合，在操作上避免了许多吻合口瘘的易发因素。另外，颈部吻合发生吻合口瘘时的处理比较方便，且较少危及生命。对症处理后的治疗效果较好。本研究中另出现乳糜胸1例，肺炎并肺不张1例，短暂性声音嘶哑1例，患者均经相应对症保守处理后，顺利恢复、出院。

总之，本研究中经对上中段食管癌患者行右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左颈部吻合术获得了较为满意的临床效果，手术切除率高，PCR率高，安全性好，围术期并发症较少。本研究需继续对观察病例随访来获得更多的远期结果数据。

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(收稿日期：2015-10-28)

【中图分类号】R 735.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)10-1548-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.033